99mTc-MIBI SPECT과 경부 CT로 진단된 이소성 부갑상선 선종 1예
Primary Hyperparathyroidism with Ectopic Parathyroid Adenoma Detected by Both 99mTc-MIBI SPECT and Contrast-Enhanced Neck CT
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Abstract
이소성 부갑상선은 지속성 또는 재발성 부갑상선항진증의 주요 원인이므로 부갑상선수술의 성공은 정확한 수술전 위치파악에 따라 달려 있다. 본 증례는 처음 원발성 부갑상선 기능항진증 진단을 받았으나 부갑상선 국소화 검사에 일반적으로 이용되는 경부 초음파 검사와 99mTc-sestamibi scan으로 병변 국소화가 되지 않고 추적 소실되었다가 증상이 악화되어 내원한 52세 남자 환자에 관한 보고이다. 저자들은 초기에 부갑상선 국소화에 실패하였으나 99mTc-MIBI SPECT과 경부 CT를 병합하여 시행한 후 지속적으로 부갑상선 기능항진증을 유발하는 이소성 부갑상선 종양을 종격동내에서 발견하였고 성공적으로 수술하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
An ectopic parathyroid gland is a major cause of persistent and recurrent hyperparathyroidism. Surgical success depends on accurate preoperative localization of the parathyroid adenoma. We herein report the case of a 52-year-old male patient who suffered from primary hyperparathyroidism for several years. He initially presented with urinary frequency, hypercalcemia, and a ureter stone. Ultrasonography and a 99mTc-sestamibi scan were performed, but failed to localize the parathyroid lesion. Four years later, the patient revisited our hospital, complaining of general weakness, headache, dyspepsia, and recurrent urinary symptoms secondary to persistent primary hyperparathyroidism. In addition, renal function was decreased and severe osteoporosis was found. We performed a 99mTc-sestamibi scan with single photon emission computed tomography (99mTc-MIBI SPECT) and contrastenhanced neck CT, and detected an ectopic parathyroid adenoma in the upper anterior mediastinum. In conclusion, the combination of both 99mTc-MIBI SPECT and neck CT could permit better preoperative parathyroid localization, especially for mediastinal adenomas. (Korean J Med 2012;83:641-646)
서 론
원발성 부갑상선기능항진증은 여성에서 500명에 1명, 남성에서는 2,000명에 1명 정도 발생하는 흔한 내분비계 질환으로 호르몬 분비가 항진된 부갑상선을 수술로 제거하는 것이 일차적인 치료이다[1]. 부갑상선 기능항진증의 원인 중약 1-3%를 차지하는 이소성 부갑상선선종은 지속성 및 재발성 부갑상선 항진증의 주요 원인으로 알려져 있으므로 성공적인 수술을 위해서 부갑상선의 정확한 수술 전 위치파악이 가장 중요하다[2].
부갑상선 종양을 국소화하기 위한 영상 검사법으로는 99mTc-sestamibi (methoxyisobutylisonitrile, MIBI)를 이용한 부갑상선 신티그라피가 있는데 201Tl에 비하여 단위 무게당 섭취율이 갑상선 조직에 비해 부갑상선 조직에서 높고 영상화하기에 좋아 널리 사용되고 있으며, double-phase 방법, 두 가지 동위원소를 이용하는 방법, 단일광자방출컴퓨터단층촬영법(single photon emission computed tomography, SPECT)을 추가로 또는 단독으로 시행하는 방법 등 여러 가지가 시도되고있다[3]. 방사성 동위원소 주사법의 경우, 민감도와 특이도가 높고, 경부 초음파와 함께 시행하는 경우 위치파악이 더 정확해질 수 있다[4]. 그외 경부 전산화 단층촬영(CT), 그리고 자기공명영상(MRI)이 있으며 우선적으로 99mTc-sestamibi scan과 경부 초음파를 통해서 국소화를 시도한 후, 국소화가되지 않은 경우 CT와 MRI를 추천하고 있다[5]. CT의 경우 민감도와 특이도가 낮지만, 경부나 종격동 내의 식도나 기도뒤에 있는 병변을 찾는 데 유용한 것으로 되어 있어 99mTc-MIBI SPECT과 영상 검사인 CT 또는 초음파를 함께 시행하는 경우 이소성 부갑상선 종양을 찾는 데 도움이 될 것으로 기대된다[6].
