관절염의 신체 검사

Physical Examination of Arthritis

Article information

Korean J Med. 2012;83(2):162-173
Publication date (electronic) : 2012 August 1
doi : https://doi.org/10.3904/kjm.2012.83.2.162
Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, College of Medicine, Dong-A University, Busan, Korea
이성원
동아대학교 의과대학 내과학교실
Correspondence to Sung Won Lee, M.D. Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Dong-A University Hospital, Dong-A University College of Medicine, 26, Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 602-715, Korea Tel: +82-51-240-2627, Fax: +82-51-242-5852, E-mail: leesw@dau.ac.kr

Trans Abstract

The goal of physical examination is to establish the diagnosis and to evaluate status of the disease after treatment. Physical examination of arthritis also is the most important skill with history taking for the diagnosis and evaluation in patients with rheumatic diseases. In general physical examination is composed of inspection, auscultation, percussion, and palpation, but in patients with arthritis it means mainly inspection and palpation. Inspection consists of visual examination including gait, the shape of the joints, deformities, symmetries, swelling, erythema, atrophy of muscle, ability to move the joint, and skin change over the affected joint as well as other areas. Palpation is to feel warmth, tenderness, and swelling, to touch the margin of each joint, and to confirm range of motion. To establish the anatomical source of pain requires differentiating between articular versus extra-articular source. An expertise in physical examination requires knowledge in anatomy, skill, and special test and physicians have to become familiar with physical examination through repeated training from patients with similar musculoskeletal problems. (Korean J Med 2012;83:162-173)

서 론

관절염이란 전신적 혹은 국소적인 질환에 의하여 하나 이상의 관절에 염증이 발생하는 것으로, 류마티스관절염을 비롯하여 100여 개 이상의 다양한 질환에서 관절염이 동반된다. 관절염의 신체 검사 목적은 관절의 통증이나 부종 등을 호소하는 환자의 방문 시 관절염을 유발할 수 있는 여러 질환들 중 가장 가능성이 높은 질환과 배제할 질환을 감별하여 최소한의 검사를 통해 정확한 진단에 접근하고 또한 치료 후 질병 경과의 악화나 호전 정도를 평가하기 위한 것이다. 최근에는 근골격계 초음파나 자기공명영상 등 영상진단 장비를 이용하여 보다 손쉽고 객관적으로 관절염을 진단하고 치료 후의 경과관찰까지 가능하게 되었지만 영상진단장비로 확인되지 않는 신체의 이상이나 관절의 기능적 이상을 검사하기에는 아직 한계가 있으며 환자에게 불필요한 검사를 시행할 수 있고 시간과 비용이 많이 든다는 단점이 있다. 따라서 관절염을 가지고 있는 환자에서 신체 검사는 다른 질환에서와 마찬가지로 병력조사와 더불어 진단을 위한 초기 검사로서 여전히 중요한 위치를 차지하고 있다.

신체 검사의 술기는 유사한 증상을 호소하는 환자들을 대상으로 반복적인 훈련을 통해 익숙해져야 하며 이를 위해 관절 각 부위에 대한 해부학적 기본 지식과 신체 검사의 방법 및 각 부위에서 발생 가능한 질환에 대한 이해가 필요하다.

신체 검사는 일반적으로 시진, 촉진, 청진, 타진으로 구성되어 있으나 관절염 환자에서 신체 검사는 주로 시진과 촉진에 많은 부분을 의존하고 있다. 시진은 신체의 외형적 모습이나 환자의 행동 등 환자와 관련된 일련의 관찰 과정을 말한다. 따라서 처음 환자가 진료실의 문을 열고 들어올 때 환자가 보이는 걸음걸이나 자세, 찡그린 얼굴 등 모든 것을 주의 깊게 관찰하는 것에서부터 신체 검사가 시작된다고 할 수 있다. 모든 관절 부위를 다각적으로 관찰하여 관절의 변형 유무 및 반대편 부위와 비교하여 대칭을 유지하고 있는지, 근육의 위축이나 부종, 발적, 수술 흔적 등이 있는지를 확인하고 촉진을 통하여 관절의 열감과 관절면, 뼈 및 연부조직의 압통 등이 있는지를 확인하여야 하며 관절의 운동범위 또한 확인하여야 한다.

본 론

The “GALS” locomotor screen

관절의 이상을 호소하는 경우 시진과 촉진뿐만 아니라 관절의 기능을 확인하는 것이 중요하다(Table 1). 관절의 기능을 확인하기 위하여 관절의 능동적 운동과 수동적 운동 검사를 시행하여 운동범위에 대한 이상을 확인하여야 하며 이를 위해 안정기와 운동기 모두 뿐만 아니라 유발검사를 시행하여 병변 관절의 이상을 주의 깊게 관찰하여야 한다. 이러한 근골격계의 이상을 보다 쉽고 빠르게 검사하고 기록하기 위하여 GALS (Gait, Arms, Legs, Spine) 방법이 소개되었고[1] 영국을 비롯한 유럽에서는 근골격계 질환 신체 검사 방법의 교육목적으로 유용하게 사용되고 있으며[2,3] 최근, 근골격계 이상을 호소하는 환자의 일차 진료 시에도 유용한 신체 검사방법으로 알려져 있다[4]. GALS 방법은 다음과 같다.

Main features to note during screening inspection

먼저 병력조사를 통하여 1) “팔다리, 목 또는 등의 관절이나 근육에 강직이나 통증이 있습니까?” 2) “옷을 입고 벗거나 몸을 씻는 데 어려움이 있습니까?” 3) “계단을 오르내리거나 걸음을 걷는 데 이상이 있습니까?” 라는 간단한 질문을 함으로써 근골격계의 주된 이상이 있는지를 보다 빠르게 선별할 수 있다. 즉, 근골격계 이상을 가지고 있는 환자들의 가장 흔한 증상은 통증과 강직 및 관절기능의 제한으로서 관절에 병변이 있는 경우 흔히 관절의 부종이 나타나고 기능의 제한이 동반된다. 옷을 입거나 양말 또는 신발을 신는 행동은 양쪽 상하지를 동시에 사용하는 복잡한 과정으로서 이 과정에서 어려움을 호소하는 경우 쉽게 이들 기능에 이상이 있음을 알 수 있으며 또한 계단을 오르내리는 데 이상이 있는 경우 하지의 병변을 의심해 볼 수 있다. 이러한 질문에 양성을 보이는 경우 의심되는 부위에 대한 추가적인 질문을 하게 되며 또한 시진을 통하여 이상이 발견되면 보다 정밀한 검사를 시행하게 된다.

