이차성 사구체신염의 감별진단
Differential Diagnosis of Secondary Glomerulonephritis
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Trans Abstract
Early diagnosis of glomerulonephritis is important in initiating appropriate treatment and controlling chronic glomerular injury that may eventually lead to end-stage renal disease. Although many patients with glomerular disease have only renal involvement, systemic presentations are not uncommon, as frequently resulted from an underlying systemic disease or a factor such as infections, drugs, or metabolic diseases. The presence of an underlying secondary reason should be investigated in each glomerular disease independent of its histopathologic type. Laboratory tests may include C3, C4, ANA, dsDNA, antineutrophil cytoplasmic antibody titers, a streptozyme test, HBV and HCV serologies, and in some cases, blood cultures, anti-glomerular basement membrane antibodies, and cryoglobulins. Although serologic tests may be helpful in establishing a diagnosis in some patients, a renal biopsy is usually performed even if serologic testing is positive. In addition, serologic test may assist in interpretation of the renal pathology. (Korean J Med 2013;84:19-27)
서 론
사구체신염이란 사구체에 발생한 염증을 일컫는 용어로 매우 포괄적인 표현이다. 염증반응이 신장에만 국한되어 나타나는 것을 원발성 혹은 일차성 사구체신염이라 하고, 전신적 염증반응에 이어 나타나는 것을 이차성 사구체신염이라고 한다[1]. 환자들은 정상 신기능 또는 신기능 저하를 보일 수 있으며 이는 급성상태의 심각도 정도와 만성 사구체 손상의 존재에 따라 좌우된다. 환자들은 보통 정상 신체 소견과 정상 혈압을 보이지만 몇몇 환자에게서는 핍뇨, 고혈압, 부종과 같은 증상의 조합이 나타나기도 한다. 또한, 사구체 신염의 질환들 중에는 혈관염 발진, 관절염 또는 기관지 출혈과 같은 증상과 연관을 보이는 질환들도 있다. 사구체신염을 조기에 정확하게 진단하는 것은 만성사구체 손상에 의한 말기신부전으로 진행을 억제하고 치료하는 데 매우 중요하다. 비록 많은 환자들에서 사구체신염이 신장에 국한되어 나타나는 일차성 사구체신염이지만 감염, 약제사용, 대사성 질환 등 전신 질환이나 인자들에 의해 발현되는 이차성사구체신염 역시 드물지 않아 적절한 조기 치료를 위해서는 반드시 감별진단이 요구된다.
본 론
임상양상에 따른 사구체 신염
사구체신염은 유발시킬 수 있는 다양한 원인이 있고, 그 수만큼 다양한 질환으로 이루어져 있어, 개별 질환별로 접근하기 보다는 임상적인 접근이 선행되어야 한다. 사구체신염은 발현되는 임상양상에 따라 여섯 가지 유형으로 나눌 수 있는데 (1) 급성 신염 증후군 (2) 폐-신 증후군 (3) 신증후군 (4) 기저막 증후군 (5) 사구체 혈관 증후군 (6) 감염병 연관 증후군이 그것이다. 이러한 범주들은 환자들의 병력 청취와 신체검진, 혈액 검사, 신장 초음파, 요검사들의 도움을 받아 임상상황에서 결정된다. 다양한 단백질(HIV, B형, C형간염바이러스의 항원), 항체(항GBM, 항인지질, 항스트렙토리신 O [ASO], 항DNAse, 항히알루로니다아제, ANCA, 항DNA, 한랭글로불린, 항HIV, 항HBV&HCV), 보체의 감소(C3, C4)와 같은 추가적인 검사들이 감별진단에 유용하다. 또한 임상 상황에서의 병력 청취와 신체검진은 원발성 사구체신염과 이차성 사구체신염을 구분하는 데도 중요하다.
급성 신염증후군
하루 3 g 미만의 단백뇨, 적혈구 원주를 동반한 혈뇨, 고혈압, 수분저류, 사구체여과율의 감소에 기인한 혈청 크레아티닌의 상승을 보일 경우 급성 신염증후군이라 한다. Group A 연쇄상구균에 의한 급성 사구체 신염이 가장 전형적인 원인 질환이며, 기타 루푸스 신염, 막증식성 사구체신염, 헤노호-쉐라인 자반증, IgA 신증 등이 원인 질환이다.
