대퇴정맥 도관삽입 시도 후 발생한 림프부종 1예
Secondary Lymphedema after Femoral Venous Catheterization
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Abstract
림프 부종은 림프 시스템의 순환 장애로 인해 발생하며 미용적인 측면 외에도 기능적인 불편을 야기한다. 입원 환자 진료 시 비교적 흔히 시행하는 대퇴정맥 도관삽입과 관련하여 발생하는 림프 부종에 대한 보고된 바가 없었다. 저자들은 대퇴정맥 도관삽입 시도 후에 합병된 림프 부종의 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Secondary lymphedema is an acquired condition resulting from damage to or obstruction of previously normal lymphatic channels, resulting in interstitial accumulation of protein-rich fluid, subsequent inflammation, adipose tissue hypertrophy, and finally fibrosis. It usually develops from infection, trauma, or malignancy or is a malignancy related to therapy. It has been rarely reported after a femoral vein cannulation procedure. We report a case of secondary lymphedema in a lower extremity after a femoral vein cannulation trial in a patient with chronic kidney disease. (Korean J Med 2013;84:125-129)
서 론
림프부종은 단백질이 풍부한 림프액이 간질에 축적하고 이차적으로 염증, 지방조직의 비후와 섬유화를 유발한 림프계의 병적상태를 말하며, 림프부종이 발생한 부위는 부종이 심할 경우 움직임과 기능에 제한을 주게 되고 모양도 변하게 되어 환자에게 육체적인, 그리고 정신적인 스트레스를 유발할 수 있다[1]. 그 발병 원인에 따라 림프관의 무형성이나 형성부전이 원인인 일차성 림프부종과 정상적인 림프관이 여러 원인에 의해 손상되거나 막혀 발생하는 이차성 림프부종으로 나뉜다[1]. 국내에도 대부분 종양과 관련되어 또는 종양치료 후 발생한 이차성 림프부종에 대한 증례는 많으나, 대퇴정맥 도관삽입 시도 후 발생한 예는 보고되고 있지 않다. 저자 등은 만성신부전 환자에서 대퇴정맥 도관삽입 시술 후 발생한 일측성 하지부종의 원인이 림프부종인 예를 경험하여 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 71세 남자
주 소: 왼쪽 하지 부종
가족력: 특이사항 없음
과거력 및 현병력: 1개월 전 식욕부진, 구토로 인한 탈수와 심한 대사성 산증(동맥혈가스 검사 pH 7.22, PaCO2 10.7 mmHg, PaO2 131.0 mmHg, HCO3- 4 mmol/L, O2 saturation 97%) 및 신기능의 악화(혈청 크레아티닌 입원 전 2.72 mg/dL에서 3.69 mg/dL로 증가)로 입원하여 수액 및 중탄산나트륨을 주사하려 하였으나 양측 상지에서 말초정맥 천자가 어려워 중심정맥을 확보하기 위해 약 1시간 동안 blind approach하에 우측 대퇴정맥에 카테터 삽입을 시도하였으나 실패하였다. 또한 그 과정에서 우측 대퇴동맥을 천자하였으나 지혈하여 혈종은 관찰되지 않았다. 바로 이어서 좌측 대퇴정맥에도 카테터 삽입을 시도하였으나 실패하였고 좌측 대퇴동맥은 천자되지 않았다.
이후 말초정맥으로 수액 공급한 후 호전되어 입원 7일째 퇴원하였다. 환자 시술 후 왼쪽 하지가 붓는 느낌이 있었으나 의료진에 얘기하지 않았다고 하며 퇴원 후 2주가 지나도 왼쪽 다리 붓기가 빠지지 않고 점점 증가하는 양상으로 외래 내원하여 이뇨제(furosemide) 처방하였으나 호전이 없어 퇴원한 지 한달만에 재입원하였다.
과거력: 8년 전 고혈압을 진단받았으며, 7년 전 방광암(T3N0M0)을 진단받고 근치 방광절제술(골반림프절절제술 결과 모두 음성)과 요관구불창자이음술 및 보조항암화학요법(2차 gemcitabine+cisplatin)을 받고 재발 없이 지내왔다. 4년 전 골반내 요관구불창자이음술한 부위에 농양이 생겨 입원치료 받았고, 3년 전 심한 대사성산증(동맥혈가스검사 pH 7.06, PaCO2 11.0 mmHg, PaO2 170.0 mmHg, HCO3- 3 mmol/L, O2 saturation 99%)으로 인한 호흡곤란으로 입원치료 받았다. 2년 전 비뇨기과에서 시행한 골반 MRI에서 방광암 재발의 증거는 없었다. 외래에서 복용 중이던 약물은 다음과 같다; Megestrol acetate 400 mg/day, Pantoprazole sodium sesquihydrate 20 mg/day, Precipitated calcium carbonate 2,000 mg/day, Sodium bicarbonate 4,000 mg/day.