GALS를 기록하는 방법은 개인에 따라 다양하게 작성할 수 있지만 아래 표의 양식을 소개한다(Table 2). 병력조사를 통하여 통증이나 상하지의 이상이 있는지를 확인하고 걸음걸이와 상하지 및 척추의 이상이 있는 경우에 표시하게된다. 걸음걸이(gait)의 경우 정상(normal)과 비정상(abnormal)으로 표시하며 팔과 다리 및 척추의 경우, 외형(appearance)이나 동작(movement)에 문제가 없으면 “ √ ”로 표시하고 문제가 있는 경우는 “X”로 표시한다[4]. 예를 들어, 걸음걸이에 이상이 있고 하지의 모양과 운동에 장애가 있는 골관절염 환자의 경우, 이상 부위에 X로 표시하고 아래에 이상을 기록한다(Table 3).

GALS Recording Sheet Completed by Physicians

An example of GALS recording

이 기록을 보게 되면, 이 환자에서 보행에 이상이 있고 하지의 이상과 운동에 장애가 있음을 간단하게 알 수 있으며 보다 세부적인 내용은 기록에서 보는 것처럼, 걸음걸이는 통증성 보행을 보이고 오른쪽 무릎의 내반변형을 동반하고 있으며 굴전의 감소와 연발음(crepitus) 및 관절의 종창을 보이는 것으로 해석할 수 있다. 따라서 GALS 방법은 근골격계의 복잡한 신체 검사를 보다 쉽고 간단하게 표현함으로써 근골격계의 이상과 기능 장애를 기록하는 유용한 방법으로 사용할 수 있다.

이상소견(abnormal findings)

신체 검사 초기에 병력 조사와 함께 환자가 호소하는 부위의 이상소견이 무엇인지, 어떤 관절이 침범되었는지, 어떤 종류의 이상소견인지, 관절염의 발생양상은 어떤지, 동반되는 전신 증상은 무엇인지 등을 염두에 두고 관절 부위 각각에 대한 충분한 해부학적 지식과 기능적 해부학에 대한 이해를 바탕으로 검사를 시행하여야 한다.

염증(inflammation)

관절에 염증이 있을 경우 통증과 압통, 열감, 발적이 특징적으로 나타난다. 통증(pain)은 관절을 움직이지 않는 안정기에도 호소할 수 있지만 관절의 움직임이 있을 경우 보다 뚜렷해진다. 반면 압통(tenderness)은 관절염이 있는 관절을 촉진할 경우 보다 확실해진다. 통증의 정확한 해부학적 위치를 확인하는 것이 관절성 질환과 비관절성 질환을 감별하는 데 중요하다. 열감(warmth)은 주로 손목이나 발목 혹은 무릎과 같은 중간 이상 크기의 관절에서 확인할 수 있다. 발적(erythema or redness)은 관절이나 관절 주변부의 염증을 시사하는 중요한 소견으로 흔하지는 않지만 다양한 질환에서 발적이 나타날 수 있으며 관절 침범의 양상과 발생 시기 등 주의 깊은 병력 조사가 감별진단에 도움이 된다(Table 4). 특히 화농성 관절염과 통풍의 경우 침범된 부위 발적이 특징적으로 보이며 임상적으로는 매우 유사하므로 감별진단이 중요하다.

Causes of erythema overlying joints

종창(swelling)은 관절염을 시사하는 특징적인 소견으로 활액막(synovium)의 비후나 활액으로 인하여 발생하는 경우는 관절 면의 촉지 시에 부드럽게 만져지는 반면 골관절염과 같이 뼈로 인한 경우는 관절 면을 따라 딱딱하게 만져진다. 점액낭염과 같은 관절 주변의 염증이 있는 경우 활액막염과 감별진단이 필요하다.

손상과 물리적 이상(damage and mechanical defect)

관절염으로 인한 관절 손상은 관절염이 치료된 후에도 관절 장애를 초래하게 되고 정상적인 관절운동을 소실시킨다. 손상된 관절면과 다른 관절면이 마주쳐 운동이 일어나게 될 때 연발음이 손으로 느껴지거나 들리게 된다. 특히 골관절염에서 이러한 연발음이 잘 들린다.

관절염이 없음에도 불구하고 통증으로 인한 관절 운동의 장애가 있는 경우 무릎 반월판 연골의 손상이나 요추간판 탈출증과 같은 물리적 이상을 의심하여야 한다. 관절변형(deformity)은 관절의 아탈구나 이상정렬(malalignment)을 말하는 것으로 관절변형이 발생하면 정상적인 관절 운동면이 아닌 다른 방향으로 관절 운동이 일어날 수 있다.

관절염의 발생양상 및 동반된 전신 질환

관절 침범이 다발적인지 혹은 한두 곳의 관절만 침범하는지, 대칭적인지 비대칭적인지, 주로 큰관절을 침범하는지 작은 관절을 침범하는지 등 관절염의 발생 특징을 관찰하는것은 감별진단에 많은 도움이 된다(Tables 5 and 6). 그러나 시간의 경과나 개인의 차이에 따라 관절염의 발생 양상은 변화가 있을 수 있으므로 주의하여 감별하여야 한다.

Characteristic patterens of involvement of the arthritis

Characteristic patterns of involvement of the arthritis

이외에도 다양한 전신 질환에서 관절염이 동반될 수 있으므로 관절염을 동반할 수 있는 전신 질환을 감별하기 위하여 피부나 눈 등 관절 이외의 신체부위에 나타나는 이상 징후들을 확인하는 것이 필요하다(Table 7).

