크론병의 드문 합병증: 급성 간문맥고혈압으로 발현한 간문맥 및 상장간막정맥 혈전증
Unusual Complication of Crohn's Disease: Portal Hypertension Related with Rapid Progression of Portal Vein and Superior Mesenteric Vein Thrombosis
Article information
Abstract
염증성 장질환의 전신 합병증 중 혈전색전증은 흔하지 않은 합병증이나 일단 발생하면 혈관합병증뿐 아니라 염증성장질환을 악화시켜 사망률이 높은 것으로 알려져 있다. 궤양성 대장염에서 혈전색전증은 국내에서도 몇몇 증례가 보고되었으나 크론병에서 과응고성으로 인한 혈관 합병증의 사례는 극히 드물다. 저자들은 42세 일란성 남자 쌍둥이 형제에서 크론병이 발병하여 관해 상태를 유지하던 중 형에게 복수와 말초부종이 발생하여 혈액응고 장애와 동반된 간문맥 및 상장간맥 혈전증이 진단되어 조기에 항응고제 치료를 하고 호전된 증례를 경험하여, 기존의 국내에 보고되었던 문헌과 함께 보고한다.
Trans Abstract
Thromboembolic events are rare among systemic complications of inflammatory bowel disease; however, they are a significant cause of mortality when they occur. Several reports have considered thromboembolic events in patients with ulcerative colitis presenting with venous or arterial thromboembolism, such as cerebral thrombosis, deep vein thrombosis, pulmonary thromboembolism, portal vein thrombosis, or mesenteric vein thrombosis. However, increased coagulability related to Crohn’s disease is extremely rare compared with that of ulcerative colitis. We report a case of a 42-year-old man with complicated portal hypertension that occurred due to extensive portal vein and mesenteric vein thrombosis. He had a monozygotic twin brother who was also in remission with Crohn’s disease. The patient showed protein C and protein S deficiencies; however, he recovered with early anticoagulation therapy. (Korean J Med 2013;84:713-717)
서 론
염증성 장질환은 경과에 따라 위장관 협착, 폐쇄, 누공, 항문주위 질환뿐만 아니라 근골격계, 간담도계, 피부, 눈, 폐 등 전신에 합병증을 보이기도 한다. 이러한 합병증 중 과응고기전에 의해 심부정맥, 폐정맥, 장간막, 간문맥 등에 혈전이 발생할 수 있다[1,2]. 국내에서는 염증성 장질환에 병발된 혈관 합병증에 대한 증례보고는 대부분 궤양성 대장염 환자에서 발병한 증례이고, 크론병 환자에서 드물어 폐혈전증이 동반된 2예가 보고된 바 있다. 저자들은 일란성 쌍둥이 형제에서 크론병이 발현하여 관해상태를 유지하던 중 형에게서 혈액응고 장애와 함께 광범위한 간문맥 및 상간정맥혈전증이 발견되어 조기에 항응고제 치료 후 호전된 증례가 있어 보고한다.
증 례
환 자: 42세, 남자
주 소: 내원 14일 전 발생한 복수, 복부 불편감 및 말단 부종
현병력: 환자는 크론병으로 진단된 일란성 남자쌍둥이 형으로 28세에 타병원에서 크론병을 진단받고 진단 후 1년 뒤에 말단 소장, 근위부 대장의 장관 협착 및 장폐쇄로 인해 소장 절제수술을 시행받았으며, 이후에도 증상의 악화와 호전을 반복하던 중, 내원 1년 전부터는 경구약물 복용으로 관해상태가 유지되었다. 입원 2주 전 갑자기 복수와 말단부종이 발생하였으나 설사, 발열이나 복통 등 다른 감염의 증상은 없었다. 타원에서 시행한 복부 전산화단층 촬영에서 상간 정맥, 비장정맥, 주 간문맥 및 좌측 간문맥의 광범위한 혈전증을 발견하고 저분자량 헤파린을 투여 하던 중 본원으로 전원되었다.
과거력: 14년 전 크론병을 진단받았고 고혈압, 당뇨 등의 과거력은 없음.
가족력: 일란성 쌍둥이 동생이 크론병 환자임.
사회력: 음주력 없고 비흡연자이며 직업은 호텔 조리사임.
진찰 소견: 내원 당시 혈압은 120/70 mmHg, 맥박은 72회/분, 호흡수는 19회/분, 체온은 36.6℃이고 급성 병색소견은 없었다. 복부 진찰 소견에서 장음은 약간 감소되어 있었고 복부가 팽창되어 있었으며 상복부의 압통은 있었으나 반발통 없었고, 이동 둔탁음이 있었으며 양 하지 부종이 관찰되었다.