이학적 소견: 재입원 당시의 활력 징후는 혈압 127/94 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.4℃였고 의식은 명료하였다. 청진상 호흡음과 심음은 모두 정상이었고, 좌측 하지에는 비함요성 부종(non-pitting edema) 소견이 있었고 압통 및 열감은 없었다(Fig. 1). 양측 하지의 둘레 길이를 측정한 결과는 표 1과 같았다.
Photography of patient’s lower extremity (A, B) showing non-pitting edema of left lower extremity.
Circumferences of both lower extremities 2 and 10 weeks after CDPT (centimeters)
검사실 소견: 혈액 검사에서 백혈구 7,810/mm3, 헤모글로빈 11.1 g/dL, 헤마토크리트 34.4%, MCV 98 fL, MCH 31.6 pg, MCHC 31.6%로 빈혈 소견을 보이고 있었고, 혈소판 248,000/mm3였으며 혈청 생화학 검사에서 총 단백질이 6.9 g/dL, 알부민이 3.5 g/dL, 나트륨 146 mEq/L, 칼륨 3.6 mEq/L, 클로라이드 117 mEq/L, total CO2 15.7 mEq/L, 혈중요소질소 35.8 mg/dL, 크레아티닌 2.74 mg/dL, AST 16 IU/L, ALT 11 IU/L, 총 빌리루빈 0.5 mg/dL, D-dimer 0.86 mcg/mL였다. 흉부 방사선소견에서 특이 병변은 없었다.
방사선학적 소견: 환자의 악화되는 일측성 하지부종의 원인을 감별하기 위해 시행한 하지 도플러 초음파 결과는 정맥혈전은 관찰되지 않았다(Fig. 2). 지난 입원 당시 대퇴정맥 카테터 삽입시도 후 발생한 일측성 부종으로 림프부종인지 알기 위해 림프신티조영법(lymphoscintigraphy; 99mTc를 양발의 발가락 사이 두 군데에 각각 37 MBq (1 mCi) 피하주사한 뒤 60분 후에 전신을 감마카메라로 촬영하는 핵의학검사)를 실시하였다. 좌측 장골서혜림프절의 방사성(radioactivity)이 보이지 않아 좌측 하지의 림프관 폐쇄에 합당한 소견을 보였다(Fig. 3).
Color Doppler findings. (A) Left common femoral vein and artery: common femoral vein is well compressed. (B) Left common femoral vein has normal flow. (C) Left femoral artery has nearly normal three-phasic wave form. (D) Left common femoral artery has normal flow.
Lymphoscintigraphic findings show nonvisualization of radioactivity in left ilioinguinal lymph nodes, which is compatible with lymphatic obstruction in the left lower extremity.
치료 및 경과: 재활의학과와 협의 진료하여 제3병일에 경구로 Enteron (Vitis vinifera extract) 150 mg bid 처방하였고 4주간 복합 부종제거 물리치료(complex decongestive physical therapy, CDPT), 림프압박치료(lymphapress, pneumatic compression)를 시작하였다. 물리치료 2주 시행 후에도 부종은 호전되지 않았고 양측 하지 둘레 길이는 표 1과 같았다.
압박 스타킹 착용을 시작하였고 4주간의 CDPT는 완료하였고 림프압박치료 시행 중 퇴원하여 외래에서 림프압박치료 지속하며 추적관찰 중이며 물리치료 10주 시행 후 양측하지 둘레 길이는 표 1과 같았다.
고 찰
이 증례가 갖는 임상적인 의의는 경정맥과 쇄골하정맥에 비해 상대적으로 출혈, 기흉, 혈흉 등 치명적인 합병증의 발생이 적어 비교적 흔하게 대퇴정맥 삽관시술이 시행되는 바, 대퇴정맥 삽관을 선택할 경우 일부 환자에서 림프부종이 발생할 수 있음을 알고 있어야 한다는 것이다. 특히 림프부종이 발생할 위험이 높은 군으로 골반강내 수술 또는 방사선치료로 임파계가 손상된 것으로 추정되는 환자 또는 대퇴정맥 삽관 시도를 여러 번 할 경우 발생 위험이 증가할 수 있을 것으로 보인다.
림프부종은 간질내에 단백질이 풍부한 림프의 축적과 이로 인한 염증, 지방조직의 증식, 그리고 섬유화로 점진적으로 진행되는 림프계의 병적인 상태를 말한다[1]. 림프부종은 원인에 따라 일차성과 이차성으로 나뉘며, 이차성 림프부종은 대부분 고환암이나 림프종과 같은 악성 종양, 외상, 그리고 filaria 감염과 같은 질병이나 종양 특히 유방암의 치료 시 외과적 그리고 방사선치료와 같은 의인성 과정(iatrogenic process)에 의해 정상적인 림프계의 손상 또는 폐쇄로 인해 발생하는 것으로 알려져 있다.