Extraarticular manifestations in systemic diseases with arthritis

신체 검사 방법

환자를 충분히 관찰하기 위해서는 속옷만 입힌 상태에서 전체적으로 관찰하는 것이 좋지만 외래에서 시행하기에는 현실적으로 어려움이 있다. 그러나 환자가 호소하는 부위의 경우 반드시 해당 병변 부위를 노출시켜 관찰하여야 한다. 진찰 전 환자에게서 충분한 정보를 얻어야 하며 시진과 촉진 및 운동범위를 체계적으로 확인한다(Table 8).

Normal range of motion in each joint (degree)

시진(inspection)

일반적으로 시진에서 관찰하여야 하는 것은 걸음걸이와 전후 좌우의 자세, 관절의 변형을 포함한 관절의 외형적 형태, 관절 부종 및 발적 등이며 양측을 같이 비교하여 대칭성을 유지하고 있는지 확인한다(Table 1). 관절염이 있는 경우, 통증이나 변형으로 인해 관절의 형태와 운동 범위의 제한이 있을 수 있으므로 능동적 운동과 수동적 운동을 시켜 관절의 이상을 확인한다.

변형(deformity)은 안정기에도 관찰되지만 체중부하나 운동시에 더 뚜렷해질 수 있으므로 운동이나 체중부하를 시킨 후 변형을 관찰하여야 한다. 통증이나 연부조직의 이상이 있는 경우 이로 인해 변형을 보일 수 있으며 이는 교정이 가능하지만 관절 손상의 경우 교정되지 않는 변형을 보인다. 때로는 관절변형이 이차적일 경우도 있는데 예를 들어 한쪽 고관절의 고정된 신전 변형으로 인해 같은 편의 정상 무릎에서도 신전변형이 발생할 수 있어 보다 주의 깊은 관찰이 필요하다.

종창(swelling)은 발적과 함께 관절염을 시사하는 중요한 소견으로 관절액이나 연부조직 혹은 뼈로 인하여 발생한다. 관절낭 전체가 부어 있는 것은 활액막염을 의미하는 특이적인 진찰소견이다. 종창이 관절액으로 인한 것인지 연부조직에 의한 것인지 혹은 뼈의 돌출로 인한 것인지는 촉진으로 확인이 필요하다.

관절염에 동반되는 피부의 이상소견을 동시에 관찰하도록 한다. 증상을 호소하는 관절부위 피부의 발적은 염증이 있음을 의미하며 화농성 관절염 또는 결정성 관절염을 시사하는 중요한 소견이다. 이외에도 피부의 건선이나 궤양, 망상청피반, 류마티스결절이나 요산결절, 홍반성결절과 같은 결절의 유무를 확인하여야 한다.

또한 관절염이 있는 경우 주의 깊게 관찰해보면 관절주변으로 광범위하게 관절의 위축소견이 보인다. 국한된 부위의 관절위축은 인대나 근육, 말초신경의 이상소견을 시사하는 소견이다. 부종이 있는 경우 근육위축 소견이 소실되어 보일수 있다.

촉진(palpation)

열감은 관절뿐만 아니라 점액낭의 염증이나 인대의 염증 혹은 인대 부착부위(entheses)의 염증을 나타내는 매우 중요한 소견으로 비교적 큰 관절에서 쉽게 확인이 가능하다. 열감을 확인하고자 하는 경우에는 손바닥보다는 손등을 이용하는 것이 더 민감한 방법이다.

관절의 부종이 있는 경우, 그 정확한 위치와 해부학적 관련성을 확인하기 위하여 종창이 활액에 의한 것인지 연부조직에 의한 것인지 뼈에 의한 것인지를 결정하여야 한다. 소량의 관절액으로 인한 종창을 확인하고자 하는 경우 한쪽편에서 다른 쪽 편으로 부드럽게 밀면 관절액이 이동함으로써 반대편이 불룩해지는 것을 볼 수 있다(bulge sign). 다량의 관절액이 있는 경우 bulge sign은 관찰되지 않지만 부어 있는 관절에 압력을 가하게 되면 관절이 풍선처럼 튀어 나오는 것을 쉽게 알 수 있다(balloon sign). 이 소견은 관절이나 점액낭에 관절액이 차 있는 가장 특이적인 징후 중에 하나이다.

압통(tenderness)은 관절을 만지거나 누를 때 통증이 발생하는 것으로 압통의 부위를 정확하게 찾아내는 것이 진단에 중요하다. 압통의 경우 관절염에 의해서 발생할 수도 있지만 점액낭염이나 부착부염증에 의해 관절 주변에서 압통을 호소할 수 있으므로 감별이 필요하다.

운동범위(range of motion)

운동범위는 능동적 운동과 수동적 운동 및 저항에 대한 운동 모두를 양쪽에서 측정하여야 한다. 운동범위의 측정을 위해서는 각각 관절의 정상적인 운동범위와 운동방향에 대하여 숙지하고 있어야 한다(Table 8). 관절의 운동성을 검사하기 위하여 능동 및 수동적 운동을 먼저 확인하고 인대나 관절 부위의 병변을 확인하기 위해서는 저항에 대한 운동을 확인한다. 근력을 확인하기 위하여 저항에 대한 운동능력을 검사하는 것 역시 중요하다.

능동적 운동을 확인한 후 능동적 운동범위가 감소되어 있으면 수동적 운동범위를 확인한다. 이때 통증이 동반될 수 있으므로 주의한다. 관절염이 있는 경우 일반적으로 모든 방향에서 관절의 운동성이 제한되어 있지만 한쪽면으로 운동의 제한이 있는 경우 건활막염(tenosynovitis)이나 슬내장과 같은 관절주변 질환을 의심해야 한다. 모든 운동방향에서 통증이 있는 경우 활액막염을 의심할 수 있지만 한쪽면으로 운동시에 통증이 있으면 관절에 국한된 문제이거나 관절주변의 문제일 수 있다. 관절 운동 전체에 통증이 있는 경우 골관절염과 같은 물리적 문제에서 잘 볼 수 있다.

