위장관 출혈로 발견된 전이성 악성 고립섬유 종양 1예

Case of a Metastatic Solitary Fibrous Tumor Presenting as Gastrointestinal Bleeding

Article information

Korean J Med. 2012;83(2):216-220
Publication date (electronic) : 2012 August 1
doi : https://doi.org/10.3904/kjm.2012.83.2.216
서강흠1, 김성훈1, 시원근1, 이문형1, 최보경1, 황진아1, 박양순2
1서울보훈병원 내과
2서울보훈병원 병리과
1Departmentsof Internal Medicine, Seoul Veterans Hospital, Seoul, Korea
2Department of Pathology, Seoul Veterans Hospital, Seoul, Korea
Correspondence to Sung-Hoon Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Seoul Veterans Hospital, 53, Jinhwangdo-ro 61-gil, Gangdong-gu, Seoul 134-791, Korea Tel: +82-2-2225-1114, Fax: +82-2-484-4604, E-mail: tkdance@medimail.co.kr
Received 2011 June 25; Revised 2011 July 28; Accepted 2011 September 30.

Abstract

위는 전이성 암이 드문 장기로 알려져 있다. 위에 전이를 일으키는 원발암으로서는 흑색종, 유방암, 폐암, 난소암, 간암, 대장암, 고환암 등이 알려져 있고, 이 중 유방암이 가장 흔하다. 기타 다른 드문 암으로서는 카포시 육종, 근육층 신경집종, 토리종양, 소세포암, 벽세포 암종 등이다.한편 고립섬유 종양은 연부조직 육종에서 드문 것으로 알려져 있고, 대부분은 양성이나 13%에서 36%까지 악성으로 보고되고 있다. 전이는 흉곽 이외의 장소, 즉 간이나 중추신경계, 비장, 부신, 위장관, 림프절이나 뼈에도 일어날 수 있으나, 국내에서 위로 전이된 경우에는 아직 보고된 바가 없다. 이 증례는 희귀 암인악성 고립섬유 종양이 위로 전이된 드문 경우이다. 저자들은 악성 고립섬유종양으로 폐, 간, 뇌종양절제술을 받은 75세 남자에서 악성 고립섬유종양의 위전이에 의한 위장관 출혈을 내시경으로 진단하고 치료하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고한다.

Trans Abstract

Metastatic cancers of the stomach are rare. Metastatic diseases of the stomach can occur with melanoma and other primary tumors of the breast, lung, ovary, liver, colon, and testis; however, breast cancer is the most common. Other rare malignant tumors that can involve the stomach include Kaposi's sarcoma, myenteric schwannoma, glomus tumor, small cell carcinoma, and parietal cell carcinoma. On the other hand, solitary fibrous tumors of the pleura are rare soft tissue sarcomas, and most are benign; however, 13 to 36% may be malignant. Metastases may occur in extrathoracic sites, such as the liver, central nervous system, spleen, adrenal gland, and bone. We herein report a case of a 75-year-old man with previously diagnosed brain and liver metastases. He developed a stomach metastasis from a malignant solitary fibrous tumor and presented with gastrointestinal bleeding symptoms. (Korean J Med 2012;83:216-220)

서 론

위장의 암은 주로 원발성 암이 흔하며 전이성 암은 드물다. 위에 전이를 일으키는 원발암으로서는 유방암이 가장 흔하며 폐암, 난소암, 간암, 대장암, 고환암 등이 알려져 있다[1]. 기타 다른 드문 암으로서는 카포시 육종, 근육층 신경집종(myenteric schwannoma), 토리 종양(glomus tumor), 소세포암, 그리고 벽세포 암종(parietal cell carcinoma) 등이다[2]. 한편, 2008년에 발표된 한국중앙암등록본부 자료에 의하면 2003-2005년에 한국에서는 연 평균 132,941건의 암이 발생되었는데, 그중 악성 연부조직 종양(soft tissue sarcoma)은 남녀를 합쳐서 연 평균 607건으로 전체 암 발생의 0.46%를 차지하고 있으며 이 중 악성 고립섬유종양(malignant solitary fibrous tumor)은 매우 드문 것으로 알려져 있다. 저자들은 악성 고립섬유종양으로 우측 폐하엽절제술과 간 구역절제술, 뇌종양 절제술을 받은 75세 남자에서 위장관 출혈 증상으로 내원하여 시행한 내시경 검사에서 점막하 종양 양상의 악성 고립섬유종양의 위 전이를 경험하여 이를 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

