다른 관상동맥에서 반복적으로 발생한 스텐트 내 혈전
Recurrent Stent Thrombosis in Different Coronary Arteries
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Abstract
약물방출 스텐트(drug-eluting stents, DES)의 등장으로 관상동맥 중재술 후 재협착율 및 재시술 비율이 현저하게 감소하였다. 그러나 이런 결과에도 불구하고, 일반 스텐트에 비해 높은 혈전생성 경향성 때문에 약물방출 스텐트 삽입 후에 발생하는 스텐트 내 혈전 예방에 관하여 광범위하게 논의되어 왔다. 항혈소판 약물요법에도 불구하고, 반복적으로 스텐트 내 혈전이 발생하는 것은 드문 것으로 알려져 있고, 게다가 혈전이 다른 부위에서 반복적으로 발생하는 것은 더욱 드물다. 저자들은 두 배 용량의 clopidogrel을 포함한 항혈소판 삼제 요법으로 치료받던 72세 남자에게서 다른 두 스텐트 내 반복적으로 혈전이 발생했던 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Drug-eluting stents (DES) dramatically reduce the rate of restenosis and the need for repeat revascularization. Despite these promising results, stent thrombosis seems to occur more frequently with DES and often seems to be associated with premature discontinuation of antiplatelet agents. We experienced a case of recurrent stent thrombosis with separate lesions. Recurrent stent thrombosis is a very rare event, and simultaneous stent thrombosis is also rare. Here, we report a case of recurrently developing stent thrombosis involving separate lesions. (Korean J Med 2013;84:567-571)
서 론
약물방출 스텐트(drug-eluting stents, DES)의 등장으로 관상동맥 중재술 후 재협착률 및 재시술 비율이 현저하게 감소하였다. 그러나 일반 스텐트에 비해 혈전생성 경향성이 높고, 이에 다양한 요인이 관련되어 있다고 알려졌다[1,2]. 혈전생성 경향성에는 약물방출 스텐트 자체에 의한 요인, 환자의 특성이나 관상동맥 병소와 관련된 요인 및 항혈소판 약제 사용의 적정성이 관련되어 있다. 이러한 요인들이 단독으로 또는 복합적으로 작용하여 혈전 경향성을 높인다고 알려져 있지만, 국소적인 문제가 아닌 아직 완전하게 이해하지 못한 전신적인 문제 때문에 발생할 수 있다는 몇몇 증거가 있고 명확하게 그 원인을 파악하지 못하는 경우도 있다[3].
반복적으로 스텐트 내 혈전이 발생하는 것은 드문 것으로 알려져 있고, 게다가 혈전이 다른 부위에서 반복적으로 발생하는 것은 더욱 드물다. 우리는 두 배 용량의 clopidogrel을 포함한 항혈소판 삼제 요법으로 치료받던 환자에서 다른 두 혈관내의 스텐트에서 반복적으로 혈전이 발생했던 증례를 경험하여 보고하는 바이다.
증 례
72세 남자가 2일 전부터 발생한 안정시 흉통 및 호흡곤란을 주소로 입원하였다. 심전도 여러 유도에서 T 파의 역위가 관찰되었고, 초기 심장 효소 검사에서 CK-MB와 Troponin-I가 상승되어 환자는 즉시 관상동맥 조영술을 시행받았다. 좌측 회선 관상동맥(left circumflex coronary artery, LCX)의 근위부 및 우측 관상동맥(right coronary artery, RCA)의 협착을 확인한 뒤 우측 관상동맥에는 3.0 × 30 mm와 3.0 × 24 mm의 Endeavor Resolute Stents (Medtronic, Minneapolis, MN, USA), 좌측 회선 관상동맥의 근위부에는 2.75 × 24 mm Endeavor Resolute stent를 성공적으로 삽입하였다(Fig. 1).
(A, B) Coronary angiography revealed critical stenosis in the proximal LCX and RCA. Coronary intervention with a drug-eluting stent for the proximal LCX and two drug-eluting stents for the RCA were performed successfully. (C, D) Final angiography showed no residual lesions with good distal flow. LCX, left circumflex artery; RCA, right coronary artery.
