이번 호에는 Yoon 등[1]이 갑상선 결절에서 관찰될 수 있는 거대 석회화(macro-calcification)가 과연 악성의 가능성과 관련된 소견인지에 관하여 일개 기관에서의 경험을 토대로 살펴본 논문이 게재되었다. Yoon 등[1]이 5년간 단일기관에서 갑상선 결절로 세침흡인세포검사(FNAC)로 진단된 결절들을 후향적으로 분석한 결과, macro-calcification이 동반된 결절은 동반되지 않은 결절에 비해 악성률이 약 2배 높았으나(22.7% vs. 13.4%, p< 0.01), 첫 번째 FNAC 검사 시 부적절한 검체를 얻을 확률은 차이가 없었다(8.0% vs. 9.4%). 따라서 Macro-calcification이 동반된 결절은 악성의 위험도가 높으므로 좀 더 주의 깊은 검사와 추적이 필요함을 강조하였다. Macro-calcification 중에서도 거친 석회화(coarse calcification)는 변연부 석회화(rim calcification)에 비해 악성의 빈도가 높은 듯 하였으나(30.1% vs. 16.2%) 통계학적인 차이는 없어서 calcification 양상에 따른 임상적인 의의에 대해서는 추가적인 연구가 필요함을 시사하였다.

갑상선 결절은 매우 흔하며 특히 갑상선 초음파 검사가 많이 행하여지면서 결절 및 암의 발견은 폭발적으로 증가하였다. 갑상선 결절의 임상적 중요성은 악성 결절의 가능성에 근거한다. 결절의 진단에 있어서 FNAC가 가장 정확하며 표준적인 방법이지만 초음파 검사 소견도 감별에 도움이 된다. 악성 결절을 시사하는 초음파 검사 소견으로 미세 석회화 (micro-calcification)의 존재, 저음영(hypo-echogenecity), 불규칙한 변연(irregular margin), 고형 결절(solid), 결절 내 혈류 증가 소견(increased intra-nodular vascularity), 가로보다 세로 직경이 큰 소견(“more tall than it is wide”) 등이 거론된다[2-4]. 하지만 초음파 소견이 악성 결절 여부를 예측하는 능력은 연구에 따라 상당히 차이를 보이며, 초음파 검사자에 따라 주관적으로 해석될 수 있는 부분이 많은 것이 가장 큰 문제이다. 초음파 소견 중 악성을 예측하는 데 있어 예민도(sensitivity)가 가장 높은 것은 고형 결절 소견인데 약 69.0-75.0%로 알려져 있다. 하지만 이 소견은 양성 예측률이 낮은 것이(15.6-27.0%) 문제이다. 가장 양성 예측률이 높은 소견은 미세석회화인데(41.8-94.2%), 이는 예민도가 낮은 것이(26.1-59.1%) 문제이다[5].

미세 석회화(micro-calcification, fine stippled calcification)는 병리학적으로 psammoma body에 해당하는데 이는 갑상선 유두암에서 특징적으로 나타난다. 따라서 미세 석회화를 가지는 결절의 경우 없는 경우에 비하여 암일 가능성이 높은 것으로 알려져 왔고, 이 점에 대하여는 큰 이견이 없다[2,4]. 고형 결절일 경우 미세 석회화의 존재는 악성의 상대 위험도를 3배 정도 증가시키며, 주로 고형인 결절에서(고형 성분이 75% 이상) 미세 석회화가 동반된 경우 결절이 암일 가능성은 30% 정도인 것으로 알려져 있다. 또한 환자의 나이가 적을수록 미세 석회화를 가진 결절이 암일 가능성은 더 높아진다[6]. 초음파 검사 시 미세 석회화는 거대 석회화와는 달리 후방 그림자(posterior shadow) 소견이 없으므로 놓칠 수 있음을 주의해야 하며, 양성(콜로이드가 풍부한) 결절에서 보이는 ‘comet tail’ 소견을 미세 석회화로 오인하지 않아야한다. 미세 석회화와 거대 석회화를 구분하는 크기의 기준이 통일된 것도 아니어서 어떤 경우에는 1 mm, 어떤 경우에는 2 mm를 기준으로 나누기도 한다.

거대 석회화(macro-calcification)는 결절의 섬유화나 퇴행성 변화(degeneration)에 잘 동반되는 변화인데, 오래된 결절일수록 흔하고 갑상선암뿐 아니라 양성 질환들, 즉 선종, 콜로이드 결절, 다결절성 갑상선종, 하시모토 갑상선염 등에서 모두 나타날 수 있는 것으로 알려져 있다[7]. 따라서 이는 일반적으로 고령의 환자일수록 더 자주 관찰되는 소견이다. 거대 석회화는 그 양상에 따라 결절에 국소적으로 나타나는 형태인 거친 석회화(coarse calcification)와 결절의 주변부에달걀 껍질 모양으로 나타나는 변연부 석회화(rim calcification)로 나눌 수 있다. 이러한 양상의 석회화를 가지는 결절의 경우 FNAC를 하더라도 부적절한 검체를 얻을 확율이 높기 때문에 전례에서 수술을 한 경우가 아니라면 석회화의 존재여부로 정확한 암의 가능성을 가늠하기 어렵다. 아직까지는 전향적으로 시행된 결절 석회화의 악성 예측능을 살펴본 연구는 없으며 대부분 후향적인 연구들이어서 제한점이 따른다. 금번 발표한 Yoon 등[1]의 연구도 마찬가지의 제한점을 가진다. 그러나 비교적 많은 수의 환자들을 대상으로 하고 충분한 검사와 추적 등을 통해 얻어진 연구들에 따르면 거대 석회화도 양성 결절보다는 악성 결절에서 더 흔히 나타나는 것으로 보고되고 있다[4,5,7,8]. 거대 석회화의 악성 여부 변별력은 미세 석회화보다는 약한 것으로 추정되나 관찰되는 빈도는 더 높다. 하지만 거대 석회화 중에서 변연부 석회화의 경우는 악성 결절과 양성 결절에서 그 빈도에 차이를 보인다는 보고는 아직 없는 것으로 미루어 볼 때 이는 변별력이 약한 소견이 아닌가 사료된다[4,5,9]. 하지만 이는 앞으로 추가적인 전향적 연구를 통하여 밝혀져야 할 부분일것으로 생각된다. 변연부 석회화를 동반한 결절의 경우 적절한 검체를 얻기가 더 어렵고, 적절한 검체가 얻어졌다 하더라도 그 것이 실제 결절을 대표하는 세포인지 알기 어려우므로 FNAC 결과와 무관하게 가능한 수술을 통하여 확인하려는 노력이 필요하다고 사료된다. 특히 반복적인 FNAC 검사에도 적절한 검체를 얻을 수 없는 경우에는 꼭 수술이 필요하다. 적절한 검체를 얻을 수 없는 경우 결절의 위치나 크기에 따라 일부에서는 core-needle biopsy가 대안이 될 듯하나 이에 대하여는 연구가 필요하다.

종합하면, 석회화의 양상과 무관하게 석회화 유무만으로 본다면 전체적으로 악성 결절의 경우 양성인 경우에 비해 석회화를 동반하는 경우가 2배 정도 흔하다. 악성 결절에서 석회화를 동반한 경우 석회화의 양상별로 나누면 거대 석회화는 미세 석회화보다 2배 정도 흔하다. 양성 결절에서는 거대 석회화가 미세 석회화보다 10배 정도 흔하다. 이러한 점을 염두에 두고 결절의 초음파 소견을 해석하면 임상적 판단을 하는 데 도움이 될 것이다.