만성 신질환 환자에서 발생한 원발성 삼출액 림프종 1예

A Case of Primary Effusion Lymphoma in a Patient with Chronic Kidney Disease

Article information

Korean J Med. 2012;83(3):385-389
Publication date (electronic) : 2012 September 1
doi : https://doi.org/10.3904/kjm.2012.83.3.385
1Department of Internal Medicine, Jeju National University School of Medicine, Jeju, Korea
2Department of Pathology, Jeju National University School of Medicine, Jeju, Korea
김미연1, 한상훈1, 유정래1, 정우성1, 김현우1, 이재천1, 현창림2
1제주대학교 의학전문대학원 내과학교실
2제주대학교 의학전문대학원 병리학교실
Correspondence to Sanghoon Han, M.D.   Department of Internal Medicine, Jeju National University Hospital, 15 Aran 13-gil, Jeju 690-767, Korea   Tel: +82-64-717-1648, Fax: +82-64-717-1131, E-mail: btfulo@gmail.com
Received 2012 March 20; Revised 2012 May 9; Accepted 2012 June 12.

Abstract

저자들은 만성 신부전 환자에서 HHV-8 음성 원발성 삼출액 림프종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는바이다.

Trans Abstract

Human herpes virus-8 (HHV-8)-negative primary effusion lymphoma (PEL) is frequently observed in patients with chronic liver disease. We describe herein a case of PEL in a patient with chronic kidney disease. A 59-year-old woman presented with dyspnea. The patient had a history of uncontrolled pleural effusion. The pleural effusion revealed a malignant cell-dominant exudate. Serological tests were negative for human immunodeficiency virus (HIV). Initial chest and abdomen computed tomography showed bilateral pleural effusion; however, no evidence of a tumor mass or lymph node enlargement was found. A malignant lymphoma of diffuse large B-cell type was confirmed by pleural fluid cytology. Immunohistochemical staining of malignant cells was negative for HHV-8. She was treated with rituximab and CHOP (cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, prednisolone) chemotherapy. We report a case of PEL in a patient with chronic kidney disease that may be a plausible predisposing factor for HHV-8-negative PEL. (Korean J Med 2012;83:385-389)

서 론

미만성 거대 B세포 림프종(diffuse large B cell lymphoma)은 한국에서 가장 흔한 림프종으로 일반적으로 림프절에서 발현하나 40%에서 림프절 외 침범을 하는 것으로 알려져 있으며, 체강만을 침범한 경우도 드물게 보고되어 있다[1-3]. 국제 보건 기구에서 명명한 정의상 Human herpes virus-8 (HHV-8) 감염과 관련이 있을 때만 원발성 삼출 림프종 (primary effusion lymphoma, PEL)이란 용어를 사용하고 있으나 최근 수년간 Human immunodeficiency virus (HIV) 음성, HHV-8 음성인 원발성 삼출액 림프종이 지속적으로 보고되고 있고, 이 중에는 알코올 중독이나 HCV에 의한 간경화 환자인 경우가 상당수 있어 HCV 항원이나 복수의 체액 성분의 특정 인자가 림프종 발생에 관여하는 것으로 생각되었다[4]. 저자 등은 조절되지 않는 흉수가 있었던 만성 신부전 환자에서 림프절 및 림프절 외 장기 침범 없이 원발성 삼출성 림프종의 형태로 발현된 미만성 거대 B세포 림프종 1예를 경험 하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

환 자: 정○○, 59세, 여자

주 소: 호흡 곤란

현병력: 4년 전 당뇨병을 진단받고 인슐린 치료를 받아왔으며, 6개월 전부터 당뇨병성 만성 신질환의 악화로 양측성 흉수 소견을 보여 이뇨제로 조절하며 외래 경과관찰 중인 환자였다. 내원 2개월 전 호흡 곤란 증상으로 입원하였고, 당시 날 꿩간을 먹은 섭식력이 있었고 개회충 항원 양성이었으며, 말초 혈액 호산구 증가증, 양측 폐의 호산구 침윤 소견으로 albendazole 투여 후 증세가 호전되어 퇴원하였다. 내원 10일 전부터 소변량이 감소하면서 몸이 붓고, 운동 시에 숨찬 증세 악화되어 내원하였다.

과거력: 4년 전 고혈압, 6개월 전 갑상선 기능 저하증을 진단 받고, 갑상선 호르몬 제제를 복용 중이었다. 폐결핵이나 농흉의 과거력은 없었다.

가족력: 특이 사항 없었다.

이학적 소견: 환자는 급성 병색을 보였으며, 내원 당시의 활력 징후는 혈압은 158/85 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.4℃였다. 의식은 청명하였다. 결막은 창백하고, 얼굴은 부어 있었다. 호흡 시 흉부는 대칭적 팽창을 보이나 우하흉부에서 폐음이 감소되어 있었다. 복부진찰상 간이나 비장종대 소견은 없었으며, 만져지는 임파선이나 종괴는 없었다. 사지 말단부는 부어 있고, 정강뼈앞에 함요부종이 있었다.

