오메가 3-지방산의 중성지방 강하효과의 기전

오메가 3-지방산은 간에서 중성지방 및 VLDL 합성을 억제함으로써 중성지방의 수치를 낮추는 주된 효과가 있는 것으로 생각된다. 지방세포에서 유리된 지방산이 간에 전달되면 중성지방으로 합성되는데 중성지방의 합성에는 최소한 네 가지의 핵수용체가 관여하는 것으로 알려져 있다. 즉 liver X receptor (LXR), hepatocyte nuclear factor-4α (HNF-4α), farnesol X receptor (FXR), and peroxisome proliferator-activated receptors (PPARs)들이며 오메가 3 지방산은 이러한 핵수용체의 발현도를 변화시킴으로써 중성지방의 합성을 억제하는 결과를 나타낸다[1]. 또한 식후중성지방수치 역시 chylomicron 대사의 조절을 통하여 억제하므로 중성지방의 총체적인 부하를 경감시킨다. 대개 중성지방수치와는 달리 혈중 총 콜레스테롤, LDL 및 HDL 콜레스테롤 수치에 대한 효과는 거의 없는 것으로 생각되며, 1일 4 g 이상의 고용량 투여 시에는 LDL 콜레스테롤 수치가 약 7% 가량 올라갈 수 있다.

음식을 통한 오메가-3 지방산 섭취

다가불포화지방산 중 특히 오메가-3 지방산은 혈중 중성지방 저하 효과가 있다. 오메가-3 지방산 중에서도 EPA와 DHA는 주로 어류에 많이 포함되어 있는 종으로서 심혈관질환의 예방효과가 오메가-3 지방산인 식물성 리놀렌산보다 더욱 잘 증명되어 있다.

일반적인 식사의 구성을 보면 오메가-6 지방산 섭취가 오메가-3 지방산보다 훨씬 많다. 서구의 오메가-6/오메가-3 지방산 섭취비는 15.0-16.7 정도이며, 국민건강영양조사에 의하면 우리나라의 오메가-6/오메가-3 지방산 섭취비는 6.7-14.2로 역시 높은 것으로 보고되었다. 일상적으로 사용하는 식용유는 오메가-6 지방산이 훨씬 많이 함유되어 있고(Table 2), 일반적인 식사에서 오메가-3 지방산이 많은 들기름과 생선기름을 먹는 양은 제한되어 있기 때문이다. 바람직한 오메가-6/오메가-3 지방산 섭취비는 10-1 정도로 제시되고 있는데, 혈중 중성지방 저하 효과를 위해서는 4 이하로 섭취할 것을 권장한다. 일상에서 사용하는 식용유 중에서 오메가-3 지방산 함량이 높은 유지는 들기름(50%), 콩기름(7%), 캐놀라유(10%) 등이 있다(Table 1).

Table 2.

The benefit of omega 3 fatty acid (1 g/day) in the result of GISSI-PREVENTIONE study

Table 1.

The ratio of omega 6 and omega 3 fatty acids in oil products

약제를 통한 오메가-3 지방산 섭취

미국심장학회의 기준을 보면, 심혈관 질환의 증거가 없는 경우에는 동, 식물성 오메가 3 지방산의 섭취를 음식 형태로 하면 충분하며, 생선의 경우 1주일에 2번 이상을 섭취하면 충분한 것으로 권장하고 있다.

그러나 이미 심혈관 질환을 경험한 환자들의 이차예방을 위하여, 또는 중성지방 수치를 저하시키기 위하여서는 EPA, DHA를 근간으로 하는 오메가 3-지방산의 섭취를 늘려야 하며, 오래 복용하여야 하기 때문에 음식보다는 약제를 선택하는 것이 더욱 좋을 수 있다. 이러한 배경에는 오메가 3-지방산을 많이 포함하는 생선류에 우려되는 다이옥신 등의 중금속 함유가 문제가 될 수 있기 때문이며, 의약품으로 사용 가능한 오메가 3-지방산제제는 실제로 중금속을 제거한 형태로 출시되고 있다.

