Article information

Trans Abstract

서 론

인산 나트륨은 대장내시경, 대장 조영술, 수술 전 처치 등에 임상에서 널리 사용되고 있는 하제이다. 일반적으로 안전하게 사용되지만 전신쇠약자, 심혈관, 신장, 간, 장 질환자에서 사용 시 체액 또는 전해질의 불균형을 초래하고, 특히 인산염의 과흡수 또는 배출 장애에 의한 고인산 혈증을 유발하며, 심한 경우에는 신부전을 일으킬 수 있다는 보고가 있다[1]. 최근 건강검진 목적으로 대장내시경의 검사시행 횟수가 증가함에 따라 전 처치 시 발생할 수 있는 합병증에 대해 주의가 필요할 것으로 생각된다. 저자들은 정상 신기능을 가진 환자가 Sodium phosphate (NaP) 사용 후 발생한 급성 인산염 신증으로 인해 만성 신부전이 발생한 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 서○○, 여자 52세

주 소: 오심과 구토

현병력: 52세 여자 환자로 오심과 구토를 증상으로 응급실 방문하였다. 2일 전 본원에서 건강 검진 목적으로 대장내시경 검사 시행하기 위해 인산나트륨 하제 Fleet phspho soda^® (NaP) 90 mL (phosphate 59.4 g) 복용 후 오심과 구토 증상으로 응급실로 내원하였다.

과거력: 8년 전 고혈압을 진단받고 olmesartan medoximil 20 mg을 하루에 한 번씩 복용하였고 신장 질환의 병력은 없었다.

가족력: 특이사항 없음.

사회력: 주부이며, 음주와 흡연은 하지 않음.

이학적 소견: 내원 당시 혈압 130/80 mmHg, 맥박수 76회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.6℃였으며, 급성 병색이었으나 의식은 명료하였다. 결막은 창백하지 않고, 공막에 황달은 없으며, 혀는 건조하였다. 호흡음은 정상이었고, 심잡음은 들리지 않았다. 복부는 편평하고, 장음은 저하되어 있었다. 복부 전반에 압통과 반발통은 없었다. 장기는 커져 있지 않았으며, 종물은 촉지되지 않았다.

검사 소견: 내원 17일 전 시행한 생화학 검사에서 BUN 16.0 mg/dL, creatinine 0.88 mg/dL, sodium 140 mEq/L, potassium 4.7 mEq/L, chloride 100 mEq/L였다. 내원 당시(sodium phosphate 복용 4일째) 말초혈액 검사에서 백혈구 7,280/mm³, 혈색소 11.6 g/dL, 혈소판 198,000/mm³였으며 생화학 검사에서 AST 35 IU/L, ALT 17 IU/L, BUN 45 mg/dL, creatinine 3.1 mg/dL, Ca 8.2 mg/dL, phosphorus 6.3 mg/dL, total protein 6.8 g/dL, albumin 3.8 g/dL으로 저칼슘 혈증과 고인산염이 확인되었다. 혈청 전해질 검사에서 sodium 142 mEq/L, potassium 3.5 mEq/L, chloride 103 mEq/L였다. 동맥혈 가스분석상 pH 7.403, pCO2 40 mmHg, pO2 96 mmHg, HCO3 24.6 mM/L, Base excess -0.1 mM/L, O2 saturation 97%의 소견을 보였다. 일반요 검사에서 요 비중 1.030, 단백뇨는 없는 상태였고, 고배율 현미경 시야에서 백혈구 2-4개, 적혈구 0개였으며, 요 sodium 93 mEq/dL, 요 creatinine 216 mEq/dL였다.

방사선학적 소견: 초음파 검사상 양측 신장의 크기는 크거나 작지 않았고 echogenicity가 증가되어 있었으나 신결석이나 수신증은 관찰되지 않았다(Fig. 1).

Figure 1.

This picture shows both kidneys. There are no renal stones or hydronephrosis on sonography.