폐-신 증후군
RPGN 환자가 폐출혈이 동반될 경우 폐-신 증후군이라고 하는데 여기에는 굳파스쳐씨 증후군, 항호중구 세포질 항체(antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA) 관련 소혈관염, 전신 홍반루푸스(systemic lupus erythematosus, SLE), 한랭글로불린혈증 등이 속한다[2,3].
신증후군
중증 단백뇨(> 3.5 g/day/1.73 m2, 주로 알부민뇨), 저알부민혈증, 전신 부종, 고지혈증 등의 특징을 보일 경우 신증후군이라고 한다. 이런 환자에서 사구체여과율은 초기에는 정상이고, 드물게는 정상보다 높지만 지속적인 고여과와 네프론의 상실로 인해 수개월에서 수년 후에는 신기능도 저하된다.
기저막 증후군
기저막 증후군 환자들은 유전적으로 비정상적인 기저막(알포트 증후군)이 있거나 기저막에 대한 자가면역 질환(굳파스쳐씨 증후군)으로 인하여 현미경적 혈뇨, 경~다량의 단백뇨, 고혈압, 다양한 정도의 혈청 크레아티닌 상승이 동반된다.
사구체 혈관 증후군
혈관 손상으로 인하여 혈뇨와 중등도의 단백뇨가 발생하는 질환군이다. 이 증후군은 혈관염, 혈전성 미세혈관병증, 항인지질 증후군, 죽상경화증, 콜레스테롤 색전증, 고혈압, 겸상 빈혈, 자가면역 질환 등이 원인이다.
증상 발현에 따른 감별진단
폐출혈
다음의 질환들은 급성 사구체신염과 폐출혈을 동반한 환자들에게서 고려해야 할 질환들이다.
ANCA양성 혈관염은 사구체 신염과 폐출혈을 동반한 질환의 가장 흔한 원인이고 항 사구체 기저막 항체 질환은 그 다음으로 흔한 원인 질환이다[6-8]. 이는 88명의 환자를 조사했을 때 48명이 ANCA 항체 양성을 나타내었으며 6명이 항기저막 항체 양성을 보였고 7명이 ANCA와 항 기저막 항체 모두에서 양성을 보였던 것에서 잘 알 수 있다[6]. 나머지 27명은 관련이 적은 폐질환, 즉 폐색전증이나 폐렴 등을 보이고 있었다. 자반성 병변을 보이는 환자들의 경우, 피부조직검사에서 과민혈관염과 IgA 침착을 보일 수 있고 이러한 것은 헤노호-쉐라인 자반증의 진단근거가 될 수 있다.
상기도 감염 후 발생하는 혈뇨
상기도 감염 후 발생하는 미세 혹은 육안적 혈뇨의 경우, 면역 복합체 관련 사구체 신염과 관련되어 있는 경우가 가장 흔하다. 덜 흔한 원인으로, 상기도 감염 후에 발생하는 혈뇨의 원인으로 급성 간질성신염이 있다. 감기 후 발생하는 신장 관련 증상일 경우 보통 육안적 혈뇨나 부종을 야기할 정도로 신염이 진행될 경우 발견이 되는 경우가 흔하다. 미세 혈뇨의 경우, 자주 나타나기는 하지만 잘 발견되지는 않는다.
상기도 감염 후 발생하는 사구체신염 중 임상적으로 뚜렷하게 나타나는 경우는 주로 IgA 신염 또는 연쇄구균 감염 후 발생하는 신염이다. 흔하지 않은 원인으로는 포도상 구균 관련 사구체신염, C3 사구체신염, 그리고 유전성 신염(Alport 증후군)이 있다.
