담도암의 뇌수막 전이 1예
A Case of Cholangiocarcinoma with Brain and Leptomeningeal Carcinomatosis
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Abstract
증례의 환자는 담도암 진단 뒤 근치적 치료를 위해 수술을 하였으며 추적관찰 기간 동안 잔존간내 재발과 폐전이가 발견되어 국소적 고주파 전기 소작술과 함께 전신적 항암약물 치료를 시행하였다. 수술 11개월 뒤 환자는 갑작스러운 두통과 어지러움을 호소하였고 뇌 자기공명영상 촬영상 대뇌 좌측 후두부에서 약 5 cm의 낭성종양이 발견되어 뇌척수액(CSF) 세포병리검사결과 전이성 암으로 진단되었다. 환자는 Ommaya reservoir을 이용한 뇌척수액 배액술과 전뇌 방사선치료를 받은 뒤 호전 소견을 보였으나 간부전이 발생하여 사망한 경우로 국내에서 담도암 뇌 내 낭성 병변으로 전이한 드문 증례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Cholangiocarcinoma is a malignant disease originating from the epithelium of the biliary tract, and its prognosis is dismal due to distant metastasis in its early stages. The most common metastatic sites are the intra-abdominal organs, lymph nodes, and lungs. A patient was diagnosed with intrahepatic cholangiocarcinoma and underwent surgical resection. During the follow-up period, metastases were detected at the remnant liver and both lung fields. Eleven months after resection, the patient complained of severe headache. An approximately 5-cm cystic mass was found at the left occipital lobe of the cerebrum, and metastatic malignant cells were present on cerebrospinal fluid cytology. The patient underwent whole-brain radiotherapy. We herein report a rare case of cholangiocarcinoma with cystic brain metastasis together with a review of the relevant literature. (Korean J Med 2012;83:771-774)
서 론
담도암은 담도 상피에서 발생하는 암종으로 소화기계에서 발행하는 모든 암 중 약 3%의 비율을 차지하며 조기에 원격전이가 많아 예후가 매우 불량한 암종이다. 담도 폐쇄로인한 무통성 황달, 소양감, 복통과 체중감소 및 발열 등의 증상이 나타날 수 있으나[1], 많은 환자에서 이러한 증상이 발생하지 않거나, 담도 폐쇄의 증상이나 증후가 나타난 후에 진단을 위한 검사를 하게 되어 담도암이 상당히 진행된 상태에서 발견되는 경우가 대부분이다[2]. 전형적으로 담도암은 간내외 담도 및 인근 림프절 등에 발생하며, 그 외 원격으로전이하는 곳은 폐, 복부 림프절 등이다. 그러나 뇌실질 혹은 뇌수막전이를 보이는 경우는 다른 소화기계통의 암종에 비교하여 극히 드물다. 또한 그 전이양상이 고형이 아닌 낭성종양으로 발견된 경우는, 국외에서 수 차례 보고된 바있으나 국내에서 첫 번째 증례로 판단된다. 이에 저자들은 담도암 절제수술 후 뇌에서 발견된 낭성종양을 세포병리학적으로 담도암의 전이병변으로 진단한 후 방사선 치료와 두개골 내 감압치료를 시행했던 증례를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
환 자: 50세 남자
주 소: 두통, 어지러움, 시야결손
과거력 및 현병력: 1년 전 간내 담도암(intrahepatic cholangiocarcinoma)으로 간절제, 담도절제, Roux-en-Y 문합 시행하고 6개월 전 간내 재발 및 폐전이 확인되어 간내 병변에 대하여 고주파전기소작술 시행 후 gemcitabine 항암치료 3회 시행한 환자로 내원 5일 전부터 앞머리 쪽의 심한 두통과 어지러움, 오른쪽 시야장애를 주소로 인근 병원에서 뇌 자기공명영상 촬영결과 좌측 후두부 낭성 종양 발견되어 본원으로 전원됨.
신체 검사 소견: 키 168.6 cm에 체중 64.2 kg의 체격이었고 내원 당시 혈압 110/60 mmHg, 맥박 60회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.8℃였으며 전신상태는 비교적 양호하였다.
검사실 소견: 응급실에서 시행한 말초혈액검사상 백혈구 5,010/mm3, 혈색소 14.6 g/dL, 혈소판 146,000/mm3였다. 생화학검사는 총 단백 7.7 g/dL, 알부민 4.5 g/dL, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, AST 21 IU/L, ALT 14 IU/L, ALP 120 IU/L, rGTP 53 IU/L으로 이상 소견은 관찰되지 않았다. 프로트롬빈 시간은 1.09 INR로 정상이었다.