검사실 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 19,120/mm3 (호중구 82%, 림프구 8%), 혈색소 11.5 g/dL, 혈소판 456,000/mm3였고 소변검사는 정상 소견을 보였다.
생화학 검사에서 AST 21 IU/L, ALT 16 IU/L, 혈액요소질소 6.0 mg/dL, 크레아티닌 0.6 mg/dL, 혈청 나트륨 141 mEq/L, 혈청 칼륨 3.7 mEq/L, 총 빌리루빈 0.7 mg/dL, 알칼리 포스파타제 385 IU/L, 감마-글루타밀트랜스펩티다제 37 U/L, 알부민 2.3 g/dL, 아밀라아제 377 IU/L, 리파아제 816 IU/L이었으며, 적혈구 침강속도 41 mm/hr, C-반응성 단백질 0.15 mg/dL 였다. 간염바이러스 검사에서는 B형 간염 표면항원 음성, B형 간염 표면항체 양성, C형 간염바이러스에 대한 항체 음성이었다. 자가면역 검사 위해 시행한 류마티스 인자와 항 카디올리핀 항체, 핵 주위 항 호중구 세포질 항체 검사(p-ANCA), 세포질 항 중성구 세포질항체(c-ANCA), 항 DNA 항체(anti-DNA antibody) 검사는 모두 음성이었다. 혈액응고 검사에서 프로트롬빈 시간은 12.3초(INR 1.6 ISI), 활성 트롬보플라스틴 시간은 28초, protein C 61.8% (정상:72-150%), protein S 46.11%(정상:72-150%)였다. 항트롬빈-III은 72.6% (정상: 80-120%)였다. 복수 검사에서 백혈구는 90/mm3 (호중구 0%, 림프구 93%, 조직구 7%), 알부민 0.4 g/dL, 포도당 90 g/dL, 유산탈수 소효수 38 U/L, 혈청복수알부민 농도 차는 1.9였다.
미생물 검사: 복수 배양검사에서 균이 배양되지 않음.
방사선 소견: 단순 흉부사진은 정상 소견이었고 복부사진 에서 장 폐쇄 소견은 없었다. 타원에서 시행한 복부 초음파와 복부 전산화 단층 촬영에서 다량의 복수 및 상간정맥, 비장정맥, 좌측 간문맥에 혈전이 관찰되었고 혈전으로 차있는 문맥 내로 혈류가 가지 않고 간문맥 주변으로 측부 혈류가 생성된 소견이 보였다(Figs. 1 and 2).
Abdominal sonography. (A) Doppler sonography shows decreased blood flow in the portal vein that is nearly obstructed with a thrombus (arrow). Multiple collateral vessels are developed around the portal vein. (B) An echogenic thrombus (arrowhead) can be seen in the portal vein. The thrombus is accompanied by cavernous transformation.
Abdominal computed tomography scan. (A) Portal vein thrombosis involving the main right proximal portal vein with cavernous transformation. (B) Extensive thrombosis in the proximal superior mesenteric and splenic veins.
임상경과 및 치료:진단 직후부터 저 분자량 헤파린을 1 mg/kg을 1일 2회 피하 주사하였고, 복수 조절을 위해 이뇨제를 투여하였다. 입원 5일 이후 추적검사한 복부 전산화 단층촬영에서 주 문맥 및 좌측 간문맥, 상간정맥, 비장정맥의 혈전이 감소된 소견을 보였다. 또한 복부 진찰에서도 복부 팽만 및 복수가 호전되어 경구용 와파린(5 mg/day)으로 전환 후 퇴원하였다.
입원 당시 64.9 kg이었던 몸무게는 퇴원 시 53.5 kg으로 감소되었고 퇴원 4주 후 외래로 내원하였을 때 55kg이었다. 간헐적 복통과 복부 팽만감을 보였으나 신체 검사에서 복수가 호전되어 이동 둔탁음이나 하지부종은 관찰되지 않았다. 추적검사에서 말초혈액 백혈구 3,500/mm3 (호중구 56%, 림프구 24%), 혈색소 13.4 g/dL, 혈소판 322,000/mm3이었고, 적혈구 침강속도 2 mm/hr, C-반응성 단백질 0.27 mg/dL이었으며, 알부민 3.1 g/dL로 저알부민혈증 이외에 생화학 검사는 정상소견이었다. 현재 외래에서 면역억제제, 설파살라진 및 경구용 와파린 유지 요법으로 INR 2-2.5를 유지하며 추적관찰 중이다.