저항에 대한 능동적 운동 검사는 근육이나 인대, 부착부위의 문제를 확인할 수 있다. 관절을 중립자세에 두고 검사하여야 하며 이때 통증이 유발되면 이는 근육이나 인대 또는 운동과 관련된 인대 부착부위에서 발생하는 것으로 수동적으로 인대나 건을 이완시키면 통증의 완화를 볼 수 있다.

유발시험(stress test)

관절의 안정성은 유발시험으로 확인한다. 이 검사에서 이상소견을 보이는 경우는 전신적인 과운동성이나 외상 또는 염증에 의한 인대 파열, 관절낭의 염증, 골관절이나 류마티스관절염에 의한 관절연골이 뼈의 손상 시에 관찰할 수 있다.

국소 관절의 신체 검사

척추 및 천장관절(spine and sacroiliac joint)

시진

척추의 정상적인 전만(lordosis)과 후만(kyphosis)을 관찰하고 비정상적인 측만(scoliosis)이 보이는지 확인한다. 흉추(thoracic spine)의 시진 시에는 견갑골의 대칭성을 확인하고 요추(lumbar spine) 및 천장관절(sacroiliac joint)에서는 둔부의 중앙선을 중심으로 골반이 대칭을 유지하고 있는지 관찰한다.

촉진

척추의 각 부위를 두드려서 통증이 있는지 확인하고 척추 주변근육의 경련이나 압통을 촉진한다. 골반과 천장관절 부위에서는 둔부와 천장관절 부위를 촉진하여 압통을 확인한다.

특수 검사(special test)

강직성 척추염의 경우 진단을 위한 목적과 초기 진단 시 측정한 신체 검사의 소견으로 병의 경과에 따라 진행의 정도를 확인하기 위한 다양한 검사들이 있으며 간략하게 소개한다.

Occiput-to-wall test

경추 운동 장애를 측정하는 방법으로 벽에 양 어깨와 발꿈치를 붙인 후 후두와 벽 사이의 거리를 측정, 정상은 0 cm 이상이다.

Chest expansion test

최대 호기와 최대 흡기 시 네 번째 늑간사이의 확장 정도를 측정하는 것으로, 정상은 5 cm 이상이다.

Schober test

후상엉덩뼈 능선에서 정중선을 따라 10 cm 상방에 표식을한후 무릎을 굽히지 않은 상태에서 허리를 최대한 구부린 후 늘어난 거리를 측정한다. 5 cm 이상 증가될 경우 정상이다.

Pelvic compression

환자를 측면으로 눕히고 골반을 누를 때 천장관절에 통증이 유발되면 양성으로 판정하고 천장관절염을 의심할 수 있다.

Gaenslen’s test

환자를 바로 눕힌 후 한쪽 다리를 침상 아래로 늘어뜨린 다음, 반대편 다리를 가슴쪽으로 끌어당길 때 떨어뜨린 다리의 천장관절 부위에 통증이 유발되면 양성으로 판정한다.

Patrick’s test

환자의 발꿈치를 반대편 무릎 위에 놓고 굽혀진 무릎을 누를 때 반대편 천장관절 부위의 통증이 유발되면 양성이다.

이런 검사들은 천장관절염 이외에 고관절의 병변이 있을 경우에도 양성을 보일 수 있다.

어깨(shoulder)

시진

환자의 양쪽 어깨를 노출시킨 상태에서 어깨의 전후방 및 측방에서 형태를 관찰하고 환자의 후방에 서서 양쪽 어깨를 비교하여 견갑골의 비대칭성과 자세, 근 위축을 포함하여 관절의 부종 등을 관찰한다. 어깨관절의 종창은 근육이 발달된 사람의 경우 관찰이 어려우므로 촉진과 함께 확인이 필요하다. 어깨 운동을 시켜보면 기능적 이상을 알 수 있다.

촉진

승모근과 극상근의 중앙선을 촉진하여 압통점이 있는지 확인한다. 견봉쇄골관절(acromioclavicular joint)이나 관절상완관절(glenohumeral joint), 흉쇄관절(sternoclavicular joint) 혹은 결간구(bicipital groove)의 압통, 종창, 관절불안정성을 관찰한다. 이두박근 부위의 압통은 인대염을 시사한다. 관절상와관절의 종창은 견봉하낭염(subacromial bursitis)과 감별이 필요하다. 골관절염이 있는 경우 관절상완관절에서 골극(osteophyte)이나 염발음을 확인할 수 있다.

운동범위

전방굴곡, 외전, 외회전 운동범위를 확인하기 위하여 능동 및 수동 운동 모두를 평가한다. 내회전의 경우 신전상태에서 손을 등 뒤로 가져가게 하는 복합운동으로 평가가 가능하다. 관절의 움직임에 이상이 발견되면 환자의 팔을 잡고 수동운동을 시행하여 능동운동과 비교한다. 능동운동과 수동운동 모두에서 운동범위의 제한을 보일 경우 관절낭(joint capsule)의 문제를 시사하고 수동운동에만 제한을 보일 경우 점액낭, 인대, 근육 등 관절낭외 구조물의 이상을 의미한다. 저항을 가한 상태에서 외전, 외회전을 유도하여 통증이 유발되면 회전근개의 이상을 의미하며 내회전의 장애는 견갑하 건염(subscapularis tendinitis)을 의심할 수 있다. 통증으로 인한 어깨 전체의 제한은 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis)에서 볼 수 있다. 어깨를 중립위에 두고 팔꿈치에 저항을 주면서 회외전할 때 운동의 제한이 있으면 이두박근건염(biceps tendinosis)을 의미한다.

특수 검사

어깨의 이상을 검사하는 다양한 검사방법이 소개되어 있으며 반복적인 훈련을 통해 익숙하게 시행할 수 있어야 한다(Table 9).