혈청학적 검사에 따른 감별진단
사구체 질환이 의심되는 환자에게서 시행해야 할 혈액 검사에는 기본 검사(혈청 크레아티닌, 혈청 알부민, CBC, 단백뇨를 보이는 환자에게서는 단백정량)와 사구체 질환의 원인이 될 수 있는 질병 감별을 위한 혈청학적 검사 및 저보체혈증을 진단하기 위한 혈청 보체 측정 등이 있다. 사구체 질환, 신염 질환의 특징을 보이는 환자들에게서 진단을 위하여 이러한 혈청 검사가 도움이 될 수 있다. 하지만 혈청 검사에서 양성을 보이더라도 신장조직검사가 대체적으로 행해질 수 있다. 그러한 이유로는 첫째 혈청 검사 자체가 진단이 될 수 없고, 둘째 양성결과를 보였다 하여도 그러한 것이 사구체 손상의 원인이 되었다는 것을 알 수 없고, 셋째 루푸스 신염의 경우, 혈청학적으로 양성 소견을 보인다 하여도 어떤 형태의 루푸스 신염이 나타났는지 알 수 없고, 막성 루푸스 신염의 경우 혈청학적으로 음성 소견을 보일 수 있기 때문이다[9]. 항핵항체 검사는 이러한 한계점을 잘 나타내고 있는 좋은 예이다. 87명의 신증후군 환자를 대상으로 한 검사에서 24명이 항핵항체 양성을 보였으나 15명만이 루푸스로 진단되었다[9]. 항핵항체의 높은 역가 수치와 보체감소는 루푸스의 진단적인 특징이다. 하지만 이러한 정보는 여전히 사용에 제한점이 있으며, 그러한 이유로 루프스 신증에서 신장조직검사가 시행되어야 하는 이유이다. 이러한 제한점에도 불구하고 몇몇 혈청 검사는 특정한 질환을 의심하는 데에 사용된다. 또한 그러한 검사는 신장조직검사의 해석에 도움이 되기도 한다. 한 예로, 막성 사구체 질환은 루푸스, B형간염, C형간염 등을 포함한 여러 질병들로 인하여 나타날 수도 있다.
신증후군 환자에서 혈청 검사
소변 검사에서 심한 단백뇨를 보이는 신증후군 환자의 경우, 일차적 신장 질환(예를 들어, 미세변화신증, 국소성분절성사구체경화증, 특발성 막성사구체신염)이나 신장을 침범하는 전신 질환(예를 들어, 루푸스, 유전분증, B형간염, C형간염, HIV 감염) 모두를 생각해 볼 수 있다.
혈청 검사는 전신 질환을 진단하기 위해 주로 시행될 수 있다.
전신 루푸스 질환을 의심할 수 있는 혈청 검사 소견은 항핵항체 양성, 보체 감소증, 항 이중나선 DNA 항체 양성이 있다. 하지만 막성 루푸스의 경우, 소변 검사에서 신성 소견을 보이더라도, 임상적 또는 혈청학적 소견상 전신홍반성루푸스의 특징을 보이지 않을 수 있다(예를 들어, 혈중 보체 수치가 정상이거나 항 이중나선 DNA 항체가 검출되지 않을 수 있다) [10-12].
일차성 유전분증과 경쇄 침착 질환(light chain deposition disease)은 주로(80-90%) 혈청과 소변 전기영동 검사를 통하여 단클론성감마글로불린병증을 보인다. 이러한 질환들은 주로 40세 이상 환자에게서 발생한다[13]. 또한 일차성 유전분증은 44세 이상의 신증후군 환자 중 10%에서 발견되는 반면, 좀 더 젊은 층에서는 1%에서만 발견된다.
신증후군 환자에서 B형간염 혈청 검사의 필요성은 정립되어 있지 않다. B형간염 바이러스는 주로 막성 신증을 나타낸다. 이는 주로 혈청 트랜스아미나아제가 경증에서 중등도로 상승된 환자에게서 발생한다. 혈청 검사상 표면항체(HBs)와 HBe 항체에서 양성을 보인다[14]. 이러한 혈청 검사의 한계점으로는 검사결과가 양성이라고 해서 신장 질환이 B형간염 바이러스에 의한 것이라고 할 수는 없다는 점이다.
C형간염과 막성 신증사이에 연관성이 있을수도 있지만 막증식성사구체 신염과는 확실한 연관성이 있다고 알려져 있다[15,16]. 그래서 신증후군 소견을 보이는 환자들에게서 C형간염 항체 검사를 시행하는 것은 권장되고 있다. 하지만 B형간염 바이러스와 마찬가지로 혈청학적 검사가 양성이라고 하여 신장 질환이 HCV에 의한 것이라고 규정짓기는 어렵다는 한계점이 있다.
선천성, 이차성 매독또한 막성 신증을 나타내는 신증후군과 연관이 있다고 알려져 있다[17-19]. 매독 과거력이 없는 환자의 경우, 혈청학적 검사는 신장조직검사 결과가 나오기 전까지는 시행되지 않는다[17]. Treponemal 항원은 사구체에서 발견되고 매독을 치료함으로써 신증후군의 호전을 보일 수 있다[20].
