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서 론

통풍은 고요산혈증 및 급성 관절염의 재발을 주요 임상양상으로 하며, 요산 결정체가 관절의 활액막, 연골, 연골밑뼈판 및 관절주위조직과 피하조직에 침착하여 염증을 일으키는 질환이다[1,2]. 흔히 침범되는 관절을 보면, 제1 중족지관절이 제일 많고, 그 외에 발목, 무릎, 족근골 부위인 것으로 보고되었다. 국내 연구 보고에서도 제1 중족지관절에 제일 많이 발생하였고, 다음으로는 발목, 무릎, 팔꿈치, 손/손가락, 발의 순이었다[3,4]. 엉덩관절에 발생한 통풍에 대한 증례는 매우 드문 경우로 현재까지 소수의 증례보고가 있었다.

저자들은 엉덩관절의 열감을 동반한 통증으로 내원한 63세 남자에서 엉덩관절을 침범한 통풍성 관절염을 초음파 검사와 관철천자 검사를 통해 진단하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 63세 남자

주 소: 오른쪽 엉덩관절의 열감

현병력: 환자는 10년 전 통풍으로 진단 받아 8년 전과 3년 전에 급성 통풍성 관절염으로 입원 치료받았으며 2년 전 왼쪽 외측 복사뼈 주위의 통풍성 연조직염으로 절개와 배농 수술을 받았다. 내원 10일 전부터 왼쪽 팔꿉관절, 오른쪽 무릎관절의 압통을 동반한 부종과 움직임의 제한이 있다가 내원 1일 전부터는 오른쪽 엉덩관절의 열감 및 통증이 심해져 응급실을 경유하여 내원하였다.

과거력 및 사회력: 30년 전 알코올에 의한 간경화로 진단받았고 23년 전 비브리오 감염으로 왼쪽 근막절제술과 항생제 치료 후 호전되었다. 20년 전 왼쪽 넙다리뼈 골두에 무혈성 괴사가 발생하였으나 보존적 치료 중이며, 골관절염 악화로 5년 전 왼쪽 무릎관절 치환술과 1년 전 오른쪽 무릎관절치환술을 받았다. 10년 전 경추 3, 4번 협착으로 감압술을 시행하였다. 5년 전 고혈압 진단 받고 현재 니페디핀 60 mg/day 복용 중이며 2년 전부터 통풍 발작 때에만 비스테로이드성소염제를 간헐적으로 복용하였다. 당뇨병, 결핵 및 최근 외상의 병력은 없었다.

가족력: 특이사항 없었다.

신체검진: 내원 당시 활력징후는 혈압 80/50 mmHg, 맥박수 100회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37.6℃이였다. 외관상 급성 병색을 보였고 의식은 명료하였다. 흉부 청진상 심음은 규칙적으로 청진되었으며 잡음 없는 깨끗한 숨소리가 청진되었다. 복부 소견상 복부팽창과 복수를 보였으나 압통이나 반발통은 관찰되지 않았다. 근골격 검사상 왼쪽 팔꿉관절과 오른쪽 무릎관절의 종창과 압통이 있었으며 촉진상 열감이 있었다. 오른쪽 엉덩관절은 압통과 함께 관절 운동 범위가 심하게 제한되었으며 촉진상 열감이 느껴졌다.

검사실 소견: 말초 혈액검사에서 백혈구 24,190/mm³ (호중구 91.6%, 림프구 5.1%, 단핵구 1.1%), 혈색소 10.3 g/dL, 혈소판 122,000/mm³이었다. 생화학 검사에서 AST/ALT 38/28 IU/L, 알카라인산 분해효소 92 U/L, 총 빌리루빈 0.61 mg/dL로 정상이었으나, 총 단백 5.22 g/dL, 알부민 3.0 g/dL로 감소되어 있으며 혈액요소질소 78.1 mg/dL, 크레아티닌 2.29 mg/dL로 상승되었다. 혈청 전해질 검사에서 나트륨 139 mEq/L, 칼륨 4.5 mEq/L이었다. 적혈구 침강속도는 83 mm/hr(Wintrobe법), C반응단백은 17.9 mg/dL (참고치 0-0.5)로 상승되었다. 소변검사에서 특이소견은 없었다. 요산은 12 mg/dL로 상승 되었으며 항핵항체, 류마티스 인자, 항CCP, HLA-B27, B형 간염, C형 간염, HIV 항체는 음성이었다.

방사선 소견: 일반 방사선 사진상 오른쪽 무릎관절의 골미란이나 보형물 주변 파괴 소견은 없고 연부 조직 종창이 보였다(Fig. 1). 골반 일반 방사선 사진상 왼쪽 넙다리뼈 골두의 무혈성 괴사 소견이 보였으나 오른쪽 넙다리뼈 골두의 이상 소견은 보이지 않았다(Fig. 2). 오른쪽 엉덩관절 초음파 검사상 관절강 내에 불균질한 음영의 활막 증식이 보였고 고음영의 침착물이 보였다(Fig. 3A). 활막 증식이 의심되는 부위에 파워 도플러 증강 소견이 관찰되었다(Fig. 3B).