Tests used in shoulder evaluation and significance of positive findings

팔꿈치(elbow)

시진

관절의 종창이나 변형을 관찰한다. 관절부종은 주두극(olecranon) 주변에서 명확하게 관찰할 수 있다. 팔꿈치 관절은 상완과 전완이 하나의 축으로 배열되어 있으며 팔꿈치 관절부위에서는 약간 외측으로 기울어져 있는데(carrying angle), 남자에서는 정상적으로 약 5도 여자에서는 10-15도 정도의 외반을 보인다. 팔꿈치를 신전한 상태에서 전방부를 관찰하여 이 각의 과도한 변형을 관찰할 수 있고 후방부를 관찰하면 주두극 점액낭염에 의한 종창이나 류마티스결절을 관찰할 수 있다.

촉진

요골측과 척골측의 경계를 따라 주두극 주위의 활액막이 두꺼워져 있는지 만져보고 신전면을 따라 통풍성 결절이나 다른 결절이 있는지 촉진한다. 팔꿈치 관절의 종창은 외측상과두와 내측상과두 및 주두극사이에서 형성되어진 주두극간을 촉진하여 확인할 수 있다. 종창이 있는 경우 주두극간에서 정상적으로 관찰되는 오목함이 소실되고 부어올라 있으며 유동성을 느낄 수 있다. 양쪽의 양측 상과두(epicondyle)를 촉진하여 압통 유무를 확인한다. 압통이 있을 경우 상과두염(epicondylitis)을 시사하는 소견으로 양측 상과두의 상과두염은 팔꿈치에서 관절문제보다 더 흔히 볼 수 있는 연조직질환이다.

운동범위

굴곡, 신전, 회전의 능동 및 수동운동의 범위를 확인해야 한다. 팔꿈치의 신전은 0도로 신전이 일어나지는 않지만 과신전이 있는 경우 10도 이상 신전을 보인다. 통증은 운동범위를 감소시키는 가장 흔한 원인이며 굴곡과 신전의 수동운 동시에 통증을 호소하면 팔꿈치 관절의 이상을 의심해야 한다.

손과 손목(wrist and finger)

시진

원위지(distal interphalangeal)관절, 근위지(proximal interphalangeal)관절 및 중수지관절(metacarpophalangeal)을 포함한 모든 손가락 관절과 손목의 부종과 변형 유무를 관찰한다. 손목의 관절염이 있는 경우 요골과 척골의 원위부에 넓게 종창이 관찰되지만 신전근의 인대염이 있는 경우에는 인대의 주행에 따른 국한된 선형 혹은 타원형의 종창이 관찰된다. 굴곡근의 인대염이 있는 경우 손목의 내측부위에 종창이 관찰된다. 류마티스 관절염의 경우 손과 손목의 변형을 흔히 관찰할 수 있다. 염증성 관절염으로 인하여 손목이 척골쪽으로 향하게 되는 척골변형(ulnar deviation)을 볼 수 있고 손가락에서는 근위지 관절의 과신전과 원위지 관절의 굴곡변형으로 인하여 백조목변형(swan neck deformity)과 근위지 관절의 굴곡과 원위지관절의 신전으로 인한 Boutonniere 변형을 볼 수 있다. 골관절염에서 원위지 관절의 종창(Bouchard node)과 근위지관절의 종창(Heberden node)을 볼 수 있다. 가끔 골관절염에서 발견되는 손가락의 종창을 류마티스관절염에 의한 종창과 혼동하는 경우가 있는데 골관절염에서 볼 수 있는 종창은 활액막의 부종에 의한 것이라기 보다는 뼈돌기(osteophyte)에 의한 것이므로 감별이 필요하다.

촉진

손목관절은 관절을 약간 손바닥쪽으로 굴곡시킨 상태에서 촉진한다. 양손을 이용하여 손목을 잡고 엄지 손가락을 이용하여 손목관절의 등쪽을 촉진하면 활액막의 종창을 잘 확인할 수 있다. 손목의 안쪽은 굴곡근들이 지나가고 있어 촉진이 어렵다. 중수지관절의 관절염은 중수지 부위를 한꺼번에 쥐면서 압력을 가하여 압통을 호소하는 경우(composite compression test), 압통관절이 한 군데 이상 있다는 것을 의미하므로 이때 각각의 관절을 개별적으로 촉진하면 문제가 있는 관절을 발견할 수 있다. 손가락의 근위지 혹은 원위지 관절의 경우 역시 동일한 방법이 가능하며, 관절의 크기가 작으므로 각각의 관절은 양손의 엄지와 검지를 이용하여 양측면과 등배측을 동시에 촉진하면 압통과 종창을 확인할 수 있다.

운동범위

손목의 정상운동범위는 굴곡 90도, 신전 70도, 외전 25도 내전 65도 정도이다. 손가락의 경우, 주먹을 쥐게 하거나 손가락을 쥐고 펴는 운동을 시켜 봄으로서 이상을 확인할 수 있다.

고관절(hip)

보행 검사(gait examination)

보행 검사는 환자가 진찰실 문을 열고 들어오는 모습을 관찰함으로써 쉽게 할 수 있다. 정상적인 보행주기는 크게 2단계로 나뉘어 있는데 한쪽 발이 지면에 닿아 있는 입각기(stance phase)와 반대쪽 발이 지면에 닿을려고 하고 있는 유각기(swing phase)로 나눌 수 있다. 보행의 분석은 상당히 복잡한 과정이긴 하지만 임상의라 하더라도 보행 양상을 관찰함으로서 파행(limping)의 심한 정도를 파악할 수 있어야 하며 고관절의 병변과 관련된 이상 보행에 대해서 간단히 알아두는 것이 좋다.

동통보행(antalgic gait)

통증을 경감시키기 위해 취하는 보행으로서 환자는 통증이 있는 부위쪽의 체중부하를 피하기 위하여 입각기를 짧게한다.

트렌델렌버그 보행(trendelenberg gait)

편측 외전근(gluteus medius & minimus) 약화 시에 관찰되는 보행 형태로서 선천성 고관절 탈구나 coxa vara에서 관찰할 수 있다.

관절성 보행(arthrogenic gait)

관절의 경직, 이완, 변형으로 인한 보행양식으로서 과도한 바닥 굽힘(plantar flexion)과 회전을 보이면서 보행한다.

