혈액투석 환자에서 대동맥궁에 의한 좌완두정맥의 외부 압박
An Unusual Cause of Left Brachiocephalic Vein Occlusion: Extrinsic Compression by the Aortic Arch in a Hemodialysis Patient
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Abstract
환자는 중심정맥 삽관술의 과거력 및 중심정맥 폐쇄와 관련된 증상은 없었으나 동정맥루 조성술 전 시행한 혈관조영술과 흉부 컴퓨터촬영을 통하여 외부 압박에 의한 중심정맥 폐쇄가 진단되었다. 중심정맥 삽관술의 과거력 없이 중심정맥 폐쇄가 발생하는 빈도는 낮고 외부 압박에 의한 경우 또한 드물지만 본 증례의 환자와 같이 무증상의 중심정맥 폐쇄가 있을 수 있으므로 동정맥루 조성술을 계획한다면 증상이 없더라도 중심정맥 폐쇄의 가능성에 대해 고려해야 한다. 특히 대동맥궁의 심한 확장을 보이며 흉부 전산화단층촬영에서 좌완두정맥이 압박된 소견이 관찰된다면 혈관 조영술을 시행하여 혈관 폐쇄 여부를 확인하는 것이 필요하다.
Trans Abstract
The most common cause of central venous obstruction including left braciocephalic vein is intrinsic stenosis associated with a previous central venous catheter or other devices. Occasionally, patients with no history of central venous catheterization present with left brachiocephalic vein occlusion. This occurs as a result of extrinsic compression of the brachiocephalic vein by adjacent vascular structures, especially the aortic arch and its branches. Here, we report a case of left brachiocephalic vein compression caused by a tortuous, ectatic aortic arch in a patient with no history of central vein catheterization. To our knowledge, this is the first report of extrinsic compression of the brachiocephalic vein by the aortic arch in Korea. (Korean J Med 2013;84:597-601)
서 론
쇄골하정맥, 완두정맥, 상대정맥은 상지, 두경부, 흉벽의 정맥 혈류를 우심방으로 연결시켜주는 흉벽 내의 주요한 정맥들로 이들을 중심정맥이라고 일컫는다. 중심정맥 폐쇄 또는 협착은 대개 중심정맥 내 도관 삽입과 관련된 혈관 손상에 의해 발생하며[1] 원활한 혈류 흐름을 저해하여 동측 상지의 부종을 유발할 수 있다. 특히 혈액투석 환자에서 중심 정맥 폐쇄는 동정맥루의 확보를 불가능하게 하거나 동정맥루 기능 부전을 일으키는 중요한 합병증이다.
드물지만 중심정맥 삽관술을 받은 적이 없는 환자에서도 중심정맥 폐쇄가 발생할 수 있으며 이는 주로 주변 조직의 감염 또는 중심 정맥의 외부 압박과 관련이 있다. 저자들은 과거 폐첨부의 폐결핵 병변으로 인해 발생한 중심정맥 폐쇄와 상완골 골수염의 기왕력이 있는 환자에서 동측의 중심정맥이 폐쇄된 증례를 보고한 바 있다[2,3]. 또한 중심정맥 주위 구조물 특히 대동맥궁에 의한 좌완두정맥 압박으로 중심정맥 폐쇄가 발생한 외국의 보고가 있으나[4,5] 아직 국내에서는 보고된 적이 없다. 본 논문에서는 이전에 중심정맥 삽관술을 시행받지 않았던 환자에서 발견된 외부 압박에 의한 좌완두정맥(Left brachiocephalic vein, left innominate vein)의 폐쇄에 대한 증례를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
76세 여자 환자로 30년간의 제2형 당뇨 및 고혈압으로 약물치료 중 전신 쇠약감을 주소로 내원하였다. 환자는 내원 3개월 전 시행한 검사에서 혈청 크레아티닌 1.11 mg/dL였으며 단백뇨 없는 상태로 신기능은 안정적으로 유지되고 있었다. 내원 시 혈압 110/70 mmHg, 맥박수 102회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.1℃였으며, 의식은 명료하였고 급성 병색 소견을 보였다. 말초혈액 검사에서 백혈구 수 24,280/mm3 (segment neutrophils 95.7%, lymphocyte 2.0%) 혈색소 11.5 g/dL, 헤마토크리트 31.0%, 혈소판 204,000/mm3이었다. 생화학 검사에서 혈액요소질소 140.3 mg/dL, 크레아티닌 3.71 mg/dL로 이전 검사에 비해 크게 증가되어 있었으며, 나트륨 112 mEq/L, 칼륨 5.2 mEq/L, 칼슘 7.4 mg/dL, 인 2.9 mg/dL, C-반응성 단백질 20.90 mg/dL로 측정되었다. 요 검사에서 pH 5.0, 비중 1.010, 단백 1+, nitrite (-), 백혈구 many/HPF, 적혈구 5-9/HPF, 세균 many/HPF였으며 원주는 보이지 않았다. 소변 배양 검사에서 105 CFU/mL 이상의 Escherichia coli가 배양되었고 혈액에서도 Escherichia coli가 동정되었다. 신장 초음파상 양측 신장의 크기 및 에코 음영은 정상이었다.
