문진

대변실금 환자들은 실금에 대한 증상에 대해 말하기를 불편해 하는 경향이 있으므로 문진을 세심하게 해야 한다. 기저 질환에 대한 파악과 함께 배변 횟수와 시간, 대변실금의 횟수와 시간, 대변의 굳기, 대변못참음의 횟수와 시간, 패드의 사용, 약물의 사용 등에 대해 문진하여 원인을 유추해 볼 수 있다[6].

환자도 모르는 사이에 대변이나 가스가 새어 나오는 경우는 감각의 저하, 직장항문반사의 장애, 혹은 항문 조임근의 기능 이상이 관련되어 있으며 변을 참으려고 하지만 대변이나 가스가 새어 나오는 경우는 항문 조임근의 기능 이상이나 직장의 수용 능력의 저하를 시사한다. 배변 후에 대변이 새어 나오는 경우는 대변이 불완전하게 배출이 되었거나 직장 감각이 저하된 경우에 나타날 수 있다.

신체 검사

항문 주변의 시진과 직장수지 검사를 시행한다. 대변이 항문 주위에 묻어 있는지, 돌출된 치핵이 있는지, 항문 주위에 피부염이나 반흔이 있는지, 항문이 열려 있는지 등을 관찰하면 조임근의 기능 이상이나 만성적인 피부 자극 여부를 알 수 있다. 면봉으로 항문주위 피부를 가볍게 두드리면 외항문 조임근의 수축이 정상적으로 일어 나게 되는데 이런 항문피부반사가 소실되어 있으면 구심성 혹은 원심성 신경 세포의 손상을 시사한다[7]. 직장수지 검사는 특히 중요하며 휴식기 조임근의 압력, 자발적인 조임근 압축의 정도, 배변 시도를 할 때 조임근 압력의 변화, 회음부 하강의 정도를 판정할 수 있다[7]. 최근 Tantiphlachiva 등[8]에 의한 연구에서 골반저기능부전과 정상에 대한 판별에서 직장수지 검사의 민감도와 특이도가 높은 것으로 밝혀졌다.

내시경 검사

내시경 검사는 점막병변이나 종양을 발견하는데 적합하며 항문 내시경초음파 검사는 항문조임근의 구조적인 결함과 직장벽, 그리고 치골직장근의 상태를 파악하는 데 유용하다. 특히 내시경 초음파에 의한 항문조임근의 결함은 항문직장 내압 검사의 결과와 잘 일치하는 것으로 보고되었다[9,10].

대장항문기능 검사

직장항문 내압 검사는 항문조임근의 휴식기 압력, 압착 시 압력, 직장 감각, 직장항문반사, 직장의 순응도 등을 측정하게 된다[11]. 대변실금이 있는 환자는 낮은 항문조임근압 혹은 직장 감각의 저하를 보인다. 풍선배출 검사는 배변 후에 대변이 새는 환자 혹은 대변 막힘이나 대변정체가 있는 환자들에서 대변배출에 장애가 있는지를 판정할 수 있는 간단한 검사법이다. 음부신경말단운동 잠복기 검사는 음부신경의 말단부와 항문조임근 간의 신경근육의 통합성을 확인하는 목적으로 사용되며 배변조영술은 항문직장각, 골반하강, 직장탈출 등을 진단하는 데 사용되나 대변실금 진단을 위한 검사로서는 제한적이다[12].

그 밖에 자기공명영상을 이용하여 항문직장의 구조적 결함에 대한 보다 정확히 파악할 수 있고[13] 자기공명영상을 이용한 배변조영술도 사용되고 있다[14].

지지 치료

지지 치료로는 유발성 음식이나 활동을 피하고 배변습관을 의례화하며 항문 주위 피부위생에 유의하는 것이 중요하다. 반사적으로 변의를 유발하는 카페인이나 섬유소 섭취를 줄이고 식후의 운동을 억제하여 비작위적으로 배변이 이루어지는 것을 최대한 억제한다[15,16].

약물치료

약물치료의 목적은 대변 횟수를 줄이거나 대변경도를 호전시키는 것이다. 대변의 횟수는 loperamide 혹은 diphenoxylate/ atropine와 같은 지사제를 사용하여 감소시킬 수 있다[16,17]. Loperamide는 처음에는 하루에 2-4 mg으로 시작해서 하루에 최대 16 mg까지 증량할 수 있으며 대변못참음을 줄이고 내항문조임근을 강화시켜 직장탄성을 호전시킨다[17]. Diphenoxylate에 비하여 중추신경계의 부작용도 적은 것으로 알려졌으나[18] 복부팽만, 복통, 변비, 구역, 구토, 대변 막힘의 부작용이 발생할 수 있으므로 주의를 필요로 한다. 대변경도를 강화하기 위해서는 methylcellulose와 같은 대변 팽화제를 사용할 수 있다. 원인불명의 대변실금 에서의 항우울제인 amitriptyline의 효과가 제한된 연구들에서 증명되었는데 amitriptyline이 갖고 있는 항콜린성 작용으로 직장 운동이 저하되는 것이 이런 결과를 설명하는 한 가지 기전으로 추정되고 있다[19].

바이오피드백 치료

바이오피드백 치료는 비침습적으로 인지훈련을 통해 골반저 근육과 복벽근육을 강화시키는 치료법이다. 바이오피드백 치료의 효과는 크게 세 가지로 나타낼 수 있으며 골반저 횡문근의 수축력을 강화시키고 직장 팽만을 감지하며 변을 보유하게 하는 강화인자와 감각과의 조정을 증진시킨다[20-22]. 직장에 삽입된 풍선을 확장시킨 후 2초 이내에 항문조임근의 자발적인 최대 압축이 일어날 수 있도록 훈련하는것이 바이오피드백의 목표이다. 미국소화기위장관 협회의 가이드라인에서는 항문조임근이 정상적인 환자에서 바이오피드백 치료를 권장하였다[23]. 하지만 심한 대변실금, 음부 신경 이상, 신경계의 이상이 동반된 경우에는 바이오피드백 치료에 효과가 적으며[24] 최근의 한 전향적 연구에서 일정한 표준치료에 비해 바이오피드백치료의 효과가 더 크지 않음을 밝혀내면서 대변실금에서의 바이오피드백 치료의 역할은 좀더 연구가 필요한 실정이다[25].

수술

수술적 치료의 목표는 항문조임근의 구조적인 결함이나 손상을 호전시키는 데 목표가 있다. 자가 횡문근이나 장을 이용한 항문 성형술 혹은 항문 복원술 등이 수술적인 치료로 시행될 수 있으며, 이런 시술은 다른 치료에 반응이 없는 대변실금 환자들에서 삶의 질을 높일 수 있다[26,27]. 최근에는 인공괄약근장치 및 자석괄약근장치가 개발되었는데 항문 괄약근의 기능을 대체하는 것으로 아무런 동력장치 없이 환자가 수동적으로 개폐시킬 수 있다는 큰 장점이 있으나 인공물질이라는 점에서 감염을 일으키거나 신직장 혹은 회음부를 잠식할 수 있다는 부작용이 있다. 두 장치의 기능을 비교한 연구에서 효과는 유사하며 자석항문괄약근이 덜 침습적이라는 보고가 있었다[28]. 이와 같은 시술에 적합하지 않거나 실패한 경우에는 마지막 치료로 대장창냄술을 선택할 수 있으며 대장창냄술은 척수손상 환자, 대변실금으로 인한 합병증이 동반된 마비 환자에 특히 적합한 치료로 알려져있다[29].

기타 치료법