근육병증 보행(waddling gait)

양측성 외전근 약화로 인한 보행으로서 상체를 양쪽으로 흔들면서 보행한다.

시진

환자를 충분히 관찰하기 위해서 속옷만 입힌 상태에서 관찰하여야 하며 환자가 서 있는 자세에서 관찰하여야 한다. 근육의 위축과 대칭성을 관찰하고 양쪽 장골릉(iliac crest)을 손가락으로 촉지하여 골반의 기울어짐을 보아야 한다. 골반의 기울어짐이 차이가 있다면 하지의 길이 차이가 있음을 의미하거나 고관절의 구축으로 인해 보상성으로 기울어짐이 있음을 의미한다. 고관절이 굴곡, 외전, 외회전 되어 있는 경우 고관절의 급성 활막염이나 염증성 종창을 의심해 볼 수 있다.

촉진

환자를 세운 자세에서 장골릉, 대전자(greater trochanter), 좌골결절(ischial tuberosity), 치골결합(pubic symphysis), 전후방 장골극(iliac spine)을 촉지하여 압통이 있는 경우 이 부위에 병변이 있음을 의미한다. 서혜부를 촉진하여 림프절을 만져보고 탈장이나 대퇴동맥의 맥박을 확인하여야 한다.

운동범위

환자를 바로 눕힌 자세에서 굴곡, 신전, 내전, 외전, 내회전 및 외회전 등 모든 방향에서 관절의 능동적 및 수동적 운동범위를 검사한다. 무릎을 90도로 굽히고 고관절을 90도로 굽혀 내전 및 외전을 조사한다. 고관절의 움직임을 주의 깊게 조사하여야 한다. 이때 환자의 골반은 운동범위를 상실하는 방향으로 돌아가서는 안 된다. 통증과 내전운동의 소실은 고관절 병변이 있음을 의미한다. 고관절의 굴전구축은 오랜기간 심한 고관절 관절염이 동반되어 있었음을 의미한다.

무릎(knee)

시진

환자를 정면으로 눕게 한 후 하지의 배열 이상을 확인하고 피부의 상태, 이전 수술 흔적 등을 관찰하고 무릎 주변의 근위축을 확인하여야 한다. 앞에서 관찰할 때 먼저 무릎 위와 아래를 주의 깊게 살펴보아야 한다. 대퇴사두근의 위축이 있을 경우 이는 만성적인 무릎 병변이 있음을 의미한다. 정상 무릎의 배열은 약 7도 정도의 외반을 보이지만 내반이나 외반이 지나치게 보일 때에는 무릎의 병변을 의심해 보아야한다. 내반의 경우 주로 무릎의 안쪽을 침범하는 골관절염에서 가장 흔히 볼 수 있으며 knock-knee 형의 외반 변형은 류마티스관절염에서 흔히 보인다. 직립자세에서는 환자의 뒷면에서 무릎을 관찰하는 것이 경골과 대퇴골의 배열을 조사하는 가장 좋은 방법이며 후면부 시진에서 베이커낭종의 유무를 확인할 수 있다.

촉진

무릎을 촉진하여 부종이나 종창을 확인하고 무릎을 만져 열감을 확인한다. 관절액의 축적으로 인한 부종이나 활액의 침윤 및 비후는 슬개골 상부 점액낭에서 가장 현저하게 보인다. 이때 관절 주변의 점액낭염으로 인해 발생한 종창과 관절내 종창을 구별하여야 한다. 다량의 삼출이 있을 경우 무릎의 내외측 부위에서도 관찰할 수 있다. 활액의 조사는 진단에 중요하다. 다량의 활액이 있을 경우 슬개골 상부 관절이 부어 있을 뿐 아니라 관절의 내외측 부위도 부어 있게 된다. 활액의 유무는 손바닥으로 누르면서 부드럽게 슬개골 윗 부위를 누르면 확인할 수 있다. 윗부분을 누르는 동안 검사자의 다른 손으로 활액이 되돌아 오는 것과 내외측으로 향하는 것을 알 수 있다. 또는 슬개골을 대퇴골에 대하여 위아래로 두드려서 확인할 수 있다(patella ballottement). 소량의 활액은 bulge 증후를 이용해서 검사할 수 있다. 무릎의 아래쪽 부위에서부터 슬개골 상부를 향하여 내측 부위를 두드리면 외측부로 활액이 움직이는 것을 알 수 있다. 외측부 역시 같은 방법으로 하게 되면 내측부로 활액이 돌아오는 것을 관찰할 수 있다.

다음으로 무릎의 신전에 대해 확인하여야 한다. 대퇴사두 근건이나 슬개골, 슬개골건이 촉지되면 이들의 파열을 의미하며 수술이 필요하게 된다. 한쪽 손으로 관절을 지지하는 동안 내반슬 또는 외반슬 부하를 가하면 내외측 부외측인대 검사를 할 수 있다. 십자 인대는 이상은 무릎을 굽힌 상태에서 상부 경골로 향하여 전후방 압력을 가하여 검사하는 drawer 증후로 확인할 수 있다.

뼈와 연부조직을 촉진하여 압통이 있는지 확인하여야 한다. 무릎 주변의 압통은 점액낭의 염증을 의심해 볼 수 있으며 특히 anserin 점액낭염은 무릎 통증의 흔한 원인이다. 압통은 내외측 관절선을 따라 촉지하며 무릎을 부분적으로 구부린 상태에서 조사하여야 한다.

신체 검사법

Bulge test

경골돌기에서 내측 관절 선을 따라 우측 손바닥으로 삼출액을 무릎뼈 윗 주머니로 밀어 올린다. 이때 왼쪽 손의 엄지는 내측 무릎뼈을 눌러 움직이지 않도록 한다. 그리고 나서 우측 손등으로 바깥쪽 관절 선을 따라 아래로 삼출액을 밀어내면 무릎 관절의 내측 부위에서 소량의 삼출액을 확인할 수 있다.