75세 남자 환자가 3주 전부터 발생한 흑색변과 1일 전부터 발생한 어지러움증으로 응급실에 내원하였다. 환자는 9개월 전 지속적인 기침증세로 흉부 CT에서 15.5 × 17 cm 크기의 종양이 관찰되어 폐침생검술로 고등급 폐육종(pulmonary sarcoma, high grade)으로 진단받았으며 PET CT와 뇌 MRI에서 좌측 두정엽에 전이소견이 보여 신경외과에서 종양절제술을 시행하였다. 이후 외부 병원에서 뇌 방사선 치료 15회와 6개월 전 우측 폐하엽절제술을 시행 받았으며, 고등급 폐육종은 악성 고립섬유종양으로 확진되었다. 3개월 전 외부 병원에서 다시 시행한 복부 CT에서 간 전이소견이 보여 간 구역절제술을 시행하였고 전이성 악성 고립섬유종양으로 진단되었다.

내원 시 생체 징후는 혈압 100/65 mmHg, 맥박 110회/분, 체온 36.6℃, 호흡수 23회/분이었으며, 이학적 검사에서 우상 복부 압통은 없었고, 촉진상 만져지는 종괴소견도 없었다. 일반혈액검사에서 혈색소 5.4 g/dL, 적혈구 용적률 17.3%, MCV 97.2 fL, MCH 30.3 pg, MCHC 31.2 g/dL로 정상적혈구 정상색소 빈혈 소견이 관찰되었으며, WBC 7,800/mm3, 혈소판 199,000/mm3였다. 혈청 생화학 검사에서 혈청 아밀라아제 88 U/L, 리파제 145 U/L, 혈중 요소 질소 28.0 mg/dL, 크레아티닌 0.9 mg/dL로 측정되었다.

내원 7개월 전 암 검진 선별 검사를 위해 본원에서 시행한 내시경에서는 특이소견 보이지 않았으나, 상기 주소로 시행한 응급 내시경에서 하체부 대만부에 약 2.5 cm 크기의 융기성 종양 병변이 관찰되었다(Fig. 1). 종양의 점막 표면에 혈괴가 부착되어 있는 출혈의 흔적이 관찰되었으나, 활동성 출혈은 없었다. 그러나 점막취약성의 소견으로 재출혈의 위험이 높다고 판단, 재발 방지를 위하여 종양 주위에 에피네프린 주입을 시행하였다. 이후 시행한 복부 CT에서 위 대만부에 내강 쪽으로 돌출되어 조영되는 종양이 관찰되었고(Fig. 2), 복막 전이와 좌측 대동맥주변 림프절 전이가 의심되었다. 초음파 내시경 검사에서도 점막하층에서 유래된 것으로 보이는, 음영이 불규칙한 2.3 × 2.5 cm 종양이 확인되었다(Fig. 3). 이상의 결과를 토대로 출혈 병소의 제거 및 종양 확진 검사를 위하여 내시경적 점막 절제술로 융기된 종양을 제거하였고, 절제면에는 아르곤 플라스마 응고술을 시행하였다.

Figure 1.

Endoscopic finding. A 2.5 cm pedunculated lesion is present in the lower body of the stomach on the greater curvature side.

Figure 2.

Abdominal computed tomography (CT) finding. A 2.1 cm nodular enhancing submucosal lesion is present on the greater curvature side of the stomach (arrow).

Figure 3.

Endoscopic ultrasound (EUS) finding. A 2.3 × 2.5 cm mild hypoechoic submucosal lesion is present.

절제한 병소의 조직 검사에서 풍부한 세포질을 가진 다형성 세포와 다수의 핵을 가진 거대세포가 관찰되었다(Fig. 4). 면역조직화학염색에서 vimentin에 미만성 강양성이었고(Fig. 5) cytokeratin과 smooth muscle actin에 일부 염색되었으며 CD34, desmin, CD117은 음성이었다. 전이성 육종을 의심하여 이전에 수술로 제거한 뇌종양, 폐종양 및 간 종양 조직과 비교 분석하였고, 본 종양은 폐의 악성 고립섬유종양의 조직소견과 유사한 소견을 보여 폐 원발의 악성 고립섬유종양이 위로 전이되었다고 진단하였다. 이후 위장관 출혈의 재발은 발생하지 않았으며, 환자는 잔존 전이성 병변의 치료를 위하여 항암제 투약을 시작하였다.

Figure 4.

Immunohistochemical finding. The results are positive for vimentin. Stomach (vimentin stain × 200).

Figure 5.

Microscopic finding. (A) Spindle-like pleomorphic cells with marked necrosis are present. Lung (hematoxylin and eosin [H&E] stain, × 400). (B) The tumor comprises pleomorphic, bizarre cells with abundant cytoplasm. Multinucleated giant cells and mitotic figures are frequently noted. Stomach (H&E stain, × 400).

