Acetazolamide에 의해 발생한 핍뇨성 급성신부전 1예
A Case of Oliguric Acute Renal Failure Caused by Acetazolamide
Article information
Abstract
Acetazolamide는 탄산탈수효소 억제제로 고령이나 신기능이 저하된 환자에서 대사성 산증이나 급성신부전을 일으킬 수 있다. 저자들은 녹내장 치료를 위해 acetazolamide를 복용하던 정상 신기능의 당뇨병 환자에서 대사성산증을 동반한 핍뇨성 급성신부전을 혈액투석으로 치료한 증례를 경험하였다. 따라서 정상 신기능을 가진 녹내장 환자에서도 acetazolamide를 사용하는 경우 신부전의 위험성을 고려하여 주의 깊은 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
Trans Abstract
Acetazolamide is a carbonic anhydrase inhibitor commonly used to treat glaucoma. It can cause metabolic acidosis and renal failure in the elderly and patients with chronic renal insufficiency. We report oliguric acute renal failure (ARF) caused by a conventional dose of acetazolamide for glaucoma in a patient with normal renal function. A 56-year-old woman with 20-year history of diabetes had general weakness, decreased urine output, nausea, and vomiting for 3 days. For the past 2 weeks, her glaucoma had been treated with acetazolamide. Blood-gas analysis showed pH 7.02, PCO2 27 mmHg, PO2 135 mmHg, and HCO3 - 7.0 mmol/L. Her BUN was 65 mg/dL and creatinine, 9.1 mg/dL. She recovered after hemodialysis and hydration. Acetazolamide may cause severe ARF, even in patients with normal renal function, suggesting the importance of careful monitoring of renal function in patients taking acetazolamide. (Korean J Med 2012;83:664-667)
서 론
Acetazolamide는 탄산탈수효소 억제제(carbonic anhydrase inhibitor)로, 신뇨세관에서 중탄산과 나트륨의 재흡수에 관여하는 탄산탈수효소를 억제하여 이뇨제의 기능을 한다[1]. 또한, 녹내장 환자의 안압을 떨어뜨리기 위해 사용되고 있으며, 간질 발작, 양성 두개 내압 항진, 고산병, 수면 무호흡증 등을 치료하는 데에도 사용되고 있다[1,2]. 부작용으로 감각 마비, 손가락이나 발가락의 저린감, 결석 등을 일으킬 수 있으며, 신장기능이 저하된 환자에서 대사성 산증이나 급성신부전을 일으킬 수 있으므로 주의해서 사용해야 하는 약물이다[3,4]. 그러나 아직까지 이 약물에 의해 정상 신기능에서 급성신부전을 일으킨 예는 국내에 거의 알려져 있지 않다. 이에 저자들은 녹내장 환자에서 안압을 조절하기 위해 유지 용량의 acetazolamide를 사용했던 환자에서 혈장량의 심한 감소 없이 대사성산증과 함께 핍뇨성 급성신부전이 발생하여 혈액투석으로 치료한 예를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
환 자: 55세, 여자
주 소: 3일 전부터 시작된 전신 쇠약감 및 오심, 구토
현병력: 평소에 신기능은 정상이었으며, 내원 한 달 전 다니던 병원에서 측정한 BUN/Cr도 14/1.0 mg/dL였다. 2주 전 부터는 녹내장을 진단받고 acetazolamide를 250 mg씩 하루에 두 번 복용하였다. 복용 일주일 후부터 식욕이 떨어지고 온몸에 힘이 없었으며, 병원 방문 3일 전부터는 소변 양이 줄어들면서 오심과 구토가 동반되었고 방문 당일에는 엉뚱한 말을 하여 외부 병원에 방문하였고, 급성신부전과 요독증을 진단받고 응급 혈액투석을 시행한 후 본원으로 전원되었다.
과거력: 20년 전 당뇨병을 진단받았으며 경구 혈당 강하제(glimepiride 2 mg/day, metformin 1,700 mg/day)를 복용하였다.
가족력: 특이사항은 없었다.
진찰 소견: 혈압 140/90 mmHg, 맥박수 78회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.1℃였다. 급성 병색을 보였으며 외부 병원에서는 의식저하가 있었으나 본원에 도착해서는 의식이 명료하였다. 피부긴장도는 정상이었고, 구강점막도 정상이었다. 피부 병변은 없었으며, 경부 림프절은 만져지지 않았고 결막은 창백하지 않았고 공막에 황달소견은 없었다. 전신에 부종도 없었으며 가슴진찰에서도 심음이나 폐음은 정상이었고 복부 진찰에서도 장음은 정상적이었고 간이나 비장은 만져지지 않았으며 압통이나 반사통도 없었다. 늑골척추각압통 및 정강이 앞쪽 부위의 부종도 없었다.