저자들은 처음 원발성 부갑상선 기능항진증을 진단받고 경부 초음파 검사와 99mTc-sestamibi scan을 시행하였으나 부갑상선 국소화에 실패한 환자에서 99mTc-MIBI SPECT과 경부 CT를 추가로 시행한 후 종격동내에 위치한 이소성 부갑상선 단일선종을 발견하고 성공적인 수술 후 혈청 칼슘치가 정상화된 증례를 경험하였기에 초기의 면밀한 국소화 검사가 중요할 것으로 사료되어 국내외의 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 52세, 남자
주 소: 빈뇨
현병력: 내원 1주일 전 발생한 빈뇨로 〇〇병원 비뇨기과에 내원하였으며 동반증상으로 전신허약감, 두통, 구갈, 다음, 소화불량을 호소하였다. 당시 간헐적인 기침을 호소하였으나 발열이나 가래와 같은 증상은 없었다. 혈액 검사에서 고칼슘혈증을 보여 내분비내과에 진료 의뢰되었다.
과거력: 4년 전 요로결석으로 본원 비뇨기과 내원하여 체외충격파쇄석술을 시행하였으며, 혈액 검사에서 고칼슘혈증을 보여 내분비내과에 의뢰되었었다. 당시 고칼슘혈증(총 칼슘 12.0 mg/dL)과 부갑상선 호르몬 상승(intact PTH 246.7 pg/mL)으로 원발성 부갑상선기능항진증 진단을 받았으나 99mTc-sestamibi scan과 경부 초음파에서 부갑상선 병소가 국소화되지 않았다. 수액치료와 파미드로네이트 60 mg 주사 후 칼슘 수치가 11.2 mg/dL까지 감소하여 외래 추적관찰하기로 하였으나 환자가 내원하지 않았다. 그외 다른 병력은 없었다.
가족력 및 사회력: 특이사항 없었다.
진찰 소견: 내원 당시 혈압은 130/80 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 36.5℃였다. 신장 164 cm, 체중은 48 kg이었다. 의식은 명료하였고, 피부 긴장도는 정상이었으며, 갑상선 비대 및 만져지는 경부 종물은 없었고, 흉부 청진에서 우측 상부 폐음이 감소되어 있었다. 복부 검진에서 특이 소견 없었다.
일반 검사 소견: 말초혈액 검사상 혈색소 13.3 g/dL, 백혈구 10,290/μL, 혈소판 452,000/μL였고, 혈청 생화학 검사상 총 단백 7.3 g/dL, 알부민 4.3 g/dL, BUN 14.6 mg/dL, 크레아티닌 1.5 mg/dL, AST 19 IU/L, ALT 14 IU/L, ALP 122 IU/L, 총 콜레스테롤 146 mg/dL, 중성지방 92 mg/dL, 저밀도지 단백 콜레스테롤 98 mg/dL, 고밀도지단백 콜레스테롤 33 mg/dL였다. 전해질은 총 칼슘 15 mg/dL (참고치, 8.2-10.8), 교정 칼슘 14.76 mg/dL, 이온화 칼슘 2.26 mmol/L (참고치, 1.13-1.32), 인 2.6 mg/dL (참고치, 2.5-5.5), Na 138 mEq/L, K 4.9 mEq/L, Cl 102 mEq/L였다. 혈청 intact PTH는 300.6 pg/mL (참고치, 14-72)로 증가되어 있었으며, PTHrP는 1.1 pmol/L 미만(참고치, 0-1.1)으로 정상이었다. 24시간 소변에서 칼슘 배설량은 311.5 mg/day (참고치, 70-180 mg/day)였다.
방사선 검사 소견: 경부 초음파에서 부갑상선 종괴로 의심되는 음영은 관찰되지 않았고, 99mTc-sestamibi scan 조기영상과 지연영상에서 뚜렷한 섭취증가 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1A and 1B). 골밀도 검사에서 1번부터 4번 요추부의 평균 골밀도(L1-4)는 0.789 g/cm2, 평균 T와 Z 점수는 각각 -3.3, -2.0이었으며(Fig. 2A), 왼쪽 전체 대퇴골(total femur)의 골밀도는 0.574 g/cm2, T와 Z 점수는 각각 -2.8, -1.9로 골다공증이 병발되어 있었다(Fig. 2B). 두개골과 수부의 단순 방사선 검사에서 부갑상선 기능항진증의 특징적인 골막하 흡수소견은 보이지 않았다.
99mTc-sestamibi scan shows no focal parathyroid uptake in either the 20-min (A) or 150-min delayed scan (B).
Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) bone mineral density shows osteoporosis at the lumbar spine (L1-4) as a T score of -3.3 (A) and at the left total femur as a score of -2.8 (B).