급성 신우신염에 의한 급성 신손상으로 진단하고 항생제 및 수액 치료하였으나 28병일째 혈액 검사에서 혈액요소질소 160.6 mg/dL, 크레아티닌 5.85 mg/dL로 신기능 호전되지 않아 우측 내경정맥에 터널식 혈액 투석용 도관 삽입 후 혈액투석을 시작하였다. 투석을 시작한 지 3개월 뒤에도 신기능 회복되지 않아 향후 혈액 투석을 유지하기로 결정하고 좌측 동정맥루 조성술을 계획하였다. 동정맥루 조성술 시행 전 신체 검진에서 상지, 경부 및 흉부에서 측부 혈행, 부종은 없었으며 혈관 상태를 확인하기 위해 좌측 상완 혈관조영술을 시행한 결과, 상완의 척측부정맥은 조영되나 요측부 정맥은 조영되지 않았다. 또한 좌완두정맥이 조영되지 않았으며, 그 경계는 비교적 명확하였다. 외경 정맥과 쇄골하정맥의 합류 지점에서 기시한 전경부정맥(anterior jugular vein)이 경정맥궁(jugular venous arch)을 형성하여 이들 부행혈관을 통해 우측 상대정맥으로의 혈류가 유지되고 있었다(Fig. 1).
A digital subtraction venogram reveals abrupt obstruction of the left brachiocephalic vein (arrows) and venous drainage to the superior vena cava (SVC) via the anterior jugular vein (arrowhead).
팔의 부종과 같은 중심정맥 폐쇄와 관련된 증상은 없었으나 좌측 동정맥루 조성술을 계획하였기에 좌완두정맥 폐쇄에 대한 경피적 혈관성형술을 시행하였다. 혈관확장용 풍선 카테터를 이용하여 수차례 확장을 시도하였는데(Fig. 2A), 카테터가 혈관 내에 들어가 있는 상태에서는 정상적인 혈관 조영을 보였으나 카테터를 제거한 후에는 좌완두정맥이 조영되지 않는 양상이었다. 또한 폐쇄 부위의 경계가 직선 형태로 명확히 나타나(Fig. 2B) 외부 압박에 의한 좌완두정맥의 폐쇄가 의심되었다. 약 한 달 전 촬영한 흉부 전산화 단층촬영을 재검토한 결과 상행대동맥과 대동맥궁이 심하게 확장되어 사행성 주행을 보이고 있었다. 좌완두정맥은 대동맥궁과 흉골 사이의 좁은 공간에 위치해 있으며 대동맥궁과 그 분지인 우완두동맥, 좌경동맥에 의해 압박되어 내경이 매우 좁아져 있는 것을 확인할 수 있었다(Fig. 3). 환자는 이전에 좌측 중심정맥에 도관을 삽입했던 과거력이 없었던 점과 혈관조영술 및 흉부 전산화 단층촬영의 소견을 바탕으로 외부 압박에 의한 중심정맥 폐쇄로 진단하였다. 환자에게 좌측 동정맥루 조성은 어려울 것으로 판단하였으며, 우측 상완의 혈관조영술 시행하여 이상 없음을 확인하고, 우측 요골동맥-요측부정맥 동정맥루 조성술 후 혈액투석 유지 중이다.
Balloon angioplasty performed at the obstruction (A). The digital subtraction venogram demonstrates persistent left brachiocephalic vein obstruction (arrows) after ballooning (B).
Axial chest computed tomography (CT) images at the level of the aortic arch show compression of left brachiocephalic vein by the aortic arch (A) and the right brachiocephalic artery and left common carotid artery (B) coursing behind the manubrium.
고 찰
본 증례는 외부로부터의 기계적 압박으로 인해 발생한 중심정맥 폐쇄의 예이다. 환자는 동측에 중심정맥 도관을 삽입했던 과거력이 없었으나 혈관 조영술 결과 좌완두정맥의 폐쇄가 발견되었으며 경피적 혈관 성형술 및 흉부 전산화 단층 촬영 소견을 바탕으로 대동맥궁에 의한 압박으로 발생한 좌완두정맥 폐쇄로 진단하였다.