국소성분절성사구체경화증의 일부인 collapsing FSGS는 HIV 감염과 연관되어 있다[21-23]. 그래서 HIV 혈청검사는 HIV 감염의 위험이 있는 환자들에게서 먼저 시행될 것을 권장하고 있다[24,25]. 하지만 이러한 신증후군 환자들에게서는 B형간염, C형간염, 매독과 같은 질병들이 같이 합병되어 막성 신증을 일으킬 수 있다[26,27]. 또한 HIV 환자들에게서 사구체신염이 발생할 수 있다[28].
신염증후군 환자에서 혈청 검사
광범위한 질환들에서 단백뇨를 동반하는 신염 소견의 소변 검사 결과를 보일 수 있다. 혈청학적 검사는 이러한 기저 질환들을 감별하는 데에 도움을 줄 수 있다.
전신 홍반성 루푸스 질환을 시사하는 혈청학적 소견으로 항핵항체 양성, 항 이중나선 DNA 항체 양성, 저보체혈증의 소견이 있다.
항호중구 세포질 항체 역가는 베게너 육아종증, 현미경적 다발성 혈관염, 처그 스트라우스 증후군, 콩팥제한혈관염, 약제 유발성 혈관염 등 여러 혈관염들을 스크리닝하기 위하여 확인할 필요가 있다.
인두염이나, 농가진 발생 후에 항 연쇄구균 항체가 증가하는 소견은 연쇄구균 감염 후 신증의 발생을 강력하게 시사하는 소견이다. Streptozyme 검사는 각각 다른 연쇄구균 항체 5종류를 측정하는 검사로서 인두염으로 인한 PSGN 환자의 95%에서 양성, 피부 감염 환자의 80%에서 양성을 보였다.
만성 세균성(예를 들어, 심내막염, 단락 신염, 농양), 진균성, 그리고 개발도상국에서는 기생충 감염까지, 이러한 감염들은 막성 증식성 신염을 일으킬 수 있다. 이러한 소견이 의심될 때는 혈액배양 검사가 시행되어야 한다.
항사구체 기저막 질환은 폐출혈이 동반된 환자에게서 고려해야 하지만, 이러한 질환은 신장 질환 단독으로 나타나는 경우도 있다. ELISA를 통한 항 사구체 기저막 항체 혈청 검사를 시행함으로써, 신장조직검사 전에 이러한 질환을 진단할 수 있다.
한랭글로불린 검사는 사구체 신염과 더불어 촉지성 자반, 전신증상(예를들어, 관절통) 그리고/또는 저보체혈증이 있는 환자에서 시행되어야 한다. C형간염은 이러한 혼합성 한랭글로불린 혈증을 보이는 환자들 대부분에서 동반되어 나타난다.
B형간염, C형간염 바이러스 모두 막성증식성 사구체 신염과 관련되어 있다. 혈청검사로 순환 HBs Ag, HBe Ag, HCV 항체 검사가 있으나, 이러한 감염에서 혈청 검사소견상 양성을 보인다고 하더라고 그것이 사구체 신염발생의 원인이라고 하기는 어렵다.
이외에도, HIV감염 환자에게서도 사구체신염 소견이 나타날 수 있다.
저보체혈증
저보체혈증은 루푸스 신증, 연쇄상구균감염 후 신증, 막증식성사구체 신염, 혼합성 한랭글로불린혈증 등 여러 사구체 질환의 원인 질환에서 보일 수 있다[29,30]. 저 보체혈증은 혈중 C3, C4가 감소한 것으로 알 수 있으며 이는 주로 새로운 보체 합성 속도보다 보체의 면역침착활성화 속도가 빠를 때 발생한다[31]. 반대로 IgA 신증, 미세 사구체 질환, 막성 신증에서는 이러한 보체의 활성화 속도가 더 느리게 나타난다. 그 결과 B형간염이나 루푸스 신증에 의한 막성신증을 가진환자들을 제외하고 이러한 질병에서는 보체 수치가 정상소견을 보인다[29,31]. 보체 수치는 일반적으로 항사구체기저막 항체 질환, 베게너 육아종증, 결절성 다발동맥염, 헤노호-쉐라인 자반증에서는 정상이거나 상승된 소견을 보인다[29]. 헤노호-쉐라인 자반증 환자 몇몇에서 저보체혈증이 보고된 적이 있기는 하지만 대부분의 경우 연쇄상구균감염과 연관되어 있는 경우가 많다.