이후 환자는 항혈소판 약제 aspirin 100 mg과 clopidogrel 75 mg으로 치료받던 중, 관상동맥 성형술 시행 6일 후 갑자기 설하 nitroglycerin에도 호전되지 않는 심한 흉통을 호소하였고, 심전도에서는 II, III, aVF 유도에서 ST 분절의 상승이 관찰되었다. 응급으로 시행한 관상동맥 조영술에서 우측 관상동맥의 근위부가 혈전으로 완전 폐색되어(Fig. 2A), 2.5 mm 풍선 카테터를 이용한 풍선혈관성형술(balloon angioplasty)을 시행하였고, TIMI 3 혈류가 회복된 것(Fig. 2B)을 확인한 뒤 정맥으로 glycoprotein IIb/IIIa 억제제(abciximab)를 주입하면서 검사를 종료했다. cilostazol 200 mg을 포함하여 항혈소판 삼제 요법을 시작하면서, clopidogrel 저항에 대한 가능성을 고려하여 clopidogrel을 150 mg으로 증량하여 치료하였다.
(A) Emergent coronary angiography shows total occlusion of stents in the proximal RCA. (B) Final angiography after balloon angioplasty shows good distal flow. RCA, right coronary artery.
5일 후 다시 환자는 흉통을 호소하였고, 심전도 상에서는 여러 유도에서 ST 분절의 하강이 보이면서 수축기 혈압은 90 mmHg 이하로 측정되었다. 응급으로 다시 검사한 관상동맥 조영술에서 이전에 스텐트를 삽입하였던, 좌측 회선 관상동맥의 근위부와 우측 관상동맥의 완전 폐색이 동시에 발견되었다(Fig. 3). 대동맥내 풍선펌프(intra-aortic balloon counterpulsation)삽입 후 2.75 mm 풍선 카테터를 이용하여 풍선혈관성형술을 시행한 뒤, 좌측 회선 관상동맥의 원위부 혈류가 TIMI 3 정로로 회복되었지만 우측 관상동맥의 혈류는 호전되지 않았고, 우측 관상동맥 스텐트 근위부의 가장자리에서 관상동맥 박리가 보였다. 그래서 3.5 × 15 mm Xience V 스텐트(Abbott, Santa Clara, CA, USA)를 우측 관상동맥 근위부에 시술한 뒤 혈류가 호전된 것을 확인 후 검사를 종료하였다. 2일 후 다시 시행한 관상동맥 조영술에서도 관상동맥내 음영결손 없이 좌측 회선 관상동맥과 우측 관상동맥 스텐트의 혈류가 호전된 상태로 유지된 것을 확인할 수 있었다.
(A, B) Emergent coronary angiography reveals total occlusion of both stents in the proximal LCX and proximal RCA without distal flow. (C) Final angiography after angioplasty showed good distal flow with some intraluminal haziness of the proximal LCX lesion. (D) Final RCA angiography after angioplasty shows good distal flow. LCX, left circumflex artery; RCA, right coronary artery.
비록 환자는 다른 두 스텐트 내 반복적으로 발생한 혈전에 대해 관상동맥 성형술을 성공적으로 시행받았으나, 이후 급성 신부전, 폐부종 그리고 소뇌 경색이 발생하였고, 결국에는 다기관 부전을 동반한 심장성 쇽으로 사망하였다.
고 찰
반복적으로 발생하는 스텐트 내 혈전에 관한 몇몇의 증례가 보고되어 왔으나, 반복적으로 다른 병소에서 스텐트 내 혈전이 발생한 증례는 보고되지 않았다. 우리가 알고 있는 한 이 증례는 반복적으로 다른 병소에서 발생한 스텐트 내 혈전에 관한 첫 보고이다. 증례에서 환자는 급성 심근경색과 상대적으로 긴 병소의 길이 등 스텐트 내 혈전생성에 관한 여러 위험 요소를 가지고 있었다.
초기에 환자는 급성 심근경색으로 승압제를 유지해야 하는 상황이었고, 첫 심전도 확인 후 병변을 좌측 전하행 관상동맥(left anterior descending coronary artery, LAD)으로 추측하고 검사를 시작했지만 우측 관상동맥과 좌측 회선 관상동맥의 협착이 발견되어 관상동맥 성형술을 시행하였다. 당시 병변의 적절한 평가를 할 여유가 되지 않아 혈관 내 초음파(intravascular ultrasound, IVUS) 검사 없이 관상동맥 성형술을 시행하였으나, 먼저 병변에 대한 평가가 적절하게 이루어졌다면 긴 병변에 대한 스텐트 사용을 피함으로써 환자의 예후가 달라졌을 수도 있었을 것이다.