고 찰

위는 다른 악성 종양의 전이가 드문 장기로 알려져 있다. 생존 시 위 전이가 발견되는 경우는 매우 드물고, 부검을 통해 조사된 예에서 전체 고형암의 위 전이가 발생하는 경우는 0.2-5.4%로 다양하게 알려져 있다[1-3]. 내시경으로 악성 종양의 위 전이로 진단된 64명의 환자들을 분석한 보고에 의하면, 위 전이된 악성종양의 임상증상은 급성 위장관 출혈과 빈혈이 가장 흔했고, 그 외 소화불량이나 상복부 통증 등이 있었다[1]. 내시경 소견으로는 중심부 궤양을 동반하거나하지 않은 작은 결절양상과 용종상 종양, 궤양 등이 있었으며, 그 외에도 궤양 반흔이나 악성 흑색종에서 전이된 작은검은 반점의 형태의 소견 등이 있었다. 또한 단일성 전이(62.5%)가 다발성 전이(37.5%)보다 흔하였으며, 단일성 전이의 발생위치는 위의 중체부(43%)와 상체부(45%)가 가장 흔하였다. 다발성 전이의 발생위치 비율 역시 단일성과 비슷하였다. 단일성 전이의 40%와 다발성 전이의 35%는 위의 대만부에 위치하였다. 위 전이암은 점막하 종양의 형태로 나타나는 경우가 많다. 부검이나 내시경 검사로 위 전이가 진단된 389명을 조사한 연구에서 내시경 소견은 점막하 종양상(51%), 원발성 위암 종양상(39%) 순으로 나타났다[2].

또 다른 연구에서는 직접적인 위 침범과 림프종을 제외한 위 전이를 보인 20명을 분석한 결과, 위 전이의 내시경 분류로서 보우만 II형(10명)과 III형(6명)이 가장 흔하였으며 유방암과 폐 선암종의 경우 보우만 IV형이 관찰되었고, 다른 2명의 경우, 융기된 비궤양성 점막상태로 관찰되었다. 위 전이가 진단되었을 때 20명 중 10명의 환자에게서 이미 다른 장기로 전이가 있었으며, 폐 전이와 림프절 전이가 가장흔하였다. 원발암 진단 후 위 전이가 발견되기까지 평균적으로 16개월이 걸렸으며 절반 이상에서 1년 이내에 발견되었다[3]. 본 증례의 경우 원발암 진단 시 이미 뇌 전이가 있었고, 9개월 후 위 전이가 발견되었다.

이러한 문헌들을 종합하여 볼 때 전이성 위암에 대한 소견은 매우 다양하게 관찰되고 있어, 특징적인 소견이 있다고 보기는 어려우나, 다발성보다는 단일성으로 위 체부에 점막하 종양 양상이나 위암의 양상으로 나타나는 경우가 상대적으로 흔한 것을 알 수 있다. 본 증례의 경우도 위에 언급하였듯이, 위 체부에서 단일성의 점막하 종양의 형태로 병변이 발견되어 전이성 위암의 일반적인 특징을 가지고 있었다. 위전이암의 원발 병소 진단은 전이 조직의 생검과 추가적인 면역조직염색을 통해 90%에서 성공적으로 얻을 수 있으며, 환자의 과거에 암을 치료한 경력을 조사하고 병리의사에게 환자에 대한 정확한 정보를 주는 것은 필수적이라 하겠다.

한편, 고립섬유종양은 주로 흉막에서 발생하는 흔하지 않은 종양이며 대부분은 양성으로 알려져 있으나 13-36%는 악성으로 보고되고 있다[4,5]. 고립섬유종양의 2/3은 내장쪽 가슴막에서 기원하며 1/3은 벽쪽 가슴막에서 기원하는 것으로 알려져 있다[4]. 과거에 섬유성 중격동암의 용어로 사용되었고 과오종이나 섬유육종등과 혼동되기 쉬웠다[5]. 대부분의 고립섬유종양은 흉막에서 발생하나 복막과 심장막, 중격동, 뇌수막, 폐, 갑상선, 안와, 부비동 등의 발생 예도 보고되고있다. 이런 다양한 발생 위치는 간엽조직 기원의 종양이라는것을 뒷받침하고 있으며[6] 최근의 면역염색법과 전자현미경 연구에서 다방향 분화 가능성을 가지고 있는 중피하섬유 모세포(submesothelial fibroblast) 혹은 원시 간엽세포(primitive mesenchymal cell)에서 기원하였다고 보인다[7].