치료 및 경과: 입원 기간 동안에 핍뇨 소견은 없었으며, 수액을 하루에 2 L씩 3일간, 이후 10일 동안은 1 L씩 투여하였다. Sodium phosphate 복용 9일째 BUN 51 mg/dL, Creatinine 6.6 mg/dL으로 최고상승을 보였다. 10일째부터는 고질소 혈증이 호전되었으며 복용 20일째 BUN 17 mEq/dL, creatinine 2.6 mg/dL으로 호전되어, 외래에서 관찰하기로 하고 퇴원하였다. 복용 38일째 외래에서 시행한 생화학 검사에서 BUN 13.3 mg/dL, creatinine 2.0 mg/dL였다. 복용 125일째 BUN 23 mg/dL, creatinine 1.6 mg/dL였으며, 더 이상 신기능이 호전되지 않아 신장조직 검사를 시행하였다. 이후에도 creatinine이 지속적으로 감소 추세를 보이다가 대략 복용 3개월 후부터는 creatinine 1.5-1.6 mg/dL을 유지하였고, 복용 450일째 creatinine 1.47 mg/dL을 보였다(Fig. 2).

Figure 2.

The course of renal failure after an oral sodium phosphate (OSP) preparation for colonoscopy.

신장조직 검사 소견: 광학 현미경에서 16개의 사구체가 관찰되었으며, 1개는 전반적으로 경화되었고, 나머지 사구체는 정상 소견이었다. 간질내에는 단핵구가 침윤되어 있었고, 섬유화 소견도 관찰되었다. 일부 신세뇨관들에서 호염기성 크리스탈성 물질과 칼슘화된 테두리를 가진 침착물이 확인되었으나(Figs. 3 and 4) Von-Kossa 염색에서는 인산염 침착이 확인되지 않았다(Fig. 5).

Figure 3.

The section shows linear bluish-purple material in the intratubular spaces (arrows) (HE, × 200).

Figure 4.

The intratubular deposit has a calcified rim and increased tubular destruction with a histiocytic infiltrate (HE, × 400).

Figure 5.

The micrograph does not show a negative histochemical reaction with von Kossa stain (von Kossa stain, × 200).

고 찰

경구용 Sodium phosphate (NaP)는 최근 대장 내시경 시행의 증가와 함께 사용이 증가하고 있으며 2003년 Desmeules이 합병증으로 급성 인산염 신증을 발표한 이후 다양한 합병증이 보고되었다[1].

Sodium phosphate는 삼투성 하제로서 탈수 현상을 일으킬 수 있고, 일시적인 고인산 혈증과 저칼륨 혈증, 고나트륨 혈증 등 전해질 불균형을 유발할 수 있다. 일부에서는 심한 저칼슘 혈증으로 인한 이상 감각, 손목의 연축, 과호흡, 강축 등의 증상이 보고되었고, 급성 신부전, 만성 신부전 저혈량성 쇽, 심지어 사망하는 경우도 보고되었다[2]. 대부분의 경우 전해질의 변화가 있더라도 경미한 정도이며, 10-24시간 이내에 저절로 회복되어 임상적으로 중요한 합병증을 일으키지 않는 것으로 알려져 있고 의미 있는 부작용이 나타날 확률은 백만명당 1.44명 정도이다[3].

Hookey 등이 시행한 sodium phosphate 복용 후의 합병증에 대한 문헌고찰에서 2,496명의 환자들 중 29명의 환자들에서 임상적으로 의미 있는 증상이 동반되었고, 저칼슘 혈증 23예, 고나트륨 혈증 8예, 급성 신부전 5예, 대사성 산증 1예, 사망 6예가 있었다[4]. 이 중 사망한 환자들은 모두 과량의 sodium phosphate 하제를 복용하였다.

Sodium phosphate 사용 후 신부전이 생길 수 있는 위험인자로는 노인, 여성, 신기능 저하, 당뇨, 고혈압, 궤양성 대장염, 간 질환, 설사 등을 동반한 탈수, 체액량 소실, 이뇨제 또는 angiotensin converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blocker를 복용한 경우라고 보고되었다[5].

급성 신부전이 오는 기전으로는 하제 복용으로 인한 혈장량 감소 및 이로 인한 나트륨과 물의 재흡수와 고인산혈증과 관련하여, Calcium phosphate의 신장 세뇨관과 간질내 침작이 원인인 것으로 알려져 있으나 일부에서는 이러한 기전 이외에 칼슘과 인의 간질내 침착이 없으나 고인산 혈증이 직접적으로 세뇨관 세포에 독성 효과를 가져와서 세뇨관 세포의 공포화 현상이 일어나면서 신장손상이 유발되는 것으로 확인되었다[6].