국내에도 대부분 종양과 관련되어 또는 종양치료 후 발생한 이차성 림프부종에 대한 증례는 많으나, 드물게 연소성 류마티스 관절염 환자에서 발생한 예[2], 좌측 하지의 외상 후 발생한 예[3], 그리고 관상동맥조영술 후 발생한 예[4]가 보고되고 있으나, 대퇴정맥 삽입 시도 후 발생한 예는 보고되고 있지 않다. 이는 대퇴정맥 천자 시 혈종이 대퇴동맥천자로 인한 혈종에 비해 심하지 않아 이 증례와 같이 심하게 림프부종이 발생한 예가 없었을 가능성이 많고, 림프부종이 발생하였다 하더라도 심하지 않았거나 의사가 림프부종에 대한 인식이 부족하여 진단을 못했을 수도 있을 것으로 추정된다. 또한 이 증례는 림프부종이 발생할 위험요인이 있었는데 과거에 방광암으로 골반내 방광절제술을 한 병력이다. 방광절제수술 시 임파절 및 임파선을 광범위하게 절제하여 정상인에 비해 하지로부터 림프 배액이 쉽게 손상될 수 있는 위험요인을 가지고 있었다.
림프부종의 증상은 이환기간과 림프계 폐쇄정도에 따라 다양하다[5]. 일차적으로 질환부위의 조직에 단백질이 풍부한 간질액이 축적되며, 수년이 경과하는 동안 축적된 간질액이 염증성 섬유화를 유발하여 조직이 나무판처럼 되고, 최종적으로 코끼리 다리와 같이 심한 부종과 각질화된 두터운 피부소견을 보인다. 약 50%의 환자에서 반복적인 봉와직염이 발생할 수 있다. 림프부종의 진단에 technetium-labeled colloid를 피하주사하고 연속적으로 사지에 대해 감마 카메라 촬영을 하는 림프신티조영법이 많이 이용되며 전형적인 소견은 방사성추적자의 수송 소실 또는 지연, 피부 발적, 진피 확산 또는 역류, 림프 수집기와 림프절의 미약한 가시화이다[1]. 이 증례에서도 우측에 비해 좌측 하지 림프계가 촬영한 지 2시간 후에도 림프계가 보이고 림파절이 보이지 않고 있어 좌측 하지의 림프부종을 진단할 수 있었다. 그 외 하지부종을 일으킬만한 다른 질환으로는 심부정맥혈전증, 외인성압박, 감염이 있을 수 있으나 도플러 초음파 검사와 1년 전 시행하였던 골반 MRI로 심부정맥혈전증과 외인성압박을 배제하였고, 혈액 검사와 이학적 검사에서 감염의 증거는 없었다.
림프부종이 일단 발생하면 완치가 어려워 조기 진단 및 치료를 하지 못할 경우 중증의 상태를 초래할 수 있으므로 림프부종 발생의 위험요인이 있는 환자에서는 특히 시술과 관련된 이차성 림프부종이 발생하지 않도록 예방이 매우 중요하고, 부종이 발생할 경우 우선적으로 림프부종을 의심해야 한다[1]. 이 증례에서도 대퇴정맥 카테터 삽입 시 초음파를 이용하였더라면 수 차례 시도하지 않고서도 성공하여 림프부종의 발생을 막을 수 있었을 것으로 추정된다.
대부분의 림프부종 환자는 복합물리치료, 즉 세심한 피부청결, 고압력 스타킹, 사지거상, 운동요법 그리고 국소적 손상을 방지함으로써 질병의 악화를 방지할 수 있다[5]. 다층붕대법(Multilayer inelastic lymphedema bandaging)이나 압력조절치료(controlled compression therapy)에 의해 부종의 부피를 약 31-46% 정도 줄일 수 있고, CDPT는 좀 더 효과가 있어 부종의 부피를 약 40-60% 정도 줄일 수 있다고 하나 환자마다 치료에 대한 반응의 정도가 다양하다고 한다[1]. 본 증례는 CDPT를 계속 하고 있으나, 약간의 호전을 보일 뿐 극적인 호전은 아직 보이지 않고 있다. 림프부종의 약물치료는 그 효과가 미미하다. 림프부종 말기의 코끼리 다리 모양일 경우 수술적 치료를 시행하여 부종 부피를 최대한 감소시킨 후 복합 물리치료를 하는 것이 최상의 방법이다. 효과가 있다고 보고된 수술방법으로 대표적인 것으로 근막제거술을 동반한 림프조직 절제술, 림프관-정맥 문합술, 림프함유조직의 줄기 피판(pedicle flap)을 질병부위 사지에 이식하는 방법 등이 있다.
저자 들은 과거 방광암으로 방광절제술과 회장인공방광(ileal neobladder) 수술을 받았던 71세 남자 환자에서 대퇴정맥 도관삽입시술 후 발생한 림프부종 1예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.