비장티푸스성 살모넬라 감염으로 인한 감염성 거짓동맥류와 합병증 1예
A Case of an Infected Pseudoaneurysm with Complications Due to A Non-Typhoidal Salmonella Species
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Abstract
저자들은 대동맥활에 발생하고 종격동, 흉강, 심장막에 광범위한 화농성 합병증을 동반한 비장티푸스성 살모넬라 감염에 의한 감염성 거짓 동맥류 1예를 경험하고 치료하였기에 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Non-typhoidal Salmonella infections, which rarely present with multiple complications, are predominantly seen in immunocompromised patients. In particular, non-typhoidal Salmonella infections presenting with more than two complications are extremely rare. Here, we report a case of an infected pseudoaneurysm in the aortic arch caused by a non-typhoidal Salmonella species complicated by pleural empyema, pericarditis, pericardial empyema, and mediastinitis. To our knowledge, this is the first such case report in Korea. (Korean J Med 2012;83:272-276)
서 론
사람이 유일한 숙주인 Salmonella typhi나 Salmonella paratyphi와는 달리 비장티푸스성 살모넬라(non-typhoidal Salmonella species)는 감염경로상 다양한 동물이 병원소로 존재할 수 있다. 전파의 주 경로는 동물들의 가공품이나 부산물로 오염된 식품류인데, 계란과 가금류, 덜 익힌 육류, 저온 살균이 안 된 유가공품, 해산물 및 생제품 등이다. 특히 Salmonella Enteritidis는 1970년대 이후로 미국에서 계란과 관련된 식품관련 질병의 주요 원인으로 떠오르고 있다. 환자들은 전형적으로 열, 설사, 복부경련통을 나타내며 질환의 중증도는 다양하여 대부분의 환자들은 합병증 없이 가볍게 앓고 넘어가지만, 영아, 노인 및 후천성면역결핍증을 포함하는 면역결핍 환자에서는 합병증이 발생하거나 전격성 감염의 경과를 거쳐 사망에 이르기도 한다[1].
비장티푸스성 살모넬라에 의한 국소감염은 인체 어느 부위에서든지 발생할 수 있지만, 흉수나 농흉이 합병되는 경우는 극히 드물다[1,2]. 저자들은 지금까지 국내에 보고된 적 없는 비장티푸스성 살모넬라에 의한 대동맥활 감염성 거짓동맥류에 농흉, 심장막염, 심장막 고름집, 세로칸염이 합병된 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
당뇨병, 고혈압 및 관상동맥 질환이 있는 65세 여자가 오름대동맥 감염성 거짓동맥류의 수술적 치료를 위해 타 병원으로부터 전원되었다. 환자는 내원 2개월 전에 급성장염으로 연고지 병원에서 항생제 치료를 받은 적이 있었으며, 내원 1개월 전부터 서서히 시작된 흉골하 통증과 열감 및 호흡곤란 때문에 연고지 병원 응급실을 방문하였다. 당시 환자는 급성병색을 보였고 체온은 39℃로 상승되어 있었으며 경정맥 확장, 심음 감소 소견이 있었다. 응급실에서 시행한 심장 초음파에서 우심실을 둘러싸는 심장막 공간 농이 관찰되었고, 심장막 공간 천자를 시행한 결과 화농성 분비물이 배액되었다. 4일 후 배양 검사에서 Salmonella Enteritidis가 배양되었고, 항생제 감수성 결과 감수성이 있는 ciprofloxacin으로 치료를 시작하였다. 당시 시행한 흉부 전산화단층촬영에서 대동맥활에 크기 1.5 × 2.5 cm의 거짓동맥류, 종격동의 염증 소견 및 양측 흉막공간의 농흉이 추가로 확인되었는데(Fig. 1), 1주일 뒤 추적한 흉부 전산화단층촬영에서 거짓동맥류의 크기가 4 × 4.5 cm으로 증가하였고 오름대동맥의 박리 범위가 이전보다 더 넓어진 소견을 보였다. 소량의 혈액이 심장막 공간 농으로 새고 있었고 양측 흉막공간의 농은 여전히 다량 존재하였다. 이에 수술적 치료를 위해 환자는 본원으로 전원되었다.