중심정맥 협착 또는 폐쇄의 대부분은 이전의 중심정맥 내 도관 삽입과 관련되어 발생한다. 도관 삽입의 횟수, 장기간의 도관 거치 기간, 쇄골하 정맥 내 도관 삽입, 도관 관련 감염이 중심정맥 협착의 위험인자로 알려져 있다[6]. 도관 삽입으로 인한 혈관의 물리적 손상으로 염증 반응이 유발되어 미세 혈전, 내막 증식, 섬유화 반응이 일어나며, 혈관 내에서 도관의 움직임에 의한 혈관 내피세포의 손상 및 도관으로 인한 혈류 정체와 혈전형성이 중심정맥 협착의 원인이 된다[1].
하지만 드물게 도관 삽입의 과거력 없이도 중심정맥 협착이 발생할 수 있으며 혈관 인접 부위의 염증, 중심정맥으로의 과다한 혈류의 유입 등이 발생 기전으로 추정된다. 심한 염증 반응은 인접 혈관으로 파급되어 혈류의 정체, 백혈구에 의한 혈관 내피세포의 손상을 일으키고 이는 혈액 응고 반응의 항진 및 정맥 내 혈전증을 야기하여 정맥 협착을 유발할 수 있다[7]. 또한 장기간 중심정맥으로 과도한 혈류가 유입되면 비정상적인 전단력 및 와류가 발생하여 혈관벽을 자극하며 정맥 내 밸브의 석회화, 비후를 일으켜 중심정맥 협착에 이를 수 있다[8]. 이러한 원인으로 상완의 동정맥루를 통해 장기간 혈액투석을 받는 경우 중심정맥으로 과도한 혈류가 유입되어 중심정맥 협착이 발생할 수 있다.
상부 종격동은 혈관구조가 복잡하며 정맥은 동맥에 비해 상대적으로 혈관벽이 얇고 혈류 속도가 느리므로 주변의 혈관에 의해 쉽게 압박을 받을 수 있다. 본 증례에서는 대동맥이 확장되어 사행성 주행을 보이고 있었으며 좌완두정맥은 우완두동맥이 기시하는 부위의 대동맥궁과 흉골에 의해 압박되어 있었다.
일반적으로 중심정맥 협착은 대게 부행혈관의 발달이 동반되므로 증상을 유발하지 않는 경우가 많다. 이러한 경우 흉벽이나 목의 부행혈관을 관찰할 수 있다. 하지만 부행혈관이 발달하지 않거나 동측 상완에 혈액 투석을 위한 동정맥루가 있어 중심정맥으로의 혈류량이 크게 증가하는 경우 동측 상지, 두경부 및 흉부에 부종이 발생한다. 혈액 투석 환자에서는 중심정맥 협착이 있는 동측 상지에 동정맥루를 조성하면 동정맥루의 기능부전을 야기할 수 있다[8].
혈관 조영술은 정맥 협착을 진단하고 그 정도를 파악할 수 있으며 동시에 중재시술을 시행할 수 있다는 장점을 가진다. 혈관 내 협착에 의한 경우 혈관 조영술에서 혈관 내경이 좁아져 있으며 그 경계가 불규칙한 양상을 보이나 외부 압박에 의한 혈관 폐쇄는 압박된 혈관 부위의 혈관이 완전히 조영되지 않으며, 혈관 조영이 급격히 단절되거나 경계가 명확한 만입을 보인다. 본 증례의 경우에도 혈관 조영술에서 좌완두정맥이 조영되지 않았으며 비교적 그 경계가 명확하여 외부 압박에 의한 혈관 폐쇄를 의심할 수 있었다. 외부 압박이 의심된다면 혈관을 압박하는 인접 구조물을 파악하기 위해 흉부 전산화단층촬영 또는 자기공명영상이나 동맥 조영술을 추가적으로 시행해야 한다.
일반적으로 증상이 있는 중심정맥 협착의 일차 치료는 경피적 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty)을 통한 풍선 확장술이며, 풍선 확장술이 효과적이지 않거나 조기 재발하는 경우 스텐트 삽입이 필요하다[5]. 증상이 없는 외부압박에 의한 중심정맥 폐쇄는 중재시술보다는 보존적인 치료를 고려해야 한다. 혈관의 탄력반동으로 인해 대부분의 경우 풍선 확장술만으로는 불충분하며 혈관의 개방성 유지를 위해 스텐트의 삽입이 필요하다[9]. 본 증례 환자에서는 부행혈관이 충분히 발달하여 중심정맥 폐쇄와 관련된 증상은 없었으며, 지속적인 외부의 압력이 작용하여 스텐트의 개방성 유지는 어려울 것으로 판단되었다. 또한 좌완두정맥 협착의 치료로 스텐트 삽입 후 대동맥궁에 의한 압박으로 스텐트 압착이 발생하였던 사례가 있으며[10] 본 증례에서도 스텐트 삽입 후 스텐트의 폐쇄가 발생할 가능성이 있을 것으로 판단되어 스텐트 삽입은 하지 않았다. 다만 향후 동정맥루 성숙 및 기능 보존을 위해 반대쪽 상완에 동정맥루 수술을 하였다.