치료 및 경과: 환자는 4년 전 입원치료 이후 특이증상 없이 지내다가 내원 1주 전부터 빈뇨와 전신허약감, 두통, 구갈, 다음, 소화불량 증상이 발생하여 재내원하였다. 초기 검사로 99mTc-sestamibi scan과 경부 초음파를 시행하였으나 병변이 관찰되지 않았고 추가로 99mTc-MIBI SPECT와 경부 CT를 시행하여 전종격동 상부에서 1.7 × 1.3 × 1.8 cm의 이소성 부갑상선 선종이 의심되는 병변을 확인하였다(Fig. 3A-3E). 환자는 반복적인 요로 결석, 신기능 저하, 골밀도 감소 및 내과적 치료에도 교정되지 않는 심한 고칼슘혈증이 지속되어 수술을 권유받았다. 흉부외과와 협진하여 흉골절제술로 종격동내의 이소성 부갑상선을 절제하였고 조직 검사에서 부갑상선 선종이 진단되었다(Fig. 4A and 4B). 수술 후 위에 언급되었던 환자의 증상들은 모두 호전되었으며 수술 직후 혈중 칼슘농도는 7.1 mg/dL, intact PTH 100 pg/mL으로 감소하여 경구 칼슘제를 2 g/일 유지하며 퇴원하였다. 퇴원 후 혈중 칼슘 8.8 mg/dL, 인 3.4 mg/dL, intact PTH 36.8 pg/mL로 정상 소견 보여 경구 칼슘제를 500 mg/일로 감량하고 외래 추적중이다.
99mTc-sestamibi scan with single photon emission computed tomography (99mTc-MIBI SPECT) images following 99mTc-MIBI injection. A focus of increased tracer uptake (arrows) is seen in the retromanubrium area in the axial (A), coronal (B), and sagittal (C) planes. Contrast-enhanced CT of the lower neck shows an approximately 15-mm-sized, well-marked ectopic parathyroid adenoma (arrowheads) in the anterior mediastinum to the right of the midline (D and E).
Microscopic findings of the parathyroid gland show a (A) well-circumscribed, nodular mass (hematoxylin and eosin, × 40) and (B) follicular structures predominantly composed of chief cells and containing colloid-like materials (hematoxylin and eosin, × 200).
고 찰
원발성 부갑상선 기능항진증은 부갑상선 호르몬의 과형성으로 인해 고칼슘혈증으로 발현되는 질환이나, 최근들어 생화학 검사의 발달로 혈청 칼슘 측정과 부갑상선 호르몬의 측정이 간편해지면서 과거에 비하여 그 발견 빈도가 증가추세에 있다. 원발성 부갑상선 기능항진증의 원인 질환으로는 단일 부갑상선 선종이 80-85%로 가장 흔하며, 그 다음으로 부갑상선 과증식이 15%, 드물게 다발성 부갑상선 선종과 부갑상선 암종이 각각 2% 이하로 보고되고 있다[1]. 이소성 부갑상선 선종은 부갑상선 기능항진증 원인 중 약 1-3%로 알려져 있으나 원발성 부갑상선 기능항진증 수술 환자 231명을 후향적으로 분석한 한 연구에서는 이소성 병변을 16%까지 보고한 바 있다[2]. 하단에 위치한 부갑상선의 경우 발견 위치는 흉선내, 전상부 종격동, 갑상선내, 갑상선 흉선 인대, 하악골 아래 순이었다. 이소성 병변은 수술 후 재발의 중요한 원인 중 하나이므로 수술 전 위치 파악이 성공적인 치료의 가장 중요한 부분이라고 할 수 있겠다.
일찍부터 이소성 부갑상선 선종에 대한 진단은 쉽지 않아 여러 가지 진단법이 개발되어 보고되었다[3-6]. 국내에서는 Kim 등[7]이 intact PTH와 부갑상선 동맥촬영술을 이용하여 우측 쇄골 내측 말단부의 이소성 부갑상선 종양을 처음으로 진단한 이래, 4건 정도의 이소성 부갑상선 종양에 대한 추가 보고가 있었다[8,9]. 그러나 상기 증례들은 99mTc-sestamibi scan으로 비교적 어렵지 않게 종양을 진단하였고 Oh 등[9]만 본 증례와 유사하게 99mTc-sestamibi scan과 초음파에서 보이지 않는 병변을 경부 CT로 진단하여 보고하였다. 본 증례에서는 처음 진단 시와 4년 후 두 번에 거쳐 99mTc-sestamibi scan과 초음파로 진단을 시도하였으나 국소화에 실패하였고 99mTc-MIBI scan과 SPECT 영상을 함께 얻어 상부 종격동에 있는 이소성 부갑상선 선종이 있음을 발견한 뒤 경부 CT를 재검토하여 위치를 찾을 수 있었다.