(A) Contrast-enhanced computed tomography (CT) scan of the patient’s chest showing the aortic arch, with a 1.5 × 2.5 cm pseudoaneurysm situated at the distal ascending aorta; the proximal aortic arch was well-filled with contrast material. (B) Contrastenhanced CT scan of the patient’s chest showing leakage of the contrast material into the right pericardial space. Pericardial and bilateral pleural empyemas were observed.
내원 당시 환자의 활력징후는 혈압 118/56 mmHg, 맥박수 78회/분, 호흡수 16회/분, 체온 36.4℃이었으며, 말초혈액검사에서 백혈구 9,570/μL (호중구 83.3%)로 정상범위에 속하였으나 호중구 분율은 여전히 높았고, C-reactive protein이 12.4 mg/dL로 증가되어 있었다. 내원 후 시행한 CT 혈관 촬영술에서 대동맥활 오른쪽 벽으로 약 3 cm의 개구를 가지는 약 4.5 cm 크기의 거짓동맥류가 관찰되었고, 가성동맥류 주위로 형성된 혈종은 식도와 누관 형성 소견을 보였다(Fig. 2). 대동맥 동종이식편을 이용한 응급 대동맥활 치환수술이 시행되었으며 수술 소견에서 흉부대동맥류 부위의 파열과 대동맥과 식도 사이의 누공이 형성된 것을 확인할 수 있었다.
Reconstructed 3-D computed tomography (CT) angiogram of the patient’s chest showing the pseudoaneurysm arising from the distal ascending aorta and proximal aortic arch.
수술 후 촬영한 흉부 전산화단층촬영에서 거짓동맥류가 제거되고 심장막 공간 및 흉막공간 농이 감소된 소견을 보였다. 수술 당시 제거한 대동맥 조직의 배양 검사에서 S. Enteritidis가 동정되었고, ciprofloxacin을 포함한 대부분의 항생제에 감수성이 있었지만 이전 병원에서의 ciprofloxacin 치료 실패력과 질환의 중증도를 고려하여 ceftriaxone을 투여하였다. 총 6주의 ceftriaxone 정주 치료를 받은 후 퇴원하여 외래에서 추적관찰 중이다.
고 찰
비장티푸스성 살모넬라는 위장염, 균혈증 및 이차성 국소감염증의 중요한 식품매개 병원체다. 이들은 특히 암, 사람면역결핍바이러스, 당뇨병, 면역요법 등으로 인해 면역력이 저하된 사람에서 감염을 일으키는 것으로 알려져 있다[3]. 다른 그람 음성균과 대조적으로, S. Enteritidis가 속한 Salmonell enterica는 심장과 동맥벽의 손상된 상피에 달라붙는 경향이 있다[4,5]. 실제로 Cohen 등[5]의 연구에 의하면 50세 이상의 살모넬라 균혈증 환자의 25%에서 살모넬라에 의한 혈관내 감염이 발생하였고, 이 중 대부분은 대동맥과 대동맥분지에 이미 형성되어 있던 죽상경화판이나 동맥류에 감염이 발생하였다고 보고하였다. 마찬가지로 Fernández Guerrero 등[1]이 마드리드의 두 3차 병원을 대상으로 시행한 후향적 연구에 따르면 S. enterica에 의한 심혈관계 감염은 감염성동맥류, 심내막염, 심장막염, 세로칸염 순서의 빈도로 있었고, 대부분의 환자들이 죽상경화증을 기저질환으로 가지고 있거나 당뇨병과 고혈압 등 죽상경화증의 위험인자를 가지고 있었다.