보체 소비의 증가 외에도 사구체 질환에서 저보체혈증을 설명할 수 있는 다른기전들로, 보체 인자의 선천적, 후천적인 결핍, 그리고 보체 활성화를 증진시키는 순환요소들의 존재가 있다.
전신 홍반성 루푸스 질환 전에 생성되는 유전적 보체 결핍
보체 순환 경로의 조절인자들의 선천적, 후천적인 결핍은 C3 사구체 신염과, 고밀도 침착 질환과 같은 몇몇 MPGN 종류와 연관되어 있다.
저보체혈증은 비면역 질환인 색전 신장 질환, 용혈성 요독 증후군, 특발성 혈소판 감소성 자반증, 류마토이드 혈관염, 중쇄침착 질환 환자들에게서도 나타날 수 있다[32,33].
흔히 접하는 이차성 사구체신염
당뇨병성 신증
당뇨병성 신장합병증은 당뇨 환자의 20-40%에서 발생하는 중대 합병증으로 만성콩팥병의 가장 중요한 원인 질환이다[34]. 당뇨 환자에서 미세단백뇨 이상의 다량의 단백뇨가 관찰되면 다른 기저 신장 질환의 유무, 신장의 기능 및 기타 동반되는 당뇨 합병 질환의 유무에 대한 검사가 시행되어야 한다. 다른 기저 신장 질환에 대한 평가는 환자의 병력, 진찰소견, 방사선 검사 및 혈청학적 검사 등을 통해 진단할 수 있다. 병력에서 1형 당뇨 환자의 경우 10년 이상의 당뇨의 경력이 있고 특히 당뇨병성 망막합병증이 동반되는 경우 쉽게 당뇨병성 신증을 진단할 수 있다. 2형 당뇨 환자의 경우 유병기간을 모르더라도 다량의 단백뇨 소견을 보이고 특히 당뇨병성 망막병증 소견을 보이는 경우 쉽게 당뇨병성 신증이 진단된다. 그러나 다수의 2형 당뇨 환자의 경우는 당뇨의 유병 기간을 모르는 경우가 많고 약 30%의 환자에서는 당뇨병성 망막병증이 없기 때문에 당뇨병성 신증의 진단에 어려움이 있다[35]. 현재 당뇨 환자에서 신장조직검사의 적응증은 아직 확립된 것은 없으나 1형 당뇨 환자가 당뇨의 유병 기간이 짧은 상태에서 다량의 단백뇨가 있거나 신장 질환의 진행 속도가 비정상적으로 빠르면서 당뇨병성 망막병증이 없을 경우 신장조직검사가 필요하다[36,37]. 2형 당뇨 환자의 경우 신장조직검사의 적응증은 더욱 복잡하여 임상의사의 종합적인 판단이 중요하지만 일반적으로 2형 당뇨 환자에서 당뇨병성 망막병증을 수반하지 않는 환자에서 신장조직검사를 시행할 경우 비 당뇨병성 신장 질환의 빈도는 백인의 경우 12% 정도로 낮은 빈도를 보여 당뇨병성 망막병증의 유무가 신장조직검사를 결정하는 데 중요한 지표로 사용될 수 있다[38]. 그러나 동양인의 경우에서는 백인과 달리 2형 당뇨 환자에서 신장조직검사를 시행할 경우 기타 신장 질환은 46%, 당뇨병성 신증과 기타 신장 질환이 동반되는 경우는 19%로 보고되어 동양인의 경우 약 60%의 환자에서는 다른 신장 질환이 동반될 확률이 높다고 보고되었다. 따라서 동양인의 경우 2형 당뇨 환자에서 하루 단백뇨량이 1 g을 넘고 당뇨병성 망막병증이 없으며 설명할 수 없는 혈뇨 소견을 보이는 경우에는 신장조직검사를 통한 확진이 필요하다[39].