검사 소견: 외부 병원에서 시행한 검사는 혈청 나트륨 132 mEq/L, 칼륨 8.3 mEq/L, 염소 103 mEq/L였고, 동맥혈 가스분석 검사 결과 pH 7.02, PCO2 27 mmHg, PO2 135 mmHg, HCO3- 7.0 mmol/L였고, 혈청 음이온차는 22 mEq/L였다. 화학검사 결과 혈청 칼슘과 인이 8.2 mg/dL, 9.4 mg/dL였고, 혈중요소질소는 65 mg/dL, 크레아티닌은 9.1 mg/dL였고, 총 단백질과 알부민은 6.2 g/dL, 4.1 g/dL였으며, AST 28 IU/L, ALT 9 IU/L, 총 빌리루빈은 0.8 mg/dL, 알칼리성 탈인산화효소는 41 IU/L였고, 혈청 포도당은 198 mg/dL였다. 일반혈액검사에서 백혈구 9,990/uL, 혈색소 10.2 g/dL, 헤마토크릿 31.3%, 혈소판 276,000/μL이었다. 요검사 결과 비중은 1.020, pH 5.0, 적혈구 3+, 포도당 3+, 백혈구 ±이었고, 요단백은 음성이었다. 소변배양에서는 E.coli가 동정되었다.
방사선 소견: 흉부 X-ray에서는 양쪽 폐에 흉수로 의심되는 소견이 있었으며 양쪽 폐 하엽에 무기폐 소견이 있었다(Fig. 1). 외부병원에서 시행한 CT에서는 양쪽 신장에 불규칙한 조영증강이 관찰되었으나 만성신부전의 소견은 없었다.
Chest X-ray after hemodialysis shows pleural effusion and basal atelectasis in both lower-lung fields.
치료 및 경과: 외부병원에서 심한 대사성 산증과 고칼륨 혈증으로 혈액 투석을 2회 시행한 뒤에 본원으로 전원되었다. 본원에서 혈액투석을 지속하여 요독증과 대사성산증을 교정하였고, 수액공급, 혈당 조절, 안과 진료 후 입원 2일째부터 하루 소변량이 2,000 mL 이상으로 늘어나면서 전신상태와 검사결과가 호전되어 수액공급을 시행하면서 혈액투석을 중단하였다. 이후 혈청 전해질과 요소질소 및 크레아티닌을 관찰하였고 치료 7일째부터는 정상 크레아티닌 수치를 보이기 시작하고 전신 상태가 호전되어 퇴원하였다(Fig. 2).
Changes in the serum BUN and urine output (left) and creatinine and potassium (right) levels during hospital admission.
고 찰
본 증례에서는 녹내장 환자에서 안압을 조절하기 위해 acetazolamide를 사용 후 대사성 산증, 고칼륨혈증과 함께 발생한 핍뇨성 급성신부전을 기술하였다.
Acetazolamide는 안구에서 체액의 생성을 감소시켜 안압을 떨어뜨리므로 녹내장 치료에 사용되는데[2], 특히 개방각 녹내장 환자에서 탄산탈수효소 억제제 점안제만을 사용하는 환자에게 acetazolamide를 추가로 경구투여하는 것이 더 효과적이라는 연구결과도 있어서 다른 방법으로 안압조절이 힘들 경우에 이용한다. Acetazolamide는 신장의 근위세뇨관상피세포에서 탄산탈수효소를 억제하여 이뇨작용을 일으키는데, 이 약물은 신장을 통해 배설되고 부작용으로 감각마비, 손가락이나 발가락의 저린감 등을 일으킬 수 있으며 드물게 대사성산증을 일으킨다. 특히 고령이나 간부전, 신부전을 동반하고 있는 환자에서 대사성산증이 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다[4].