Figure 1.

Soft-tissue swelling is visible around the right knee joint. (A) Anteroposterior view. (B) Lateral view.

Figure 2.

Pelvic X-ray showing avascular necrosis of the left femoral head, but unremarkable right hip joint findings.

Figure 3.

(A) Ultrasonography of the right hip showing effusion with hyperechoic dense material within the joint (arrow). (B) Power Doppler signal is increased in the area.

천자액 검사 소견: 오른쪽 무릎관절에서 얻은 관절액 소견은 백혈구가 104,200/mm³ (중성구 30%, 단핵구 70%)로 상승되어 있었으며 그람 염색에서 균주는 관찰되지 않고 결핵균 도말검사 및 세균배양 검사는 음성이었다. 편광 현미경검사에서 특징적인 음성의 복굴절성(negative birefreingence) 통풍 결정(monosodium urate crystal)을 탐식하고 있는 백혈구들이 다수 관찰되어 급성 통풍성 관절염으로 진단하였다. 왼쪽 팔꿉관절과 엉덩관절 모두 관절 흡인액에서 통풍 결정이 확인되었다.

치료 및 경과: 엉덩관절을 침범한 다발성 통풍성 관절염으로 진단하여 급성 증상을 완화시키기 위해 콜히친과 비스테로이드성 소염제를 투여하였다. 신장과 간기능 이상을 고려하여 최대 용량 투여가 어려워, 오른쪽 엉덩관절 열감이 지속되어 초음파 유도 하에 스테로이드 트리암시놀론 8 mg 관절강 내 투여하였고 이후 엉덩관절의 압통 및 움직임 제한은 호전되었다. 치료 후 무릎관절 부종, 팔꿉관절 부종 및 움직임 제한 역시 호전되었으며 이후 저용량 콜히친(0.3 mg/day)과 알로퓨리놀(200 mg/day)을 병용 투여하며 외래에서 추적관찰 중이다.

고 찰

통풍성 관절염의 발병 기전은 퓨린 대사의 장애로 요산이 과잉 생산되거나 요산 배설의 감소 등에 의한 고요산 혈증으로 설명된다. 요산이 관절의 활액막, 연골, 연골 하골 및 관절주위 조직과 피하 조직에 침착하여 염증을 일으키며 진행 시 골 미란을 유발하기도 한다[3-5]. 40대 남성에서 가장 높은 발생률을 보이며 30세 이전의 남성과 폐경 이전의 여성에서의 발생은 드물다. 임상 증상은 재발하는 관절 및 관절주위 조직의 염증을 특징으로 하는 급성 통풍성 관절염이 주 증상이며, 관절, 연부조직 등에 육안적 결정이 침착한 통풍 결절(tophus)의 양상을 보이는 만성 통풍성 관절염의 경우도 있다[4,5]. 통풍 결절의 침착은 유병기간과 고요산 혈증의 정도에 의해 결정되며 이외에도 치료를 하지 않고 장기간 방치한 경우이거나, 다관절염으로 발생한 경우 빈번하게 발생한다. 급성 통풍성 관절염의 병변은 연부조직 종창만이 관찰되는 경우도 있다. 대부분의 급성 통풍성 관절염의 초회 발작은 단 관절염의 형태를 보이고 병기가 경과할수록 소수성 또는 다관절염의 양상을 취하기도 한다. 최초 침범된 관절은 50% 이상의 환자에서 제 1 중족지관절이며 발목, 무릎, 팔꿈치, 손/손가락, 발의 순으로 말초관절염으로 나타난다[2,4,5]. 우리나라에서도 비만, 고지혈증, 고혈압 등 대사질환과 연관되어 발병이 점차 증가하고 있으며 건강 검진 집단을 대상으로 한 보고에서 성인의 9.3% (남자의 14.3%, 여자의 2.2%)가 고요산 혈증을 가지는 것으로 파악되었다[6,7]. 관절 치환술을 받은 관절에서의 통풍은 국내에서 본 증례가 처음이다. 이처럼 통풍의 과거력이 있거나 신장 기능 이상 등 기저 질환이 있는 환자에서 급성 관절염이 발생할 때 치환술을 받은 관절을 침범했더라도 통풍을 감별진단에 포함시키는 것이 필요하다[8].