수술 전 부갑상선 종양을 국소화하기 위한 검사에 대해서는 다양한 의견이 상존하고 있는데 최근에는 각종 핵의학 검사기기의 발달로 술 전에 부갑상선 국소화 검사가 보편적으로 시행되고 있다. 우선적으로 99mTc-sestamibi scan과 경부초음파를 시행하며 국소화가 되지 않은 경우 CT와 MRI를 추천하고 있다. 그래도 국소화되지 않을 경우 혈관 조영술과 선택적 정맥채혈(selective venous sampling, SVS) 등의 침습적인 방법을 시행한다. 99mTc-sestamibi scan은 99mTc-MIBI를 투여 후 10-15분과 2시간에 각각 두번 영상을 얻어 비교하는 것으로 세포의 미토콘드리아가 풍부한 부갑상선종과 부갑상선 증식증에서 섭취가 증가되고 정상 부갑상선 조직에 비해 제거가 지연되는 성질로 진단을 내리는 검사법이다. 반감기가 6시간 정도로 짧아 인체내 방사선 피폭이 적고, 갑상선에 비해 부갑상선에 더 높은 농도로 흡수되기 때문에 좀 더 작은 부갑상선 종양의 탐지가 가능하다[3]. 그러나 부갑상선 선종의 크기가 작거나 미토콘드리아 성분이 낮은 경우에는 위음성으로 나타날 수 있고, 갑상선종 및 암종, 다결절성 갑상선 종양, 하시모토 갑상선염 등과 같은 갑상선 질환이 동반되어 있을 경우 위양성을 나타낼 수 있다.
경부 초음파 검사는 편리성과 합리적인 가격으로 인해 가장 흔하게 이용되는 검사법이나 단일 선종의 경우 검사자의 숙련도에 따라 민감도에 차이가 있다. 경부 초음파와 부갑상선 신티그라피의 민감도와 양성 예측률을 비교한 한 연구에서 경부 초음파의 민감도와 양성 예측률은 74%, 93%, 99mTc-sestamibi scan은 88%, 90%였으며, 두 가지 검사를 병행하였을 경우 양성 가능도는 98%까지 증가하였다. 그러나 다발성 또는 이소성 병변의 민감도는 경부 초음파 21% 정도로 99mTc-sestamibi scan의 100%에 비해 현저히 낮았다[4]. 99mTcsestamibi scan과 경부 CT를 비교한 논문에서는 민감도와 양성 예측률이 99mTc-sestamibi scan의 경우, 86.0%, 97.4%, 경부 CT는 88.1%, 94.9%였고, 두 검사를 병행하였을 때 100%, 97.4%까지 증가하였다[5]. 그러나 CT는 부갑상선 선종의 크기가 작을 경우 민감도가 낮고, 환자의 움직임에 영향을 받아 판독이 어려우며, 림프절, 혈관, 식도를 선종으로 오인할 가능성이 있다. 자기공명영상 검사는 민감도가 65-80%로 보고되고 있으며, 고비용과 긴 촬영시간으로 인해 제한적으로만 이용되고 있다. 최근에는 본 논문에서 사용한 것처럼 99mTc-sestamibi scan 촬영 시 2시간에 SPECT 영상을 추가로 시행하여 3차원적인 정보를 얻어 심부에 위치한 이소성 부갑상선 선종이나 여러 개의 결절이 있는 경우 크기가 작더라도 진단할 수 있고 SPECT과 CT를 병행하면 진단율을 더 높일 수 있음이 보고되었다[6].
본 증례에서 99mTc-sestamibi scan 결과가 음성이었는데 이는 부갑상선 조직의 미토콘드리아 성분이 낮거나, 혈류량이 떨어져 있거나, Tc-99m MIBI의 세포 밖 배출을 일으키는 P-glycoprotein의 발현이 증가하는 등 잘 알려진 기전들이 작용 했을 것으로 보인다[10]. 그러나 99mTc-MIBI SPECT와 CT를 시행하여 융합 영상을 얻은 후에는 3차원적인 정보를 통해 이러한 문제점을 극복하고 심부에 위치한 이소성 부갑상선 선종을 발견할 수 있었다. 본 증례의 진단법이 특이한 점이 있거나 새로운 방법이 아니라는 점은 이 논문의 한계점으로 볼 수 있다. 그러나 국외의 논문에서도 SPECT과 CT를 병합하여 진단율을 높인 것은 최근 수년간의 일이고, 국내의 다른 보고들과 달리 종양의 크기가 작고 심부에 위치했던 본 증례의 특성상 SPECT 영상이 경부 CT 시행 전 병소의 국소화에 결정적인 역할을 했다고 본다. 이소성 부갑상선 종양을 찾기 위해 민감도와 특이도가 높은 검사법을 선택하는 것은 비용과 효용성 면에서 매우 중요하다. 이에 상보적인 관계에 있는 영상학적 검사의 장단점을 충분히 숙지 후 적절히 선택하여 부갑상선 종양의 병소를 조기에 확인하여야 치료 성공률을 높일 수 있을 것이다.