GISSI-PREVENTIONE 연구결과를 근간으로 하여 심혈관 질환이 있는 환자들에게는 하루 1 g의 복용이 권장된다(Table 2) [2]. 그러나 이 정도 양의 오메가 3-지방산의 심혈관 질환 예방효과는 실제로 중성지방의 수치강하와 무관한 것으로 알려져 있다. 심혈관 질환의 예방이 가장 잘 증명된 연구결과는 일본에서 시행된 JELIS연구이다 이 연구에서 스타틴을 이미 쓰고 있는 환자들에게서도 심혈관 질환의 발생 및 뇌졸중의 발생까지 무려 30% 가량 감소시키는 효과를 보고하였다.

만일 중성지방이 높은 환자들에게의 오메가 3-지방산은 최소 하루 2 g의 복용이 되어야 한다. 하루 4 g까지도 권장되고 있으나 우리나라의 경우에는 보험급여 문제가 있고 약가도 올라가는 단점이 있으므로 하루 2 g을 초과하는 처방을 하지 않는 것이 좋다. 하루 2 g의 복용으로 중성지방 수치가 약 20% 내외 경우에 따라서는 40% 내외까지 감소할 수 있으며 스타틴에 부가하여 복용하여도 추가적인 중성지방의 강하를 기대할 수 있다. 참고로 우리나라의 약제급여기 준에는 위험인자가 없는 경우 중성지방 수치가 400 mg/dL 이상, 심혈관 질환, 고혈압, 당뇨 등의 위험인자가 있으면 200 mg/dL 이상이면 처방이 가능하다.

높은 중성지방 수치 자체가 직접적으로 동맥경화의 진행을 유발하는지는 불구하고 확실히 증명되지는 않고 있지만, 상대적으로 높은 중성지방 수치를 보이는 환자가 심혈관 질환을 유발할 위험이 높다는 소위 표지자(marker)로서의 기능은 잘 알려져 있다. 이러한 경우 중성지방 수치를 목표치 150 mg/dL 또는 그 이하로 설정하고 오메가 3-지방산 및 기타 약제를 이용하여 조절하는 약물 및 비약물 요법을 동원하여 조절하여야 한다.

아직 미국 심장학회에서는 오메가 3-지방산을 중성지방을 낮추기 위한 일차약으로서 기타 약제에 비하여 우선순위를 두고 있지는 않다. 그러나 피브레이트 제제와 스타틴과의 상호작용이 우려될 때 또는 피브레이트 제제에 의하여 우려되는 신기능 저하, 담석의 발생 등으로 인하여 금기가 되는 상황에서 더욱 효율적으로 투여될 수 있을 것이며, 중성지방 수치의 하강과는 무관한 심혈관 질환의 예방효과를 부가적으로 기대할 수 있다.

한편으로는 최근에 발표된 소위 ALPHA-OMEGA 연구에서 저용량의 EPA-DHA (1일 400 mg 섭취) 또는 식물성 형태인 Alpha Linolenic Acid 등의 투여가 심근경색력이 있던 환자들에게서 효과가 없는 것으로 보고된다. 이후의 OMEGA 연구에서도 같은 결과를 보였으며, 당뇨에서의 투여 투여 또한 1 g 이하의 복용은 심혈관 질환의 예방효과가 나타나지 않았다. 대부분의 환자가 스타틴을 복용하는 현실에서 과연 병용투여가 저용량으로 이루어졌을 때의 효용이 정리가 되지 않음을 보여주는 연구결과로서, 현재 상태로는 상기 표 3과 같은 미국심장학회 지침을 참고하면서 주로 중성지방 수치를 억제하기 위한 투약을 유지하는 것이 최적의 방법이라고 판단된다[3].

Table 3.

The AHA recommendation for the intake of omega 3 fatty acid