루푸스 신염
루푸스 신염은 전신 홍반성 루푸스 질환의 흔하고 심각한 후유증이며, 30-50%의 환자들이 진단 당시부터 신질환의 임상증상을 보이며 성인의 60%, 소아의 80%가 전체 전신 홍반성 루푸스 질환의 유병기간에 신장문제가 발생하게 된다. 루푸스 신염은 순환 면역 복합체가 침착되어 발생하는데 이는 보체계를 활성화시켜 보체 매개 손상, 백혈구 침윤, 응고인자 활성화 및 각종 사이토카인을 분비토록 한다. 사구체내에서 핵항원과 결합하여 면역복합체가 형성되는 것도 신손상에 중요한 기전이다[40,41]. 또한 항인지질항체의 존재는 일부 환자에서 혈전성 미세혈관병증을 유발하기도 한다. 루푸스 신염의 임상증상, 병의 경과 및 치료는 신병리와 관련이 깊다[10]. 가장 흔한 임상증후는 단백뇨이지만 혈뇨, 고혈압, 다양한 정도의 신부전, 적혈구 원주를 포함한 활성 요침사체 등이 나타난다. 비록 주요한 요검사 이상이 없어도 심각한 신병리가 존재하지만, 요검사의 분명한 이상이 나타나지 않는다면 신생검을 하지 않는다. 루푸스 신염은 혈청학적 이상이 흔하지만 진단적이지는 않다. 보체를 고정하는 항dsDNA 항체가 신질환의 존재와 가장 잘 연관된다고 알려져 있다[42]. 저보체혈증은 급성 루푸스 신염에서 흔하며(70-90%), 보체 수치의 감소는 신염 발작을 예고할 수 있다[43]. 일부 소변 생표지자들이 신발작을 예측하는 데 도움을 줄 수 있지만, 아직은 신생검이 루푸스 신염의 형태적 변이를 확인하는 유일한 방법이다.
IgA 신병증
IgA 신병증은 성인에서는 흔히 무증상적 요이상으로 발현하고, 소아나 젊은 성인에서는 상기도 감염이나 운동 후의 육안적 혈뇨로 발현한다[44]. 혈청 IgA의 상승은 1/3-1/2의 환자에서 관찰되나 질병의 경과와는 관련이 없다. 혈청 보체 수치는 대부분 정상이다. IgA 신병증의 진단은 면역형광염색에서 사구체에 IgA 우세 혹은 공동우세 침착을 확인하면 가능하다[45,46]. C3와 IgG의 침착도 흔히 관찰된다[47]. 광학 현미경에서는 가장 흔한 형태인 경한 메산지움 증식에서부터 심각한 반월형 사구체신염에 이르기까지 다양한 모습을 보일 수 있다. 전자 현미경에서는 진한 면역침착이 메산지움과 메산지움 주변에서 관찰된다.
IgA 신증과 연쇄구균감염 후 신증을 감별진단하는 데에는 다음과 같은 특징적 차이들이 도움이 될 수 있다.
감염과 혈뇨사이의 잠복기가 IgA 신증에서는 감염 후 5일 이내인데 비해, A형 베타 용혈성 연쇄상 구균 관련 인두염인 경우에는 1-3주 사이로 나타난다(연쇄상 구균 피부 감염 후 나타나는 경우는 3-6주)
그룹 A 베타 용혈성 연쇄상구균에 대한 인두 배양 검사와 혈청 검사가 급성 연쇄상구균성 사구체신염에서는 보통 양성이나, IgA 신증에서는 그렇지 않다.
IgA 신증에서는 반복적인 혈뇨가 발생하지만, 급성 연쇄상구균성 사구체신염에서는 유일한 연쇄상 구균 strain이 신증을 야기하고, 신염 관련 연쇄상 구균 항원에 대하여 지속적인 항체가 생성이 되므로 반복적인 혈뇨는 드물다.
IgA 신증은 전형적으로 만성적 질환이며 상기도감염이 회복된 후에도 지속적인 미세혈뇨가 흔하게 나타난다. 이와 대조적으로 급성 연쇄상구균성 사구체신염은 감염이 회복되면 서서히 호전되는 추세를 보인다. 소아에게서는 전형적으로 1주 이내 이뇨작용이 나타나며 혈청 크레아티닌은 3-4주 이후에 처음 기준치로 회복되며 3-6개월 이내에 혈뇨는 회복되는 양상을 보인다.