본 증례와 같이 엉덩관절이나 척추 같은 몸통뼈대를 침범하는 경우는 매우 드물며 비전형적인 부위에 통풍이 생기는 경우는 대부분 신기능 부전이 동반되거나 부적절한 치료로 만성적인 통풍 관절염이 지속되는 경우이다. 이러한 임상양상을 보이는 통풍을 진단하기 위해서는 이중에너지컴퓨터단층촬영(Dual-Energy CT)같은 영상 검사가 도움이 될 수 있다[9]. 엉덩관절 통풍은 병변을 흡인 천자하여 요산 결정체를 얻기 어려운 경우가 많기 때문에 초음파를 이용하면 성공율을 높일 수 있다. 본 예에서도 관절 초음파 검사를 이용하여 엉덩관절을 침범한 통풍성 관절염을 진단 하는데 도움이 되었으며 초음파 유도 하 흡인 천자를 하여 검체를 얻었다. 일반적으로 통풍이 침범한 관절의 초음파상의 특징은 일반적인 활막염 소견과의 뚜렷한 감별점을 꼽기는 어려우나 활막액이 고여 있거나 요산의 침착으로 인한 변화들이 관찰된다. 파워 도플러를 이용하면 초음파상 과혈관성의 활막 조직들이 관찰되기도 한다. 통풍으로 인한 엉덩관절 침범은 엉덩관절 골절이나 허리 추간판 이탈증 등으로 오인하기 쉬우며 진단이 지연되기 쉽다. 초기에는 단순 방사선학적 소견은 뚜렷하지 않은 경우가 대부분이다[10]. 컴퓨터 단층 촬영이나 자기공명영상촬영 등의 영상 검사가 도움이 될 수 있으나 접근성과 검사의 용이성으로 관절 초음파가 진단에 더 유용할 수 있다[11].

통풍의 치료의 목적은 급성 관절염의 발작과 관련된 염증을 줄이고, 급성 관절염의 재발을 막는데 있다. 또한 혈중 요산 농도를 낮추는 것은 요산 결정의 침착을 예방하고 신기능의 악화를 막을 수 있어 중요하다. 급성 통풍성 관절염의 치료는 환자의 출혈성, 신장기능, 궤양의 병력 등을 고려하여 비스테로이드성 소염제, 콜히친 또는 스테로이드 중에서 적절한 약제를 선택하여 사용한다[1,2]. 많은 경우에서 흔히 고혈압, 대사증후군, 고지혈증과 신장 질환 등이 동반되므로, 진단과 치료를 결정할 때 이러한 만성 질환에 대하여 고려 하여 적절한 약물과 치료법을 선택하여야 한다[4,6]. 본 예에서도 신장기능 저하, 간경화, 골관절염, 고혈압 등 만성질환 동반으로 다발성 통풍성 관절염이 있으나 비스테로이드성 소염제, 콜히친의 투여와 최대 용량 사용에 제한이 있어 초음파 유도하 관절강내 스테로이드 주입 후 증상이 빠르게 완화되었다. 엉덩관절을 포함한 몸통 대관절에 침범하는 통풍성 관절염도 진단 후에는 급성 통풍 관절염 치료와 동일하다.

잘 조절되지 않는 통풍은 만성 통풍으로 발전하여 관절의 파괴를 가져올 수 있으며 고혈압, 만성신부전, 관상동맥 심질환등 성인병 발생과 연관되어 환자의 건강을 위협할 수 있다. 약물 치료에 잘 반응하지 않는 심한 환자들이나 부작용으로 적절한 치료가 어려운 환자들이 많이 있다. 통풍 환자에서 고혈압과 고지혈증이 동반되었을 경우 치료제 선택에서 요산농도에 미치는 영향을 고려하는 것이 좋다[12-14]. 고리이뇨제나 thiazide계통 이뇨제는 요산을 높이는 반면 안지오텐신II 전환효소 길항제 로살탄, 칼슘통로차단제 암로디핀 등은 요산 농도를 낮추는 역할을 한다[12]. 아토바스타틴과 페노피브레이트(fenofibrate)도 요산을 낮추는 것으로 보고되었다[13,14]. 그 외 급성통풍관절염의 치료를 위하여 최근 개발된 약제로는 카나키누맙(canakinumab), 릴로나셉트(rilonacept), 아나킨라(anakinra)등이 있다[15]. 그중 아나킨라는 표준 통풍관절염치료에 실패한 환자들에게 아나킨라 100 mg을 3일 동안 매일 피하 주사한 결과 3일째에 10명 중 9명에서 통풍관절염이 완전히 해결되었다[16].

본 증례와 같이 통풍 환자에서 엉덩관절 통증이 나타날 때, 엉덩관절을 침범하는 비전형적인 통풍의 가능성도 염두에 두어야 하며, 저자들은 초음파 검사의 도움으로 성공적인 진단 및 치료를 하였기에 문헌고찰과 함께 증례 보고하는바이다.

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