방사선학적 소견: 외부병원에서 촬영한 비조영 뇌 자기공명영상에서 58 × 42 × 36 mm의 낭성 종양이 좌측 후두부에서 관찰되었고 종양주변부종도 관찰되었다. 종양에 의한 midline shifting도 관찰되었다(Fig. 1).
Left occipital cystic mass and peritumoral edema.
병리 조직학적 소견: 두개내압항진에 의한 증상이 있어 stereotactic Ommaya reservoir insertion을 시행하였으며 채취된 뇌척수액에서 metastatic carcinoma 확인되었다(Fig. 2).
Metastatic carcinoma cells confirmed by cerebrospinal fluid cytology.
치료 및 경과: Ommaya reservoir 삽입한 뒤 뇌척수액 배액 이후 두개내압항진에 의한 시야결손 및 어지러움, 두통 증상이 호전되어 전뇌방사선치료 30 Gy를 10 fraction으로 나누어 조사하였다. 추적 검사한 복부 컴퓨터단층촬영결과 복강 내림프절전이는 호전되어 있었고 간전이는 고주파전기소작술 이후 stationary state였다. 2개월 이후 뇌척수액 병리 조직학적 소견은 정상이었다.
고 찰
담도암의 전이와 수술 뒤 재발 위치에 대하여 정확한 통계는 없으나 Endo 등[3]은 1990년 12월부터 2006년 7월까지 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center의 자료를 조사하였다. 담도암 환자 238명 중 128명은 수술이 불가능하였으며 그 이유로 간내 전이 50%, 주변 직접침범 28.9%, 림프절 전이 12.5% 폐 등 타 장기 전이 12.5%라고 보고하였다. Ercolani 등[4]은 72명의 간절제를 시행받은 담도암 환자를 대상으로 추적관찰한 결과 간내 재발이 64.1%로 가장 높았으며 그 외 복강내 림프절이나 다른 장기에서 재발한 경우 15.4%, 간내 재발과 다른 장기 등에 함께 재발한 경우 20.5%로 재발 뒤 3년 생존율은 46%로 평균 생존 기간은 25.8개월로 보고하였다. 이와 같이 일반적으로 담도암의 전이 및 재발 위치는 잔존간이 절반정도를 차지하며 그 외에 복부내 장기 및 림프절 그리고 폐 등으로 생각해 볼 수 있고, 그외 장기로의 전이는 매우 드물다.
담도암의 뇌척수 전이에 대한 보고는 세계적으로 1997년 Huffman 등[5]이 처음으로 보고하였으며, Klatskin’s tumor를 수술로 제거한 이후 early postoperative 기간 동안 간부전이 생기고 환자의 상태가 복강내 상태에 비해 빠르게 악화되어 선별 위해 시행한 뇌자기공명영상과 뇌척수액 검사에서 전이가 발견된 증례였다. 2000년 Thomas 등[6]은 반복적인 뇌척수액 검사로 gliomatosis와 감별했던 증례를 보고하였다. 2008년 Okamura 등[7]은 뇌수막 전이로 진단되는 과정을 증례를 통해 보고하였다. T3N1M0 stage IIB의 환자를 수술한뒤 이후 경과관찰하던 도중 수술 40일 뒤 의식저하가 생겨 컴퓨터 단층촬영을 시행하였으나 복강내 다른 전이부분을 찾지 못하고 다시 수 일 뒤 간질발작이 생겨 뇌 컴퓨터 단층 촬영을 시행하였으나 특이소견이 보이지 않아 뇌자기공명영상을 추가로 시행하여 수두증(hydrocephalus) 발견한 뒤 뇌척수액 검사결과 뇌수막 전이로 진단한 증례하였다(Table 1).
Characteristics of cholangiocarcinoma with brain and leptomeningeal carcinomatosis reported in the literature
본 증례는 세계에서 네 번째로 담도암의 재발이 뇌수막의 낭성종양으로 발현된 증례이며 국내에서는 첫 번째 증례이다.
다른 장기에서 나중에 발생한 원발성 암종의 뇌수막 전이의 가능성을 고려하였을 때 증례의 환자는 정기적으로 단순 가슴사진(chest PA)과 복부-골반 전산화 단층촬영을 시행하였고 이미 발견된 간우엽과 폐의 전이 소견 외 다른 특이소견은 없었다. 환자의 전신상태나 예후를 생각하였을 때 다른 원발성 암종에 의한 뇌수막전이의 가능성은 낮다고 판단하여 추가적인 검사를 시행하진 않았다. 다른 원발성 암종이 발생한 뒤 뇌 및 뇌수막 전이가 생겼을 가능성을 완전히 배제할 수는 없으나 뇌내 낭성 병변이 발견되기 5개월 전 양전자 단층촬영(PET CT)을 시행하여 확인된 전이 소견 외 다른 원발성암의 증거는 없었던 이유로 다른 원발성 암종에 의한 전이의 가능성이 매우 낮을 것으로 생각된다.