급성 인산염 신증을 일으킨 외국의 여러 증례들에서 급성 신부전 뿐만 아니라 만성 신부전을 일으킬 수 있음이 보고되었다.

Beyea 등[7]의 연구에서 신장 조직 검사에서 calcium phosphate의 침착을 보인 31명 중에서 21명이 급성 신부전을 나타내었고 이들의 평균 creatinine은 3.9 mg/dL였으며, 이 중 17명 모두에서 평균 추적기간 13.8개월 동안 평균 2.4 mg/dL로 신장 기능의 향상을 보이기는 했으나 정상 신기능으로 돌아온 환자는 없었다. 나머지 4명은 지속적으로 신기능이 악화되면서 9-18개월 후 말기 신부전으로 진행하였다[7]. 그러나 Markowitz 등에 따르면 7,349개의 신조직 검사 표본 중에서 인산염 신증이 발생한 21예를 통해 인산염 하제 복용 후 nephrocalcinosis에 의한 만성 세관 간질성 신질환이 나타날 수 있으나, 과거의 여러 증례에서 나타난 만성 신부전은 증례 선택에 의한 오류로서 신부전이 지속되다가도 정상 신기능으로 대부분 회복이 가능할 것으로 보았다[3]. 국내에서 현재까지 인산나트륨 하제 복용 후 인산염 신증이 발생한 증례가 몇 개 보고되었고, 신장조직 검사로 확진한 증례도 1예[8]가 있었으나, 본 증례의 경우처럼 급성 인산염 신증이 만성 신부전으로 이행된 환자가 신장조직 검사로 확진된 예는 없었다. 본 증례에서 Von-Kossa 염색에서 검정색 침착을 보이지 않고 있으나 H&E 염색에서는 칼슘화된 테두리를 가진 물질들이 침착되어 있음을 확인할 수 있었다. H&E 염색에서 확인되는 칼슘화된 테두리의 물질들이 Von-Kossa 염색에서 침착을 보이지 않는 것은 이미 renal failure 발생 시점으로부터 1년 이상 시간이 흘러 석회화된 물질들이 다수 빠져나간 후여서 이전의 다른 연구의 신장조직 검사에서 보이는 것과는 달리 칼슘화된 물질들의 침착의 정도가 심하지 않았기 때문인 것으로 추측된다.

본 증례의 경우 보존적 치료를 하였고, 국내에서 조직 검사를 시행한 후 인산염 신병증 치료에 간질성 신염이 동반되어 스테로이드를 사용하였던 경우[8]와는 다르게 스테로이드 치료는 시행하지 않았다. 현재까지도 본 환자의 경우는 creatinine 1.47 mg/dL로 유지되고 있으며, 다른 만성 신부전의 증상은 없는 상태로 경과관찰 중이다.

이 환자의 경우 신부전이 일어난 위험인자로는 여성, 고혈압, angiotensin receptor blocker 복용, 구토를 통한 체액량 소실 등을 생각할 수 있겠다. 현재까지 국내에서도 신기능이 저하된 환자 뿐만 아니라 정상인 환자에서도 이러한 예들이 보고가 되고 있는 것을 고려할 때 신장 질환이 없는 환자에서도 sodium phosphate의 사용에 주의를 기울여야 할 것으로 생각된다. 임상에서 고위험 환자의 경우 sodium phosphate의 사용을 피하고, 투여 시에는 45 mL씩, 120 mL의 물에 희석하여 복용하고, 최소 2 L 이상의 물을 함께 섭취하며 분복하는 시간을 5-12시간 이상을 둔다면, 인산염 신증에 의한 신부전을 예방하는 방법이 될 수 있을 것이다. 아울러 위에서 논의된 위험인자 중에서 조절 가능한 위험인자인 탈수, 이뇨제 복용, 설사 환자 또는 angiotensin converting enzyme inhibitor/ angiotensin receptor blocker를 사용하는 경우 대장 내시경 시행 이전에 조절 후 내시경을 시행하는 것이 필요할 것으로 판단된다.

Article information Continued