간의 낭성 질환

Cystic Disease of the Liver

Article information

Korean J Med. 2013;84(3):341-345
Publication date (electronic) : 2013 March 1
doi : https://doi.org/10.3904/kjm.2013.84.3.341
Department of Internal Medicine, Ilsan Paik Hospital, Inje Univerisity College of Medicine, Goyang, Korea
이준성
인제대학교 의과대학 일산백병원 내과
Correspondence to June Sung Lee, M.D.   Department of Internal Medicine, Ilsanpaik Hospital, Inje University College of Medicine, 170 Juhwa-ro, Ilsanseo-gu, Goyang 411-706, Korea   Tel: +82-31-910-7823, Fax: +82-31-910-7219, E-mail: jsleemd@paik.ac.kr

Trans Abstract

Cystic lesions of the liver in the adult can be classified as developmental, neoplastic, inflammatory, or miscellaneous. They occur in symptomatic or asymptomatic patients with or without preexisting liver disease. Many of the lesions represent a diagnostic dilemma for the clinician and usually a single imaging study is not diagnostic. The physician must understand the clinical, radiologic, and pathologic characteristics of these cystic lesions including benign lesion such as simple (bile duct) cyst, autosomal dominant polycystic liver disease, biliary hamartoma, Caroli disease, congenital hepatic fibrosis, and premalignant lesion such as biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma. In this review, we review the clinical, radiological, and histologic features of the most common benign cystic liver disease and also present current management options. An understanding of these facts will allow more definitive diagnosis and shorten the diagnostic workup for focal cystic liver lesions. (Korean J Med 2013;84:341-345)

서 론

간 내 낭종은 감염성 낭종과 비감염성 낭종으로 구분할 수 있는데, 감염성 낭종으로는 화농성 간농양, 아메바성 간농양, 간포충란(hydatid cyst) 등에 의한 낭성 병변이 있다. 감염성 간낭종은 대부분 발열, 오한, 복통 등의 증상을 동반하여 비감염성 낭종들과 임상적으로 쉽게 구분할 수 있다. 비감염성 낭종 질환은 단순 낭종, 다낭성 간질환, 담도과오종, 선천성 간섬유증, 칼롤리병, 총담관낭, 담관낭선종 등을 모두 포함하는데, 담관낭선종을 제외하고는 모두 담관 발생이 정상적으로 이루어지지 못하여 나타나는 섬유낭성간질환(fibrocystic liver disease)군에 속한다[1]. 담관낭선종은 40대 이후 여성에게서 주로 나타나는 드문 낭성 간종양으로 악성화 위험이 있어 수술적 절제가 필요하므로 다른 낭성간질환과 감별되어야 한다. 표 1에 여러 낭성 간질환의 감별진단에 도움이 되도록 임상적, 영상학적 소견을 정리하였다.

Clinical and radiologic features of cystic focal liver disease

태생 10주경에 간문맥 분지 주위로 작은 내강을 가지는 실린더 모양의 담관세포층과 관판(ductal plate)이 형성되며, 이들이 재형성, 부분적 퇴화를 거치면서 정상적인 담관이 형성된다. 그런데 이 과정에서 소멸되어야 할 관판의 일부가 남는 경우, 다양한 형태의 섬유낭성간질환으로 발병하는데, 1977년 Jorgensen [2]에 의해서 처음 기술되었다. 섬유낭성간질환에 속하는 선천성 간섬유증, 단순 낭종, 담도과오종, 카롤리병, 총담관낭, 다낭성간질환 등은 다양한 정도의 담관 확장, 낭종 형성, 섬유화와 같은 병리 소견을 보이는데, 서로가 중복되어 나타나는 경우가 많다. 본 고에서는 섬유낭성간질환의 임상적, 영상학적 특성과 치료에 대해서 알아보고자 한다.

본 론

선천성 간섬유증(congenital hepatic fibrosis)

Small interlobular bile duct의 관판 이형성(malformation)에 의해 생기는 드문 질환으로 상염색체 열성(autosomal recessive)으로 유전되는 질환이다. 다양한 간 담도계 혹은 신장계통의 이상을 동반하며 특히 상염색체 열성 다낭성 신질환(autosomal recessive polycystic kidney disease)에서 흔히 동반된다. 신장의 이상 정도에 따라 수명이 좌우되고, 수명에 따라 병의 발현양상도 달라진다. 환자의 남녀비는 동일하며 어린 나이에 식도정맥류 출혈이나 간종대, 비장종대, 담관염 등으로 발현되는 경우가 많다[2]. 환자의 70% 정도가 문맥압 항진증에 의한 식도정맥류 출혈, 비장종대 등의 증상을 호소하지만 간기능은 비교적 잘 유지되어 있다. 담관염으로 발현되는 경우는 발열과 복통을 주로 호소하는데, 카롤리병과 동반된 경우 잘 나타난다[3].