고 찰
염증성 장질환의 장외 합병증으로서 혈관계 합병증은 다양한 양상으로 발현되어 만성 염증성 장질환에서 약 1.2-6%로 보고되고 있다[3]. 7,199명의 염증성 장질환 환자를 대상으로 한 연구에서 1.3%에서 혈관계합병증이 나타났고 0.8%에서는 심부정맥 혈전증 혹은 폐혈전 색전증의 형태로 나타났으며, 나머지는 장간막 혈전증, 말초동맥 혈전증, 뇌혈관 질환, 심장혈관 질환, 말초동맥 혈전증 등이 있었다. 혈관계 합병증이 발생한 경우 사망률이 25%에 이르며 약 15%에서는 반복적인 혈전증이 나타난다고 알려져 있다[1,4].
국내에서는 염증성 장질환의 혈관합병증에 대한 보고가 산발적으로 보고되어 왔는데(Table 1), 대부분이 궤양성 대장염 환자에서 발생한 경우로 상시상 정맥동 혈전증, 신정맥 혈전증, 간정맥 혈전증, 상장간막정맥 및 간문맥 혈전증, 폐혈전색전증의 사례들이 있었다[1-3,5-9]. 크론병과 연관해서는 2예의 폐색전증이 보고되었으나 간문맥 및 상간장막정맥 혈전증의 예는 아직 알려진 바 없었다[1,10]. 본 증례와 유사하게 혈관 합병증으로 보고된 10예 중 5예에서 protein C나 protein S 결핍증이 동반되었으나 다른 혈액응고 이상 소견은 발견되지 않았다. 또한 대부분 급성기 혹은 활동성 질환에서 혈관합병증이 나타났고 본 증례처럼 관해기에 발병한 경우는 10예 중 2예뿐이었다. 혈관합병증이 염증성 장질환의 활성기에 더 자주 나타나는 이유는 질병 활성기에 염증반응 물질의 활성화로 인한 과응고 상태가 주요한 요인으로 알려져 있다[5,6]. 만성 염증성 질환의 하나인 류마티스 관절염에서는 2.1%에서 Celiac disease에서는 1%에서 혈관합병증이 발생하였으며 심한 건선의 경우 대조군에 비해 3.2배 더 높은 발병률을 보였다[7]. 염증성 장질환에서 염증의 활성기에 혈관 손상이 되기 쉬운 상태가 되며 혈관 손상은 비정상적인 응고계의 활성화(factor V, VIII, IX, fibrinogen 등의 증가), 항응고계의 감소(안티트롬빈 III, protein S, tissue factor pathway inhibitor), 섬유소 용해의 장애(tissue-type plasminogen activator 및 urokinase-type plasminogen activator, tissue plasminogen activator), 혈소판 활성화 증가, 대사계 이상(항인지질항체, 호모시스테인, 리포프로테인 증가), 내피세포 활성화(폰빌레브랜트인자, 항내피계세포 항체 증가)와 싸이토카인(TNF-alpha, IL-1, IL-5) 등이 혈전형성을 촉진하게 된다[4,8].
Case series of hypercoagulable complications in patients with inflammatory bowel disease in Korea
그뿐만 아니라 질병의 활성기 때에는 탈수가 흔하고 활동 저하(immobility), 수술, 중심정맥관 삽입이나 스테로이드 사용 등으로 인하여 혈전 생성에 취약하다. 이 외에도 외상, 흡연이나 경구 피임제 사용도 염증성 장질환에서 혈관합병증을 잘 일으키는 위험인자이다[5,6].
염증성 장질환에서 발생한 급성 간문맥 혈전증 치료 목적은 장허혈과 문맥압 항진을 막기 위해 폐색된 정맥을 재관류하는 것이다. 일반적인 혈전증 치료 원칙과 동일하게 염증성 장질환 환자에서도 혈전 용해제 치료나 수술적인 방법 등을 고려할 수 있다. 이러한 치료는 재혈전의 위험을 줄여 사망률을 감소시키는 것으로 알려져 있으나[3] 항혈전증 치료에 있어 가장 문제가 되는 것은 위장관 출혈이다. 따라서 효과적인 최소 용량을 조기에 적극적으로 사용하도록 하는 것이 필요하다. 급성 간문맥 혈전증 환자에서 항응고 요법은 적어도 3개월 이상 사용해야 하고 이후 경과를 확인하여 지속적인 혈전 유발 요인이 있다면 계속 항응고제를 투여할 수 있다. 또한 염증성 장질환 자체도 혈전증을 일으키는 원인이므로[4] 이 질환의 활성도를 조절하는 치료 또한 동시에 이루어져야 한다.
결론적으로, 크론병 등 염증성 장질환 환자에서 드물게 혈전색전증 등의 혈관합병증이 발생할 수 있으므로 의심되는 경우 신체 검사 및 증상 부위에 따른 혈관색전 여부에 대해 적극적인 검사를 통하여 조기에 발견하는 것이 중요하며, 혈전색전증이 확인될 경우 항응고제 치료와 함께 혈전색전증 발생의 기저 원인에 대한 치료가 필요하다.