Acetazolamide 투여에 의한 대사성 산증 및 급성신부전의 사례는 이전부터 알려져 있었다. Maisey 등[4]은 녹내장의 치료를 위해 본 증례와 비슷한 기간 동안 동일 용량의 acetazolamide를 복용한 환자에서 발생한 대사성 산증을 보고하였다. 하지만 이 환자는 82세로 고령이었고, 경증의 신기능 장애가 있었고 고칼륨혈증이 없었으며 수액요법만으로 환자가 호전되었다는 점에서 본 증례와는 차이가 있었다[4]. Heller 등은 녹내장 환자들 중 acetazolamide를 투여한 환자에서 투여하지 않은 환자에 비해 대사성 산증이 더 많이 발생한다는 결과를 발표하였고[5], Higenbottam 등에 의해 보고된 녹내장 및 간질 환자에서의 급성신부전 증례는 acetazolamide에 의해 형성된 요석에 의한 요관폐쇄 때문이라고도 하였다[6]. 그러나 Epelde 등은 acetazolamide를 투여한 환자에서 요관의 폐쇄 없이도 급성 신부전이 발생한 사례를 보고하였고[7], 경증의 신부전이 있거나 고령에서 acetazolamide에 의한 급성 신부전과 대사성산증들이 보고되었으나[3-6], 아직까지 혈액투석까지 필요할 정도로 심한 신부전과 대사 성산증이 진행한 경우는 찾아보기 어려우며, 따라서 본 증례를 통해 신기능이 정상이던 환자에서도 acetazolamide에 의해 급성신부전이 발생할 수 있음을 확인할 수 있었다. 이전의 증례들에서 보고하는 acetazolamide에 의한 대사성 산증은 근위세뇨관에서 중탄산염의 재흡수 장애 때문에 발생하는 정상 음이온차의 대사성 산증이며, 혈청 칼륨 농도는 정상이었다[4]. 그러나 본 증례에서는 혈청 음이온차가 22 mEq/L였고, 저칼륨혈증이 아닌 심한 고칼륨혈증을 보여, acetazolamide 자체에 의한 대사성 산증보다는 acetazolamide에 의한 급성 세뇨관괴사와 급성신부전에 의한 대사성산증이 의심된다. 또한 급성신부전의 원인으로도 과도한 이뇨에 의한 신부전보다는 약제에 의한 급성 세뇨관괴사와 수분섭취 부족으로 인한 급성 혀혈성 신부전이 의심되었다. 환자는 20년 전부터 당뇨병이 있어 급성 세뇨관괴사의 위험성이 높은 상태였으며, Siklos 등은 당뇨병성 신증이 동반된 세뇨관 기능이상이 있는 경우 대사성 산증도 더 쉽게 발생할 것이라고 제안하기도 하였다[8]. 또한 acetazolamide가 신장세동맥의 저항성을 증가시켜서 신 혈류 감소 및 사구체 여과율의 감소를 일으켜 급성 세뇨관괴사를 발생시킬 수 있다는 동물 실험 결과가 있으며, 이 실험에서 신 혈류의 저항성의 증가는 acetazolamide가 직접적으로 신 혈류 순환에 영향을 주거나 근위세뇨관의 재흡수를 감소시키면서 이차적으로 발생한 신장내 압력의 변화로 설명하였다[9]. 이 환자의 경우도 신 혈류 저항성의 증가로 인해 사구체 혈류량이 갑자기 감소하면서 급성 세뇨관괴사가 발생했을 가능성을 생각해 볼 수 있다. 또한 이 증례에서 대사성 산증의 원인으로 요로감염에의한 패혈증이나 metformin의 복용도 고려하여야 하지만, 급성신부전에서도 혈뇨와 농뇨가 발견될 수 있고[10] 임상 증상도 없어서 요로감염의 가능성은 낮으며, 10년 이상 유지 용량으로 복용한 metformin 때문에 투석이 필요할 정도의 심한 신부전과 대사성산증이 발생할 가능성보다는 최근 복용을 시작한 acetazolamide를 원인으로 생각하였다.
본 연구의 제한점 중 하나는 환자가 외부병원에서 혈액투석 후 이송되어 혈중 약물 농도를 측정하지 못한 것인데, 앞으로 더 많은 증례가 확인된다면 acetazolamide와 신부전 및 대사성산증의 관계를 밝히는 데 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.
저자들은 신장 기능이 정상으로 유지되던 환자에서 유지용량으로 acetazolamide를 사용한 환자에서 발생한 심한 대사성 산증과 신부전을 보고하는 바이며, 따라서 녹내장환자를 비롯해서 acetazolamide를 투약하는 환자에 대해서는 급성신부전의 가능성도 생각하여 약물을 사용할 때 더 주의를 기울여야 할 것으로 생각된다.