고립섬유종양의 가장큰 조직학적 특징은 일정한 양상이 없는 “무정형 양상”이다. 이것은 유사섬유모세포와 결합조직이 무질서한 형태로 나타나며 소용돌이, 오늬무늬(herringbone)같은 형태로 보이게 된다. 악성 고립섬유종양은 높은 세포충실도(increased cellularity)와 다형태(pleomorphism), 종양 괴사소견과 높은 p53 발현을 보이며 고배율에서 4개 이상의 유사분열을 보인다[4]. 고립섬유종양 환자 20명의 조직면역 염색을 분석한 연구에서 vimentin은 모두에서 양성이었으며, CD34는 85% BCL2는 65% CD99는 40%에 양성이었고, protein S100은 모든 경우 음성이었다[8].

임상적으로 고립섬유종양은 성별 발생률에 차이는 없으며 평균적으로 50-70세에 발생한다고 알려져 있다. 약 50%정도는 증세가 없으며 흉부 X-선 검사에서 우연히 발견된다. 약 25%의 악성 고립섬유종양에서는 흉통과 기침, 저혈당, 객혈, 발열, 체중감소 등의 증세가 있을 수 있으며 이 중 저혈당은 인슐린 유사성장인자-I과 관련이 있는 것으로 보고되고 있다[4,9]. 악성 고립섬유종양의 흔한 특징으로 줄기(pedicle)의 결손, 벽쪽 가슴막이나 중격동에 붙어있는 비특이적 위치, 주변 폐조직으로 자라는 모양, 10 cm 이상의 크기, 괴사와 출혈을 잘 동반하는 점이 있다[4]. 악성고립섬유종양은 수술로 치료하였을 때 50% 이하만이 완치되며 50%이상의 환자는 항암제에 잘 반응하지 않는다[10]. 악성고립섬유종양은 대부분 벽쪽가슴막에서 기원하며 발견 당시 수술적 치료가 불가능한 경우가 많다. 전이는 흉곽 이외의 장소, 즉 간이나 중추신경계, 비장, 부신, 위장관, 림프절이나 뼈에도 일어날 수 있다[4]. 그러나 현재까지 악성 고립섬유 종양의 위 전이에 대한 국내 보고는 없었으며, 국외에서도 위 전이로의 증례는 명확히 발표된 바가 없어, 본 증례가 조직 검사로 전이가 확진된 최초의 증례보고이다.

References

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6. J.F. Graadt van Roggen P.C.W. Hogendoorn . Solitary fibrous tumour: the emerging clinicopathologic spectrum of an entity and its differential diagnosis. Curr Diagn Pathol 2004;10:229–235.
7. Hanau CA, Miettinen M . Solitary fibrous tumor: histological and immunohistochemical spectrum of benign and malignant variants presenting at different sites. Hum Pathol 1995;26:440–449.
8. Sánchez-Mora N, Cebollero-Presmanes M, Monroy V, Carretero-Albiñana L, Herranz-Aladro M, Alvarez-Fernández E . Clinicopathological features of solitary fibrous tumors of the pleura: a case series and literature review. Arch Bronconeumol 2006;42:96–99.
9. Strøm EH, Skjørten F, Aarseth LB, Haug E . Solitary fibrous tumor of the pleura: an immunohistochemical, electron microscopic and tissue culture study of a tumor producing insulin-like growth factor I in a patient with hypoglycemia. Pathol Res Pract 1991;187:109–113.
10. Cardillo G, Carbone L, Carleo F, et al . Solitary fibrous tumors of the pleura: an analysis of 110 patients treated in a single institution. Ann Thorac Surg 2009;88:1632–1637.

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Figure 1.

Endoscopic finding. A 2.5 cm pedunculated lesion is present in the lower body of the stomach on the greater curvature side.

Figure 2.

Abdominal computed tomography (CT) finding. A 2.1 cm nodular enhancing submucosal lesion is present on the greater curvature side of the stomach (arrow).

Figure 3.

Endoscopic ultrasound (EUS) finding. A 2.3 × 2.5 cm mild hypoechoic submucosal lesion is present.

Figure 4.

Immunohistochemical finding. The results are positive for vimentin. Stomach (vimentin stain × 200).

Figure 5.

Microscopic finding. (A) Spindle-like pleomorphic cells with marked necrosis are present. Lung (hematoxylin and eosin [H&E] stain, × 400). (B) The tumor comprises pleomorphic, bizarre cells with abundant cytoplasm. Multinucleated giant cells and mitotic figures are frequently noted. Stomach (H&E stain, × 400).