영상학적 소견으로, 초음파에서는 비 균질하게 증가된 초음파 음영, hyperechoic portal triad, 간좌엽과 미엽(caudate lobe)이 커져 있고, 간 우엽의 위축, 섬유화와 담도 확장, 신장 낭종 등이 동반되어 보일 수 있다. CT에서는 초음파의 소견을 확인할 수 있고, MR에선 T2-weighted image에서 문맥 주변 섬유화가 high signal intensity의 band 혹은 리본 모양으로 보이면서 문맥도 작고 가늘게 보여 조영 증강 동맥기에 systemic hypervascularization을 보이게 된다. 그러나 확진은 조직검사를 통해서 portal triad 내에 불규칙한 경계를 보이는 늘어난 담관을 확인하여 내릴 수 있다[4].

질환 자체에 대한 특이적인 치료법은 없으며 이차적인 합병증 관리가 중요하다. 선천성 간섬유증 환자의 식도정맥류 출혈은 내시경적 지혈술뿐 아니라 문맥압을 낮추기 위한 문맥-전신 단락술의 좋은 적응증이 된다. 반복적인 담관염이 발생하는 경우는 항생제 치료가 필요하며 병변이 국한된 경우 간절제술을 시행할 수 있다.

단순 낭종(simple cyst)

가장 흔하게 임상에서 접하는 낭성 간질환으로 인구의 5-14%에서 발견되며 40세 이전에는 드물게 나타나지만 50세 이후 여성에서 더 많이 나타난다[5]. 조직학적으로 한층의 입방형 혹은 방추형 세포가 낭종 안쪽을 덮고 있으며 담즙액이 아닌 장액성 낭액이 채워져 있고 담도계와 연결은 없다. 발생원인은 명확하지 않다. 일반적으로 증상이 없지만 크기가 큰 경우 불편감을 느낄 수 있고 이차 감염이 된 경우는 발열, 백혈구 증가, 복통 등이 나타날 수 있다.

영상학적 소견으로 초음파 검사에서 주변과 경계가 구분되는 부드러운 벽을 가지는 원형 종괴로 내부 에코 없이 후부 에코 증강소견이 나타난다. CT에서는 역시 경계가 명확한 0-10 HU의 밀도를 지닌 조영 증강이 되지 않는 종괴로 나타나며, 감염 등의 합병증이 생긴 경우는 격막, 조영 증강, 석회화 등을 보일 수 있다[4].

치료는 대부분 필요하지 않지만 크기가 너무 커서 불편감을 느끼는 경우 치료를 고려한다. 치료법으로 초음파 유도하 경피적 흡인은 기술적으로 간단하지만 대부분 다시 크기가 증가하기 때문에 흡인 뒤 경화 치료를 병행한다. 경화 치료를 받은 환자의 약 80%에서 증상의 호전이 있지만 재발률이 역시 높다. 특히 벽이 두껍거나 큰 경우 치료 실패가 잘 나타난다. 낭종 벽을 수술적으로 제거하는 창냄술(fenestration)은 낭종을 완전히 제거할 수 있으며 크기와 위치에 따라 간절제술을 함께 시술해 증상의 호전을 기대할 수 있다. 최근에는 복강경을 이용한 창냄술을 우선적으로 시행한다. 절제된 낭종 벽은 조직검사를 반드시 실시하여 악성 종양의 증거가 나타날 경우 낭종 전체를 절제하여야 한다[6].

담도과오종(biliary harmatoma)

Von Meyenburg complexes라고도 명명되며, 작은 담관의 낭성 확장을 특징으로 하는 양성질환이다. 1 cm 미만의 다발성 난원형 혹은 원형의 작은 낭종이 간에 전반적으로 고르게 분포되며, 대부분 증상이 없어 우연히 발견되거나 다른 질환에 동반되어 진단된다[7].

영상학적으로 초음파에선 크기가 비슷한 저 에코 혹은 고에코의 병변들이 보이며 유성의 꼬리모양의(comet-tail) 에코를 동반하기도 한다. 간 실질은 전반적으로 불균일하며 늘어난 담관과 담관 주위의 섬유화에 의해서 밝은 에코를 보이게 되는 경우가 있다. CT 소견은 대부분 1.5 cm 미만의 수 많은 둥근 혹은 불규칙적인 저 감쇠(attenuation)의 국소 병변들로 조영 증강은 거의 되지 않지만 일부에서 변연부에 조영 증강을 보일 수 있다. MRI에선 T1-, T2-weighted 영상에서 액체의 신호를 보이며 MRCP에서 담관과의 연결은 보이지 않는다[4]. 일반적으로 담도 과오종은 매우 작은 크기의 균일한 낭종이 미만성으로 나타나 전이성 악성 종양이나 단순 낭종과 구분된다. 치료는 필요하지 않다.