게다가 전통적으로 아급성 스텐트 내 혈전생성의 경우 시술관련 인자가 많이 연관되어 있는 것으로 알려져 있다. 여러 스텐트 사용에도 불구하고, 육안적으로는 스텐트 가장자리의 박리, 불충분한 팽창 및 부적절한 위치는 없었기 때문에 우리는 이러한 혈전생성이 시술에 관련된 문제가 아니라고 판단하였으나, 혈관내 초음파 검사를 통해서만 확인될 수 있는 시술 관련 문제에 관해서는 완전히 배제할 수 없다는 제한점이 있다.
스텐트 혈전증 발생에 대한 다른 원인을 파악하기 위해 혈소판 기능 및 과응고성/과혈전증을 일으킬 만한 소인에 대한 검사를 시행하였다. 비록 VerifyNow system analyser상 480 PRU로 중등도의 저항성을 확인하였지만, VerifyNow 검사시점이 glycoprotein IIb/IIIa 억제제(abciximab) 투여 후 24시간내의 시점이었고, cilostazol 역시 병행투여 중이었으므로 검사결과의 신뢰성에 문제가 있을 것으로 판단하였다. 과응고성을 알아보기 위한 검사에서 Anticardiolipin Ab IgM, IgG 항목은 정상치를 보였다
이 증례에서 흥미로운 점은 두 번째로 발생한 스텐트 내 혈전은 clopidogrel을 두 배 용량으로 증량하면서 항혈소판 삼제 요법을 사용하는 중에 발생하였다는 것이다. 이전의 보고에 따르면[4], 항혈소판 삼제 요법은 관상동맥 스텐트 시술 후 이제 요법보다 혈전생성을 예방하는 데 더 효과적이다. Aspirin은 thromboxane의 합성을 저해하고, clopidogrel은 ADP로 인한 혈소판 응집을 저해하지만, cilostazol은 기존 약물과 다르게 phosphodiesterase (PDE) III 억제제로서 cAMP 증가를 통해 항혈소판 효과를 나타내어 혈소판 응집을 방해하는 데 추가적인 역할을 하기 때문이다[5].
Aspirin을 포함하여 두 배 용량의 clopidogrel에 cilostazol까지 추가로 사용하였으나 스텐트 내 혈전을 예방하지 못한 주요 원인에 대해 저자들은 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome) 환자에게 투여된 항혈소판 약제들의 불충분한 효과 때문일 것이라고 결론내렸다. 이전의 연구에 따르면[6], clopidogrel 저항성의 경우 ST 상승 심근경색(STEMI) 환자의 25%에서 보고됐고, 심혈관계 질환의 재발위험이 증가되는 것과 연관성이 있었다. 이는 일부 환자들에게 있어서 현재의 표준 항혈소판 치료요법으로는 혈전을 안전하게 예방할 수 없다는 것을 의미한다.
비록 이 증례보고에서 반복적으로 발생하는 스텐트 내 혈전의 정확한 병리생리학적 기전에 대해 설명하지는 못 했지만, 혈전생성 발생의 위험성은 스텐트가 덜 펴지는 것과 같은 간단한 문제가 아니라 이중 또는 삼중 항혈소판 약제에 의해서도 억제되지 않는 혈소판 재활성화를 전신적으로 높이는 혈전유발의 잠재성(thrombogenic potentials)으로부터 기인한 것이라 생각한다.
이전 연구에서 명확한 스텐트 내 혈전의 재발비율 또는 그에 따른 사망은 약 18%로, 예후가 매우 나쁘다고 보고되어 있어[7,8], 스탠트 내 혈전이 발생했던 환자들에 대한 관리와 주의 깊은 추적관찰은 매우 중요하다. 또한 항혈소판제에 대한 반응저하(hypo-responsiveness) 또는 혈전유발의 잠재성 (thrombogenic potentials)의 증가와 같은 문제를 적절하게 파악하고, 이러한 고위험군 환자들에게 적합한 항혈소판 치료요법에 대해 연구하는 것 또한 필요하다.
요약하면 이 증례는 스텐트 내 혈전이 국소적인 문제가 아니라 아직 충분히 밝혀지지 않은 전신적인 문제에서 기인한 것이라는 것을 언급하고, 약물방출 스텐트를 시술받은 급성 심근경색 환자에 있어서 관상동맥 성형술 이후 스텐트내 혈전의 발생위험을 줄일 수 있는 효과적인 항혈소판제 치료법에 대한 추가적인 연구가 필요함을 강조하고 있다.