본 증례도 50세 이상의 고령으로 살모넬라증 발생 시 균혈증이 발생하기 쉬운 위험군에 속하였고, 기저질환으로 죽상경화증, 당뇨병, 고혈압이 있어 살모넬라에 의한 혈관내감염이 발생할 위험 또한 높았음을 고려해 볼 때, 살모넬라의 죽상경화판 침투에 의해 대동맥활 감염성 거짓동맥류가 발생하였을 것으로 생각된다. 흉부 비장티푸스성 살모넬라 감염증의 병리학적인 감염 기전으로는 세포 매개성 면역 장애가 주된 요인이라고 여겨지는데, 감염 경로로는 첫째, 근처 병변으로부터 직접적인 전파, 둘째, 위장관 감염 환자에서 감염된 위 분비물의 직접 흡입, 셋째, 폐 실질, 흉막, 혹은 심장막으로의 혈행성 전파를 들 수 있다[6]. 본 증례는 대동맥 활 감염성 거짓동맥류가 먼저 발생한 이후에 농흉, 심장막염, 심장막 고름집, 세로칸염이 동맥류로부터의 직접적인 전파로 인해 발생한 것으로 보인다. 현재까지 국내에 보고된 살모넬라증에 의한 감염성 동맥류의 증례는 총 10예로 대부분은 복부대동맥에 발생하였고, 1예만이 하행 가슴대동맥에서 발생하였다(Table 1). 위의 증례와 Cho 등[7]이 보고한 흉선종의 흉막전이에 동반된 Salmonella group D에 의한 농흉 및 심낭염 1예가 있었지만, 본 증례와 같이 상부 가슴대동맥에서 감염성 동맥류가 발생하고, 종격동, 흉강 및 심장막에 이르는 광범위한 영역에 화농성 합병증이 동반된 예는 아직까지 국내에서 보고가 없었다.
살모넬라증에 대한 약물 치료는 ampicillin, amoxicillin, chloramphenical, trimethoprim-sulfamethoxazole, 3세대 cephalosporin 혹은 quinolone계 항생제 등을 고려할 수 있다[8]. 하지만 1990년도부터 ampicillin, chloramphenicol, trimethoprim-sulfamethoxasole, streptomycin 및 tetracycline에 내성을 가진 균주가 증가하는 추세이고, 최근에는 nalidixic acid에 내성을 보여 fluoroquinolone에 낮은 감수성을 보이는 균주까지 출현하였다. 따라서 현재 전신성 살모넬라증의 치료에서 가장 흔히 사용되는 항생제는 3세대 caphalosporin인 cefotaxime이나 ceftriaxone이다. 이 항생제들이 ampicillin에 비해 시험관 내 효과가 무려 400배나 더 높고, beta-lactamase에 대해서도 안정적으로 사용할 수 있기 때문이다[1]. 국내 현황을 살펴보면, Jeong 등이 2008년에 3차 의료기관 12곳으로부터 얻은 살모넬라균을 대상으로 분석한 nalidixic acid 내성률은 49.3%로, 1995-1996년에 1.8%, 2000-2002년에 21.8%였던 것을 감안하면 nalidixic acid 내성률이 매우 빠르게 증가하는 추세이다. 또한 2008년도 Clinical and laboratory standard guideline에 따르면 nalidixic acid 내성 살모넬라균에 의한 장관 외 감염증의 경우 살모넬라균이 fluoroquinolone에 감수성이 있더라도 치료 실패 또는 치료 반응 지연의 위험이 있다고 제시하고 있다[9]. 반면 Choi 등[10]의 연구에 의하면 국내 살모넬라균의 ceftriaxone 내성률은 0%로 아직 내성이 발현되지 않은 상태이다. 치료 기간은 감염부위나 약제의 종류에 따라 다르나 국소증상이 없는 균혈증은 10-14일간 치료가 필요하며 골수염, 심내막염 등과 같이 국소증세가 있는 경우는 4-6주 이상의 항생제 요법이 필요하다. 또한 농양을 형성하는 국소감염의 경우에는 약물요법 이외에 수술적인 배농술이 필요하다[8]. 본 증례는 농흉 및 심장막 고름집에 대해서 배농술을 시행하였고, 심장막염과 세로칸염이 동반되어 있어 총 6주간의 항생제 치료를 하였다.
비장티푸스성 살모넬라 감염에서 면역 저하의 기저 질환이 있는 고령 환자의 경우 균혈증이 발생하기 쉽고, 감염동맥류, 심장막염, 심장막 고름집, 세로칸염, 농흉 등의 심각한 합병증이 발생할 수 있으므로 위험군에 속한 환자를 진료할 때는 이러한 합병증 가능성에 대한 주의가 필요하다.