검사실 소견: 말초 혈액 검사에서 백혈구 5,800/mm3 (호중구 51.3%, 호산구 21.8%), 혈색소 5.6 g/dL, 혈소판 194/mm3이었다. 일반화학 검사에서 혈청 총 단백 6.5 g/dL, 알부민 3.1 g/dL, AST 19 IU/L, ALT 8 IU/L, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, BUN 81.9 mg/dL, Creatinine 6.1 mg/dL, Sodium 142 mmol/L, Potassium 5.6 mmol/L, Chloride 113 mmol/L, Glucose 96 mg/dL, LDH 1,906 IU/L, C 반응단백 0.22 mg/dL이었다. HBsAg은 음성이었고, HCV, HIV 항체 음성이었다. 흉수 분석에서 단백 3.5 g/dL, LDH 5,615 IU/L, 포도당 38 mg/dL로 삼출액에 합당하였으며, ADA가 70 U/L로 측정되었다. 흉수액의 세포 검사에서 림프구가 27%, 기타 악성 세포가 68%였다.

영상 진단 소견: 흉부 사진상 우측에 다량의 흉수가 관찰되었다(Fig. 1). 흉부 컴퓨터 단층 촬영에서 양측 폐에 이동하는 다발성의 간유리 음영이 관찰되었고, 양측성 흉수가 관찰되었다. 의미 있는 임파선 종대는 관찰되지 않았다(Fig. 2). 추가로 시행한 양전자 단층 촬영 및 뇌 MRI에서도 원발소로 의심 될만한 종괴나 림프절 비대는 없었다.

Figure 1.

An initial chest radiograph shows pneumonic infiltration in the left upper lung field and right pleural effusion.

Figure 2.

An initial chest computed tomography (CT) shows a large pleural effusion in the right hemithorax.

병리조직학 소견: 흉수액의 악성 세포의 세포 외형은 large B cell type이었다(Fig. 3). HHV-8면역조직화학 염색과 EBV in situ hybridization 검사에서 모두 음성이었다. 면역 표현형 검사에서는 CD5 음성, CD20 양성, CD45RO 음성, CD79a 양성, CD3 음성, CD138 음성, EMA 음성, CD10 음성으로 확인되었다(Fig. 4). 이를 종합하여 미만성 거대 B세포 림프종으로 진단되었다.

Figure 3.

The pleural fluid smear shows large lymphoid cells (hematoxylin and eosin staining, × 400).

Figure 4.

Immunohistochemical staining reveal that tumor cells are positive for CD20 (A, × 400) and CD79a (B, × 400).

비디오 보조 흉강경 수술(Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)를 통하여 흉막 조직 검사를 시행하였다. 수술 소견에서 흉막 및 폐 실질에 특이 소견이 관찰되지 않아 흉막에 다수의 임의 조직 검사를 시행하였으나 악성 병변은 관찰되지 않았다. 골수 검사에서 골수 내 림프종 침범은 없었다.

임상경과 및 치료: 환자는 합병된 신부전의 진행 소견으로 혈액투석을 시작하였다. 환자의 전신 상태를 고려하여 우측 흉강에 배액관 삽입 후 흉수 배액 및 흉강 섬유소 용해술을 시행하였다. 추적관찰한 흉부 영상에서 흉수는 호전이 없었고, 이전에 호산구성 폐침윤으로 생각되었던 폐병변은 소실되었으나 새롭게 쇄골 상부와 종격동 림프절 종대가 관찰되었다(Fig. 5). 경부 및 종격동 림프절의 수술적 절제를 통한 조직 검사를 시행하였으나 반응성 림프절염 소견만 관찰되었다. 환자가 함암 치료를 거부하여 대증 요법으로 추적관찰하였으나 흉수 소견은 호전 없었고, 증세의 악화와 완화 반복되어 항암화학치료를 결정하였다. Cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, prednisolone (CHOP)과 Rituximab 병합요법을 시행하였고, 2주기 항암 치료 후 시행한 영상 검사에서 더 이상 흉수의 악화 보이지 않아, Rituximab-CHOP 요법을 이어나갈 예정이다.

Figure 5.

Follow-up chest CT shows multiple enlarged lymph nodes in the paratracheal area (A), and a large amount of right pleural effusion with passive atelectasis in the right lung (B).

고 찰

원발성 삼출 림프종은 종괴 없이 오직 3부위의 체강(흉강, 심장막, 복강)을 침범하는 드문 림프종이다[5,6]. 이 질환은 주로 HIV가 감염되거나 면역이 저하된 환자에서 HHV-8 감염과 연관하여 생기는 비호지킨 림프종의 아형이다. 국제 보건 기구(WHO)에서는 HHV-8 감염과 관련이 있을 때만 원발성 삼출 림프종(primary effusion lymphoma)이라고 정의하고 있다.