Balloon sign

한 손으로는 무릎뼈 위 주머니를 누르면서 다른 손을 무릎뼈에 가볍게 대고 있으면 관절내 삼출물로 인하여 무릎뼈 뒤쪽의 압력이 무릎뼈에 가볍게 대고 있는 손에 전달된다. 다량의 삼출이 있는 경우 확인이 용이하다.

Patellar tap test

왼손으로 무릎뼈 윗 주머니에 압력을 가해 누르면서 오른손 검지와 중지를 사용해서 무릎이 펴진 상태에서 아래쪽으로 가볍게 압력을 가해 대퇴골 바로 위의 무릎뼈를 두드린다. 활액막염이 있는 경우 넙다리 네갈래근 아래의 무릎뼈 윗주머니에서 활막조직이 두꺼워져 있는 것을 느낄 수 있다. 관절앞 선에서도 부종을 느낄 수 있다.

발과 발목(ankle and foot)

시진

안정기와 기립 자세 모두에서 잘 관찰하여야 하고 부종이나 변형 발적, 궤양, 통풍결절과 같은 피부 병변 또한 확인하여야 한다. 보행의 이상이 발목관절과 관련이 있는지 잘 살펴보아야 한다. 발목관절의 관절염이 있을 경우 발목주변으로 미만성 부종을 관찰할 수 있다. 발목의 건활막염이 있을 경우 선상의 부종을 볼 수 있고 아킬레스 건 주위의 부종은 건파열이나 종골(calcaneus) 점액낭염 혹은 류마티스 결절 등에서 관찰된다.

그 외 시진을 통하여 편평족(pes planus)이나 갈퀴족(pes cavus), 발목의 외반, 내반과 같은 형태 이상을 관찰하고 무지외반(halux valgus), 망치족(hammer toe, mallet toe), 갈퀴족(calw toe)과 같은 발가락의 형태를 관찰한다. 심한 류마티스관절염 환자에서는 중족지관절의 아탈구(subluxation) 때문에 망치족을 볼 수 있다. 발가락의 원위지관절 염증은 척추관절증에서 흔히 볼 수 있으며 소시지 모양의 발가락지염(dactylitis)이 생길 수도 있다. 외반족변형은 환자를 직립시킨 상태에서 환자의 뒤를 시진하면 알 수 있다.

촉진

발목의 촉진은 발을 약간 발바닥쪽으로 굽혀(plantarflexion) 발목의 관절선을 따라 전방으로 촉진한다. 이 부위에서 미만성 부종과 압통은 전형적인 발목활액막염을 의미한다. 아킬레스건이 부착하는 후방부의 부종과 압통은 일반적으로 부착부염증을 의미하지만 때로는 후종골 점액낭염(retrocalcaneal bursitis)이 있을 수도 있다.

운동범위

발목 그 자체 또는 경거골(talotibial) 관절은 뒤쪽 굽힘(dorsiflexion)과 앞쪽굽힘(plantarflexion)만 가능하다. 이 부위의 운동범위의 장애와 통증이 있는 경우 발목 활액막염이 있음을 의미한다. 거골하(subtalar) 관절의 운동범위는 한손으로 거골(talus)을 고정시키고 다른 손으로 종골(calcaneus)을 바깥쪽으로 밀어 흔들면서 검사할 수 있다. 거주상골(talonavicular) 관절 움직임은 거골과 종골을 고정시키고 중족부를 회전시키면서 검사할 수 있다.

결 론

근골격계 질환에서 관절검사는 신체 검사의 중요한 한 부분으로서 병력조사와 더불어 문제를 호소하는 환자에 있어서 질병의 정확한 진단과 다양한 관절염을 보이는 질환의 감별진단뿐만 아니라 관절염의 치료 후 상태의 평가에 따라 치료 방향을 결정하고 피드백을 받기 위해 시행하는 가장 중요한 검사법이다. 따라서 혈액학적 검사나 영상의학적 검사는 병력조사와 신체 검사 후 의심되는 질환을 확인하기 위한 검사로 이해하는 것이 관절염을 가진 환자에게서 불필요한 검사를 줄이고 시간을 절약할 수 있는 방법이다. 신체검사를 잘 하기 위해서는 각각의 관절과 관절을 구성하고 있는 다양한 조직에 대한 충분한 해부학적 및 기능적 해부학에 대한 지식과 관절염을 유발할 수 있는 전신적 질환 또는 국소적 질환에 대한 폭넓은 이해를 바탕으로 유사한 증상을 호소하는 환자에서 각종 신체 검사의 술기를 반복적으로 학습하여 익숙하게 하는 것이 중요하다.

References

1. Doherty M, Dacre J, Dieppe P, Snaith M. The 'GALS' locomotor screen. Ann Rheum Dis 1992;51:1165–1169.
2. Walker DJ, Kay LJ. Musculoskeletal examination for medical students: the need to agree what we teach. Rheumatology (Oxford) 2002;41:1221–1223.
3. Fox RA, Dacre JE, Clark CL, Scotland AD. Impact on medical students of incorporating GALS screen teaching into the medical school curriculum. Ann Rheum Dis 2000;59:668–671.
4. Beattie KA, Bobba R, Bayoumi I, et al. Validation of the GALS musculoskeletal screening exam for use in primary care: a pilot study. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:115.

Article information Continued

Table 1.

Main features to note during screening inspection

Position/activity Observation
Gait Symmetry, smoothness of movement (legs, arm swing, pelvic tilting); Normal stride length; Normal heel strike, stance, toe off, swing through; Ability to turn quickly
Inspection from behind Straight spine (no scoliosis), Normal symmetrical paraspinal muscles. Normal shoulder and gluteal muscle bulk/symmetry. Level iliac crests, No popliteal swelling, No hindfoot swelling/deformity
Inspection from the side Normal cervical and lumbar lordosis, Normal (mild) thoracic kyphosis
‘Touch toes’ Normal lumbar spine (and hip) flexion
Inspection from in front
 Spine
  ‘Head on shoulders’ Normal cervical lateral flexion
 Arms
  ‘Arms behind head’ Normal glenohumeral, sternoclavicular, and acromioclavicular joint movement
  ‘Arms straight’ Full elbow extension
  ‘Hands in front’ No wrist/finger swelling or deformity
Ability to fully extend fingers
  ‘Turn hands over’ Normal supination/pronation (superior and inferior radioulnar joints)
Normal palms (no swelling, muscle, wasting, erythema)
  ‘Make a fist’ Normal power grip
  ‘Fingers on thumb’ Normal fine precision pinch/dexterity
Legs Normal quadriceps bulk/symmetry, No knee swelling or deformity (varus/valgus), No forefoot/midfoot deformity, Normal arches

Doherty, et al., Ann Rheum Dis 1992;51:1165-1169.