카롤리병(Caroli disease)

간 내 담도의 다발성 확장을 특징으로 하는 선천성 질환으로 비교적 큰 간 내 담관의 관판이형성으로 인하여 발생된다. 작은 담관 분지의 이형성이 함께 생긴 경우 카롤리 증후군으로 진단한다. 선천성 간섬유증에서 작은 크기의 간 내 담도 발생 이상이 생기는 것을 고려하면 카롤리 증후군에서 선천성 간섬유증이 동반되는 것으로 생각된다. 이처럼 카롤리 병에 흔하게 동반되는 질환으로는 선천성 간섬유증, 다낭성 간질환, 총담관낭, medullary cystic kidney disease 등이 있는데, 이 중 예후에 중요한 영향을 주는 것 중의 하나가 신기능 장애 여부이다. 따라서 카롤리병 환자에서는 신장 질환 동반 여부 및 신 기능 이상 여부를 확인하여야 한다[8].

카롤리병은 일반적으로 5세에서 20세 사이에서 진단된다. 대부분 담관염 증상이 나타나는데, 특징적으로 담석, 담도 협착 등의 발생위험 인자나 황달이 없으면서 발열, 복통 증상이 주로 나타난다.

영상학적으로 초음파에서 낭종안에 섬유 혈관 뭉치가 다발성으로 문맥 주위를 감싸고 있는 “intraluminal portal vein” 혹은 “central dot sign”이 특징적으로 나타난다. 이는 CT 혹은 MR에서도 볼 수 있으며, 자기공명담도조영술(MRCP)에선 담도계의 확장을 볼 수 있다[4,8].

치료는 반복적인 담관염에 대해선 일차적으로 항생제 치료를 한다. 예방적인 항생제 사용은 권고되지 않으며 담석 생성을 예방하고 치료를 위해 UDCA를 사용한다. 국소적인 병변일 경우 수술적 간절제술로 증상이 호전되고 악성 종양 발생 위험성을 줄일 수 있으나 미만성으로 담관염이 반복될 경우 간이식만이 유일한 치료법이다.

총담관낭(choledochal cyst)

간 외 담도의 낭성 확장을 특징으로 하는 총담관낭은 서구에 비해 동양에서 상대적으로 높은 유병률이 보고되고 있다. 간 외 담도의 관판이형성에 의해 발생되는 것으로 알려져 있지만 비정상적인 담췌관 합류에 의한 췌장액의 담도 역류에 의한 발생설도 있다[9]. 형태학적으로 다섯 가지로 분류되는데, Type I은 총담관의 확장으로 가장 흔한 형태이다. Type II는 총담관 게실을 가지는 것으로 약 2%의 빈도이며 III형은 십이지장 내의 총담관이 늘어난 형태로 choledochocele이라 명명되고, 다수의 간 내, 외 담도의 확장을 보이는 IV 형은 약 10%의 빈도로 발현된다. V형은 앞에 언급한 카롤리병이다[9].

영상학적으로 초음파로 가장 손쉽게 진단할 수 있는데 낭성 혹은 방추형 총담관 확장을 쉽게 확인할 수 있다. MRCP는 담췌관의 합류이상을 함께 확인할 수 있으면서 총담관낭의 형태학적 분류를 결정하고 수술 전 평가를 하는데 유용한 정보를 줄 수 있다[4].

치료목표는 악성종양이 발생하기 전에 완전히 절제하는 것으로 총담관낭의 모양, 위치에 따라 수술법이 정해진다. 악성종양의 발생률은 나이가 들수록 증가하며 절제술을 받지 않은 경우 향후 악성 종양이 발생할 위험성은 50% 이상이다[9].

다낭성간질환

다낭성간질환(polycystic liver disease, PCLD)은 간 내에 다발성 낭종이 진행성으로 생기는 유전 질환으로 일반적으로 20개 이상의 낭종이 관찰될 때 진단된다. 다낭신질환 (polycystic kidney disease)와 함께 나타나는 경우와 신장 낭종 없이 간 낭종만 다발성으로 나타나는 경우(isolated polycystic liver disease)가 있다[10].