헤노흐-숀레인 자반증
헤노흐-숀레인 자반증은 피부(흔히 발목, 다리, 가끔 팔, 엉덩이)에 반상 발진으로 시작해서 자반으로 합쳐는 병변이 발생한다. 위장관 증상으로 위경련, 설사, 오심, 구토, 흑변, 혈변 등이 동반될 수 있다. 무릎, 팔목, 발목의 관절통은 흔하지만, 진성 관절염은 드물다[48,49]. 다양한 장기 침범의 증상들이 나타날 수 있으며, 발병 첫 해에 재발이 흔하다. 헤노흐-숀레인 자반증의 신장 소견은 IgA 신병증과 유사하다. 피부의 경우 IgA 침착이 동반된 소혈관 백혈구파괴혈관염이 나타난다[50].
RPGN
면역학적 발생기전에 따라 세 가지 유형으로 구분된다: 1형은 항GBM병; 2형은 면역복합체 침착 질환(예, 전신 홍반성 루푸스, 연쇄구균감염 후 사구체신염); 그리고 3형은 항GBM 항체와 면역복합체 침착이 없는 최소 면역 질환(흔히 ANCA 양성 RPGN으로 불림)이다.
항GBM병
이 질환은 두 번의 최대발생연령이 있는데 남성의 경우 20대이고, 여성의 경우 60대 이후이다. 항GBM병은 4형 콜라겐의 알파3 쇄의 비콜라겐성 영역에 대한 항체에 의해 GBM에 염증반응이 일어나 열공이 생기고, 그 결과 반달 사구체신염이 발생하게 되는 질환이다[51]. 만약 항GBM 항체에 의해 폐의 기저막이 손상되어 폐출혈과 객혈이 발생한다면 이를 가리켜 굳파스쳐씨 증후군이라고 한다. 수일에서 수주 만에 정상 신기능에서 투석이 필요할 정도로 나빠진다. 폐침범이 있는 환자의 경우 폐출혈로 미만성의 폐포 침윤이 단순흉부촬영에서 관찰될 수 있고, 객혈로 호흡곤란이 발생하여 생명이 위협될 수 있다[52,53]. 항GBM병의 병리학적 소견은 증식성의 사구체신염으로 보우만씨 공간에 흔히 심한 반달을 형성한다[54]. 면역화학염색에서는 GBM을 따라 선형으로 IgG가 침착되는 것을 관찰할 수 있으나, 전자현미경에서는 전자치밀 침착은 관찰되지 않는다.
면역복합체 RPGN
2형 RPGN은 면역복합체 매개 사구체 손상과 관련이 있는데, IgA 신병증이나 MPGN과 같은 원인불명 신병증에 의해서 생길 수도 있고, 감염 후 사구체 신염, 전신 홍반성 루푸스 질환와 같은 질환에 의해 발생할 수도 있다.
ANCA 양성 RPGN
환자들은 흔히 진행성의 신부전과 신염의 양상을 보인다. 핵주변 ANCA 양성(과립구 골수세포형과산화효소에 대한 항체임)의 환자는 관절염, 백혈구파괴성 혈관염, 전신증상 등이 발생하는 현미경적 다발혈관염의 임상양상과 유사하다[55]. 세포질 ANCA 양성(과립구 세린 단백분해효소에 대한 항체임, 항PR3)의 환자는 사구체신염을 동반한 웨게너씨 육아종증과 유사하다[56]. 비록 ANCA 역가와 질병 활성도와 직접적 상관관계는 없으나, 고역가(특히 고 항PR3 역가)나 4배 역가 상승을 보인 환자에서는 질병 발작이 있을 가능성이 높다.
감염병 연관 사구체신염
연쇄구균감염 후 사구체신염(post-streptococcal glomerulonephritis)
급성 연쇄구균감염 후 사구체신염은 신염 유발종인 A군 베타 용혈성 연쇄구균에 의한 감염증 이후 유행의 형태나 개별사례로 나타난다. 연쇄구균감염 후 사구체신염은 소아에서 흔하고 비교적 큰 후유증 없이 회복되는 질환이나, 성인에서 발병할 경우 중증으로 진행할 수 있다. 이 질환은 인두염후에 잘 생기나 어떤 장소의 연쇄구균 감염에 의해서도 발병할 수 있으며, 준임상적 환례가 임상적 환례들에 비해 더 많다[57,58]. 연쇄구균감염 후 사구체신염은 급성면역복합체 질환으로 연쇄구균에 대한 항체가 형성된 후 면역복합체와 보체가 신장에 위치하면서 발병한다. 대부분의 환례들은 연쇄구균 감염 10일에서 수주 후 혈뇨, 단백뇨, 고혈압, 신염증후군 등이 발생한다.