최근 여러 암종에서 뇌전이나 뇌수막 전이의 빈도는 증가하고 있는데 이는 항암약물치료의 발전으로 인하여 생존기간이 길어짐에 따라 암종의 후기 모습으로 나타난다고 보여진다. 추적관찰 기간 중 원인이 불분명하고 특히 구토를 동반한 두통, 의식 저하, 기억력 감퇴, 특정 운동기능 이상 등 신경학적 증상이 있을 경우 의심해야 한다[8]. 전이성 뇌병변의 경우 원발부위가 폐암인 경우가 50%, 유방암 12%로 가장 많으며 소화기계통이 원발부위인 경우는 4% 미만이다.그 중 결장직장암(1%)이나 식도암(1.2%)이 가장 많으며 그 외 1% 미만으로 위암, 췌장암 등이다[8]. 암세포가 뇌수막에 도달하는 경로는 아직 확실히 증명되지 않았으나 현재까지 제기되는 경로는 혈관과 신경주변 림프계이고 또는 신경전 달계의 세포실질도 제기되고 있다. 이번 증례의 환자는 간내 재발과 폐전이가 발견된 상태에서 항암약물치료 도중 좌측 후두부에서 낭종이 발견된 점으로 보아 혈관이나 림프계 모두 전이의 경로로 가능성이 있으나[7] 어느 경로가 더 가능성이 높은지 증명하는 건 어려운 일이다.
뇌전이를 확인하는 방법은 gadolinium을 조영제로 사용한 뇌자기공명영상이다. 조영제를 사용한 뇌 컴퓨터 단층촬영도 도움이 된다. 하지만 종괴를 만들지 않는 뇌수막전이의 경우 뇌자기공명영상의 민감도는 66%이다[9]. 일반적으로 뇌수막 전이를 확인하려면 뇌척수액 채취를 위해 요추천자를 시행하는데, Wasserstrom 등[10]은 첫 번째 요추천자에서 암세포가 검출될 확률이 54%이며 반복된 요추천자에서 거의 모든 경우 암세포를 검출할 수 있다고 하였다. Thomas 등[6]의 연구에서도 glomatosis와 감별을 위해 반복적인 뇌척수액 검사를 시행하였다. 담도암의 뇌수막 전이는 드물기 때문에 확진을 위해서는 조직병리학적 소견이 필요하다. 이번 증례인 낭성 종양의 경우 뇌척수액에서 악성종양세포를 확인하였다.
뇌수막전이의 일반적인 치료방법은 경막내 항암약물투여, 방사선치료, 전신항암약물치료 등이다. 담도암 뇌수막 전이의 이전 증례들에서 살펴보면 현재까지 담도암 뇌수막 전이에 대한 특화된 치료는 없으며 다른 전이성 뇌병변과 마찬가지로 전뇌방사선치료(WBRT)를 시행할 수 있으며 뇌수막 전이에 대하여는 경막내 항암약물 투여(intrathecal chemotherapy)를 고려할 수 있다. 2008년 Okamura 등[7]은 경막내약물투여, 방사선치료, 전신 항암약물치료를 시행하였고 그 결과 뇌척수액내 암세포가 감소됨을 확인하였다. 하지만 예후나 생존기간 연장에 관하여 정확한 보고는 없다. 폐암, 소화기계 암 등 고형암의 뇌 및 뇌수막 전이의 경우 완전 관해가 불가능할 것으로 판단되기 때문에 치료는 치유보다 증상 완화의 목적이다. 이번 증례의 경우 Ommaya reservoir 삽입 후 뇌척수액 배액에 따른 두개강내 감압으로 임상증상이 호전되었으며 전뇌방사선치료 이후 뇌척수액 내 암세포가 검출되지 않는 정도로 호전되었다. 증례의 환자는 이후 2개월 뒤 간내 전이 악화에 의한 간부전으로 사망하였다.
결론적으로 저자들은 담도암 뇌 및 뇌수막 전이의 증례를 경험했고 증상완화의 목적을 위한 치료를 시행하였다. 담도암에서 전이성 뇌수막병변의 증례가 아주 드물기 때문에 그 임상양상을 예측하기 어려워 좀 더 증례를 모으는 것이 의미가 있을 것이라고 판단된다. 우리가 아는 한 이 증례는 담도암이 뇌에 낭성 종양 형태로 전이되어 뇌수막으로 전이한 국내 첫 번째 증례로 생각되며 흔하지 않은 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.