원발성 삼출 림프종의 감별 진단으로는 역형성 거대 세포 림프종(anaplastic large cell lymphoma), 미만성 거대 B세포 림프종(Diffuse large B-cell lymphoma), 버킷 림프종(burkitt lymphoma), 농흉-관련 림프종(pyothorax-associated lymphoma) 등이 있다[7]. 미만성 거대 림프종의 immunoblastic variant는 원발성 삼출 림프종과 유사하다. 체강에 발현한 미만성 거대 B세포 림프종은 드물며[1,2,7], 주로는 발현 시부터 연속적이고, 범발성의 임상상을 가지며 면역 표현형에서 B세포 표지자는 표현하면서 HHV-8는 음성인 경우 감별 진단에 도움이 된다[7]. 농흉과 동반된 림프종은 폐결핵을 인공적인 기흉으로 치료받거나 폐결핵에 의한 늑막염으로 치료받은 이후 오랜 기간 동안 농흉의 병력이 있는 환자에서 발생하는 림프종이며, 일부 환자에서는 폐결핵의 병력 없이 발생하기도 한다. 결핵성 늑막염에서는 평균 37년, 만성적인 염증일 경우 평균 10년의 기간이 지난 후 발병하는 것으로 보고되어 있다. 반수 이상에서 늑막과 폐에 거대한 종괴를 형성하며, 조직학적 검사에서는 미만성 거대 B세포인 경우가 96%로 대부분이다[8,9].

본 증례의 환자에서 염증 소견이 림프종 발병에 영향을 주었을 가능성을 완전히 배제할 수는 없으나 장기간 농흉 혹은 늑막염의 병력이 없으며, 늑막이나 폐에 종괴가 전혀 없었고, VATS에서도 늑막 소견이 매우 깨끗하였기 때문에 농흉 관련 림프종의 진단 기준에는 맞지 않다.

최근 수 년간 HHV-8 음성이면서 체강에 원발성으로 발현한 림프종 보고가 증가하면서 HHV-8 비관련 원발성 삼출액 림프종 유사 림프종(HHV-8 unrelated primary effusion lymphoma- like lymphoma)이라고 표현하거나 HHV-8 음성 원발성 삼출액 림프종으로 명칭하여 진단 범주에 대해 이견이있었다[4,5]. 또한 HHV-8이 음성인 경우 c-MYC 유전자의 재배열에 따른 분류법이 제안되는 등 새로운 진단기준이 요구되고 있다[10].

HHV-8 양성인 원발성 삼출성 림프종은 HHV-8이 병리 기전에 관여함이 명확하지만 HHV-8 음성인 경우에는 아직까지 명확한 원인이 밝혀지지 않은 상태이다. 현재까지 HHV8 음성이면서 원발성 삼출액 림프종으로 발현했던 경우 HCV 양성인 경우가 42%, EBV는 19.4%를 차지하며, 이 경우 주로 복강에 발현한다고 보고되어 있다[5]. 국내 보고를 포함하여 세계적으로 보고된 HHV-8 음성 원발성 삼출액 림프종의 증례를 살펴 보면 기저 질환으로 HCV 또는 알코올에 의한 간경화를 가지고 있던 환자가 특징적으로 많았으며, 오랜 기간 뇌실-복막 단락 배액관(ventriculoperitoneal shunt)을 가진 환자, 장기 이식을 받거나 단백 소실성 장병증을 가진 환자에서 발생한 경우도 보고되어 있다[4,5].

저자들이 찾아본 결과로는 만성 신부전 환자에서 HHV-8 음성인 원발성 삼출성 림프종 증례는 최초 보고이다. 신부전에 의한 면역 저하 상태와 조절되지 않고 체강 안에 고여있던 흉수가 림프구의 악성 전환에 영향을 주었을 가능성이있다고 생각된다.

본 증례의 환자에서 처음 흉수가 확인되었을 때 이뇨제 치료 전에 흉수 검사를 먼저 나가지 못하였다는 점과 림프종 진단 2개월 전 기생충에 의한 폐 호산구 침윤이 진단되었을 때 기생충 치료에 초점을 두면서 동반하였던 림프종을 간과하였을 가능성이 본 논문의 제한점이다.

악성 흉수가 있는 환자에서 확인된 종괴나 커진 림프절이 없더라도 림프종의 가능성을 고려해야 하며, 감별 진단을 위해서 조직 검사 및 바이러스와 분자 진단학적 분석이 이루어져야 한다. 추후 원발성 삼출성 림프종의 진단 기준에 대한 재고가 필요하며, 만성 신부전이 HHV-8 음성 원발성 삼출액 림프종의 소인일 가능성에 대해 추가적인 증례 보고 및 연구가 필요하다.

References

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10. Kim GY, Lee SO, Lee JH, et al. A case of primary pericardial effusion lymphoma. Korean J Med 2008;74:102–106.

Article information Continued

Figure 1.

An initial chest radiograph shows pneumonic infiltration in the left upper lung field and right pleural effusion.

Figure 2.

An initial chest computed tomography (CT) shows a large pleural effusion in the right hemithorax.

Figure 3.

The pleural fluid smear shows large lymphoid cells (hematoxylin and eosin staining, × 400).

Figure 4.

Immunohistochemical staining reveal that tumor cells are positive for CD20 (A, × 400) and CD79a (B, × 400).

Figure 5.

Follow-up chest CT shows multiple enlarged lymph nodes in the paratracheal area (A), and a large amount of right pleural effusion with passive atelectasis in the right lung (B).