성인의 경우 대부분 다낭신질환과 동반되어 나타나는데, 상염색체 우성 유전질환이다. 건강한 성인에게서 간기능 부전없이 간종대가 있을 때 의심해 볼 수 있다. 상염색체 우성 다낭신질환이 동반된 경우 일반적으로 신낭종이 먼저 나타나고 나이가 들면서 간 낭종이 발견되며, 신장 낭종이 진행성으로 크기와 개수가 증가되어 결국 이환된 환자의 50%가 신부전으로 이행되는 치병적인 질환이다. 심한 간낭종은 여성에서 특히 여러 번 임신하였거나 여성 호르몬제 복용력이 있는 경우 많이 나타나지만 간부전은 드물어서 환자의 예후는 주로 신기능 악화에 의해 결정된다[10].

예방법 혹은 완치를 위한 치료법은 없어, 현재 치료의 목표는 환자 증상 호전으로 대부분의 치료가 침습적이다. 즉, 1) 경피적 흡인경화요법, 2) 낭종 창냄술, 3) 간절제술 등이 임상에서 사용되고 있는데, 일시적인 증상의 호전은 주지만 결국에는 높은 재발률이 해결되지 않은 문제점이다. 최근 내과적인 치료에 대한 여러 임상연구 결과들이 발표되고 있는데, cAMP억제제인 somatostatin 유사체는 담관세포의 분비와 증식을 억제하는 것이 실험실적으로 밝혀져 실제 임상연구가 진행되고 있다. 실제 다낭성 간질환에서 somatostatin 유사체의 간부피 감소 효과는 약제 제형과 상관없이 일관되게 나타났으며 작은 간에 비해 부피가 클수록 그 효과가 크게 나타났다[11]. 이들 간부피의 변화는 다낭신질환 동반 유무에 상관없이 나타났으며 다낭신질환이 동반된 경우 신장부피의 변화와 연관성이 있었다. 또한 장기 이식 후 면역억제제로 오랫동안 사용되고 있는 mTOR (mammalian target of rapamycin) 억제제를 이용한 임상연구도 진행되고 있는데, 다낭신질환으로 신장이식을 받은 17명의 환자를 후향적으로 분석한 결과 mTOR억제제를 평균 19.4개월간 투여 받은 7명 환자의 간 부피가 11.9% 감소해 다낭성 간질환의 새로운 치료제로서의 가능성을 제시하였다[12]. 그러나 아직까지는 임상연구 단계로서 적정 용량과 치료기간, 안정성에 대한 연구 결과가 더 필요한 실정이다.

결 론

섬유낭성간질환은 단순 낭종, 선천간섬유증, 담도 과오종, 카롤리병, 총담관낭, 다낭성간질환을 모두 포함하는 선천성 질환으로 두 가지 이상이 중복되어 나타날 수 있다. 대부분 증상이 없이 우연히 발견되는 경우가 많지만 일부에선 문맥압 항진증, 담도염, 복부 종괴 등으로 발현할 수 있다. 선천성 간섬유증이나 카롤리병에서 나타나는 담도염은 항생제 치료가 우선이며 총담관낭은 악성종양 발생 위험이 높아 완전 절제가 요구된다. 다낭성간질환은 다낭신질환과 같이 나타나는 경우와 단독으로 나타나는 경우가 있는데 심한 증상을 유발하는 낭종에 대해서는 경피적 흡인경화술, 복강경을 이용한 창냄술 등이 적용될 수 있으며, 최근에선 somatostatin 유사체를 이용한 내과적 치료법이 연구되고 있다.

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12. Torres VE, Boletta A, Chapman A, et al. Prospects for mTOR inhibitor use in patients with polycystic kidney disease and hamartomatous diseases. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:1312–1329.

Article information Continued

Table 1.

Clinical and radiologic features of cystic focal liver disease

Type of Lesion Clinical features Imaging features
Developmental
 Cyst Asymptomatic, coexistence of renal cystic disease in ADPLDa Homogeneous, round, no wall, no enhancement
 Bile duct hamartoma Asymptomatic Homogeneous, rim enhancement, all lesions smaller than 1.5 cm in diameter
 Caroli disease Asymptomatic or symptoms of cholangitis Cysts communicating with the biliary tree, central dot sign, septa
Neoplastic
 Cystadenoma or cystadenocarcinoma Occurs in middle-aged woman, usually symptomatic Multilocular, mural nodules, fibrous capsule, calcifications, variable signal intensities
 Cystic metastasis Known primary tumor (colorectal, sarcoma, carcinoid, etc) Rim enhancement, multiple
Inflammatory
 Abscess Fever, sepsis Presence of air, double target sign, enhancing wall
 Hydatid cyst Positive serologic results or clinical history Calcifications, daughter cysts, pericyst
a

Autosomal dominant polycystic liver disease.