연쇄구균 감염은 의심되는 부위에 인후배양과 피부배양을 하여도 A군 베타 용혈성 연쇄구균을 찾지 못하는 경우가 있어, 항스트렙토리신 O (ASO), 항히알루로니다아제(AHT), 항스트렙토키나아제, 항DNase 등의 역가를 확인하는 것이 중요하다. 이들 항체는 인후염 후 신염 환자에서 95% 이상에서, 피부 감염 후 신염에서 85%에서 양성을 보인다. 만일 시일을 두고 측정한 항체 역가가 상승한다면 이는 최근의 연쇄구균감염을 의미하는 가장 강력한 증거이다. 급성 사구체 신염 삽화 동안, 혈청 용혈 보체수치와 C3 수치는 90% 이상의 환자에서 감소한다[59,60]. 임상경과가 전형적인 연쇄구균감염 후 신염이라면 항체 역가의 변화, 감소된 혈청 보체수치, 신생검 등의 추가적 진단 검사는 큰 의미가 없지만, 그렇지 않은 환자에서는 신생검이 필수적이다[61].
심내막염과 장기농양과 관련된 사구체신염
급성과 만성 세균성 심내막염 환자에서는 다양한 종류의 사구체 병변이 발견된다. 비록 색전 현상이 사구체 허혈과 경색을 유발할 수 있으나, 흔한 소견은 면역복합체신염이다. 스트렙토코쿠스비리단스 심내막염의 경우 국소와 미만형의 증식성 사구체신염이 흔하다. 황색포도알균 심내막염의 발생률 증가에 힘입어, 심내막염 환자의 40-80%는 면역복합증식성사구체신염의 임상적 증거가 확인된다. 사구체신염은 아급성 세균성 심내막염보다 급성 심내막염에서 더 흔하며, 심내막염의 이환기간은 신질환의 발병과는 무관하다[62]. 환자들은 흔히 혈뇨, 단백뇨, 진행성 신부전 등의 증상을 보인다. 혈청 총 보체와 C3는 보통 감소되어 있다.
결 론
특징적인 소변 잔여물질, 단백뇨 정도, 환자의 나이는 사구체신염의 원인 질환 진단에 도움을 주며 이는 신조직검사를 시행하기 전에 진단의 범위를 좁혀주는 역할을 할 수 있다. 소변 검사에서 신성 패턴을 보이는 환자들에서 혈청 검사를 시행하는 것이 루푸스, 유전분증, B형간염, C형간염, HIV 감염과 같은 신장침범을 일으킬 수 있는 전신 질환을 감별하는 데에 도움이 될 수 있다. 혈청 검사에는 항핵항체, 항 이중나선 DNA 항체, C3, C4, 항HIV 항체, HCV, HBV 혈청 검사가 있다. 저보체혈증은 C3, C4가 감소함으로써 알 수 있고, 루푸스 신증, 감염 후 발생하는 사구체신염, 막성증식성 사구체신염, 혼합성 한랭글로불린 혈증 같은 사구체 질환에서 주로 나타난다. 이와 같이 사구체 질환의 특징을 보이는 환자들에게서 진단을 위하여 기본적인 혈액 검사 및 혈청 검사가 도움이 될 수 있다. 하지만 이러한 혈청 검사에서 양성을 보이더라도 신장조직검사가 필요하다. 그러한 이유로는 첫째 혈청 검사 자체가 진단이 될 수 없고, 둘째 양성결과를 보였다 하여도 그러한 것이 사구체 손상의 원인이 되었다는 것을 알 수 없으며, 셋째 루푸스 신염의 경우, 혈청학적으로 양성 소견을 보인다 하여도 어떤 형태의 루프스 신염이 나타났는지 알 수 없고, 막성 루프스 신염의 경우 혈청학적으로 음성 소견을 보일 수 있기 때문이다. 하지만 혈청검사는 신장조직검사 결과 해석에 선행하여 이차성 사구체신염의 감별진단에 도움을 준다.