Table 2.

GALS Recording Sheet Completed by Physicians

Yes No
Do you have any pain or stiffness in your muscles, joints or back?
Do you have any difficulty dressing yourself completely?
Do you have difficulty walking up or down stairs?
Gait Abnormal or Normal
Appearance (√ or X) Movement (√ or X)
Arms
Legs
Spine

Karen, et al., BMC Musculoskeletal Disorders 2008;9:115.

Table 3.

An example of GALS recording

Gait Abnormal
Appearance Movement
Arms
Legs X X
Spine
Antalgic gait
R Knee varus
   ↓flexion
   Crepitus
   Effusion

Table 4.

Causes of erythema overlying joints

Septic arthritis
Crystal arthropathy (gout, CPPD, calcific periarthritis)
Cellulitis
Palindromic rheumatism
Erythema nodosum
Inflammatory osteoarthritis
Reactive arthritis
Bacterial endocarditis
Other periarticular inflammations such as bursitis

CPPD, calcium pyrophosphate disease.

Table 5.

Characteristic patterens of involvement of the arthritis

Symmetrical Asymmetrical
Rheumatoid arthritis Ankylosing spondylitis
JIA (systemic or polyarticular type) Reactive arthritis
Systemic lupus erythematosus Psoriatic arthritis
Adult onset Still disease Enteropathic arthritis
Mixed connective tissue disease JIA (oligoarthritis type)
Polymyalgia rheumatica Palindromic rheumatism
Osteoarthritis (primary generalized) Gout
Septic arthritis

JIA, juvenile idiopathic arthritis.

Table 6.

Characteristic patterns of involvement of the arthritis

Diagnosis No. of joints involved Large or small Distribution Upper or lower limbs
RA Polyarthritis Large/small Peripheral Upper/lower
AS Oligoarthritis Large Axial and peripheral Lower
PsA Oligo/polyarthritis Large/small Peripheral Upper/lower
ReA Oligo/polyarthritis Large/dactylitis Peripheral Lower
Gout Mono/oligoarthritis Large/small Peripheral Lower/upper

Oligoarthritis ≤ 5 joints affected; polyarthritis 5 joints affected.

RA, rheumatoid arthritis; AS, ankylosing spondylitis; PsA, psoriatic arthritis; ReA, reactive arthritis.

Table 7.

Extraarticular manifestations in systemic diseases with arthritis

Organ Manifestations Related diseases
Skin Malar rash or discoid rash SLE
Vasculitis SLE, RA, Behcet disease Scleroderma
Raynaud phenomenon Sclerodrma, SLE, RA
Calcinosis, Sclerodactyly Scleroderma
Heliotrope rash, Gottron’s papule DM, PM
Erythematous nodule EM, Behcet disease
Xerosis or Xeroderma Sjogren’s syndrome
Subcutaneous nodule RA
Plaque on extensor surface Psoriasis
Keratoderma blenorrhagicum Reiter’s syndrome
Mucous membrane Oral ulcer Behcet’s disease, SLE
Genital ulcer Behcet’s disease
Circinate balanitis Reiter’s syndrome
Dried tongue Sjogren syndrome
Eye Uveitis Behcet’s disease, AS
Keratoconjuctivitis Reiter’s syndrome, Sjogren syndrome, RA
Scleritis or Episcleritis RA, Sjogren’s syndrome

SLE, systemic lupus erythematosus; RA, rheumatoid arthritis; DM, dermatomyositis; PM, polymyositis; EM, eryhtema nodosum; AS, ankylosing spondylitis.

Table 8.

Normal range of motion in each joint (degree)

Range of motion Shoulder Elbow Wrist Hip Knee Ankle Foot
Flexion 0-90 0-160 0-90 0-125 0-130
Plantar flexion 0-50
Dorsi flexion 0-20
Extension 0-50 145-0 0-70 115-0 120-0
Hyperextension 0-15
Abduction 0-90 0-25 0-45
Adduction 90-0 0-65 45-0
Internal rotation 0-90 0-45
External rotation 0-90 0-45
Pronation 0-90
Supination 0-90
Inversion 0-35
Eversion 0-25

Table 9.

Tests used in shoulder evaluation and significance of positive findings

Test Maneuver Diagnosis suggested by positive result
Apley scratch Patient touches superior and inferior aspects of opposite scapula Loss of range of motion: rotator cuff problem
Neer’s sign Arm in full flexion Subacromial impingement
Hawkins’ test Forward flexion of the shoulder to 90 degrees and internal rotation Supraspinatus tendon impingement
Drop-arm test Arm lowered slowly to waist Rotator cuff tear
Cross-arm Forward elevation to 90 degrees and active adduction Acromioclavicular joint arthritis
Spurling's test Spine extended with head rotated to affected shoulder while axially loaded Cervical nerve root disorder
Apprehension Anterior pressure on the humerus with external rotation Anterior glenohumeral instability
Relocation test Posterior force on humerus while externally rotating the arm Anterior glenohumeral instability
Sulcus sign Pulling downward on elbow or wrist Inferior glenohumeral instability
Yergason test Elbow flexed to 90 degrees with forearm pronated Biceps tendon instability or tendonitis
Speed’s maneuver Elbow flexed 20 to 30 degrees and forearm supinated Biceps tendon instability or tendonitis
“Clunk” sign Rotation of loaded shoulder from extension to forward flexion Labral disorder