비스테로이드 소염제 복용 후 발생한 신경색
Renal Infarction after NSAID Treatment
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Abstract
저자 등은 건장한 성인에서 탈수, 음주, 운동 등 다른 원인 없이 고용량의 비스테로이드 소염진통제로 인한 신허혈과 동반된 신경색 1예를 경험하여 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are popular in general practice. Their adverse renal effects have been well documented. Common NSAID-related renal side effects range from dysfunctional renal hemodynamic responses, nephrotic syndrome, electrolyte disturbances, acute interstitial nephritis, chronic interstitial nephritis with papillary necrosis, and acute flank pain syndrome to acute renal failure. Decreased prostaglandin synthesis can lead to renal ischemia and hemodynamically related acute renal failure. Cases of acute renal failure syndrome accompanied by severe loin pain after anaerobic exercise (ALPE) or binge drinking have previously been reported in individuals taking NSAIDs. However, severe flank pain after high-dose NSAID treatment in the absence of other conditions (exercise or volume contraction) is rare. We report a case of a 51-year-old man who suffered from severe pain in both flanks after NSAID treatment. Computed tomography revealed hypodense lesions in both kidneys. (Korean J Med 2012;82:618-622)
서 론
비스테로이드 소염제는 염증, 진통 조절을 위해 병원에서 많이 처방될 뿐만 아니라 일반의약품으로 시중에서 흔하게 접할 수 있다. 비스테로이드 소염제는 사용빈도가 많은 약이지만 부작용도 만만치 않으며 신장에 대한 부작용도 많이 경험하게 된다. 신장에 대한 부작용은 신혈류 감소로 인한 급성 신부전, 콩팥 증후군, 전해질 불균형, 콩팥 유두괴사, 급성/만성 사이질 콩팥염 등이 보고되고 있다. 비스테로이드 소염제는 프로스타글란딘 합성을 저하시켜서 신혈관에 대한 혈역학적 불균형을 초래하게 된다[1]. 따라서 신허혈이나 급성 신부전을 유발할 수 있으며 고령, 탈수, 신부전, 간부전 등과 동반 시 부작용이 더 호발하게 된다. 무산소 운동이나 과음 후에 비스테로이드 소염제 복용 후 심한 양측 측복통을 동반한 신부전이 나타나는 예가 보고된다[2,3]. 그러나 체액량 감소나 무산소 운동 없이 건강한 성인에서 비스테로이드 소염제 복용 후 심한 양측 측복통과 신기능 저하가 보고된 예는 드물다. 저자들은 건강한 51세 남자에서 과량의 비스테로이드 소염제 복용 후 발생한 양측 측복통과 신기능 저하를 동반한 전산화 단층촬영상 신장 조영 감소의 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 윤〇〇, 남자, 51세
주 소: 양측 옆구리 통증, 두통
현병력: 특이 병력 없이 건강하던 자로 내원 14일 전 인후통과 열감이 있어 지역의 개인의원을 방문하였다. 당시의 혈압은 130/70 mmHg이었고 경한 인후 부종과 발적이 관찰되어 인후염 진단하에 amoxicillin (1,500 mg/day), doxibuprofen (3 tablets/day), pseudoephedrine hydrochloride (3 tablets/day), loxoprofen (180 mg/day), dexamethaxone (1.5 mg/day), trimebutine maleate (300 mg/day)를 처방 받았다. 2일 후 인후통은 약간의 호전이 있었으나 다시 amoxicillin (150 mg/day), acetaminophen (900 mg/day), trimetutine maleate (300 mg/day), mefenamic acid (1,500 mg/day), pseudoephedrine hydrocholoride (3 tablets/ day), acetylcysteine을 2일간 처방 받아 복용하였다. 2일 후 다시 같은 병원에 방문하였으며 인후통은 호전되었으나 점점 심해지는 양쪽 옆구리 통증을 호소하였다. 환자는 다시 같은 약으로 4일분을 처방 받아 복용하였으며 처음 병원 방문 후 14일째 점점 심해지는 옆구리 통증과 두통, 갑자기 발생한 고혈압을 주소로 본원에 전원되었다.
과거력: 특이 질환 없었다.
진찰 소견: 내원 당시 혈압은 170/120 mmHg, 맥박수 80회/min, 체온은 36.3℃였고, 의식상태는 명료하였으며 급성병색이었다. 두경부 검사에서 결막은 정상이었으며 안면 부종이나 경정맥 팽대소견은 관찰되지 않았다. 흉부 청진소견에서 호흡음은 깨끗하였으며 심장박동은 규칙적이었다. 복부는 정상 장음으로 압통과 반동 압통은 없었다. 양측 갈비척추각 타진 시에 통증을 호소하였다. 말초 함요 부종은 관찰되지 않았으며 신경학적 검사에서 이상소견은 없었다.
검사 소견: 내원 당시 말초 혈액 검사에서 백혈구 7,100/mm3, 혈색소 15.2 g/dL, 혈소판 316,000/mm3, 헤마토크릿 44.1%이었다. 혈청 전해질 검사는 나트륨(sodium) 139 mmol/L, 칼륨(potassium) 4.42 mmol/L, 염화물(chloride) 104.2 mmol/L, total CO2 24mmol/L로 정상 범위였다. 혈청 생화학 검사에서 알부민 4.2 g/dL, 총 콜레스테롤 195 mg/dL, 요산 3.35 mg/dL, 요소질소 15.8 mg/dL, 혈청 크레아티닌 1.44 mg/dL였으며 추정사구체여과율은 52 mL/min/1.73 mm2로 저하되었다. 젖산탈수소효소(lactate dehydrogenase) 371 U/L로 증가되어 있었으며 혈청학적 검사에서 적혈구 침강속도는 3 mm/hr이었고, 한냉글로불린(cryoglobulin), 항핵항체(antinuclear antibody), anti-neutrophil cytoplasmic antibody, anti dsDNA 등은 음성이었으며, C3 138 mg/dL, C4 30 mg/dL로 정상 범위였다. 감염 바이러스 표시자 검사에서 HBs Ag (-), anti-HBs Ab (-), anti HCV (-)이었다. 소변검사에서 단백질(-), 적혈구 0-2/HPF, 백혈구 0-2/HPF였다. 소변 protein/creatinine ratio는 86 mg/gcr, FeNa는 1.6%였으며 요단백 전기영동 검사는 정상이었다. 앙와위 혈청 레닌 활성도(plasma renin activity)는 1.2 ng/(Lxs) (4.40 ng/mL/hr)로 상승되어 있었으며 다른 이차성 고혈압을 진단하기 위한 호르몬 검사는 정상 범위에 있었다(앙와위 혈청 알도스테론 0.117 nmol/L).
방사선학적 소견: 단순 흉부 촬영과 심장 초음파 검사는 정상이었다. 내원 3일째 촬영한 신혈관 전산화 단층촬영에서 양측 신혈관은 정상이었으나 단층 촬영상 양측 신장에 쐐기 모양의 조영 감소가 관찰되었으며 3차원의 입체재건 영상에서는 양측 신장의 여러 곳에서 좀먹은 모양의 조영 감소 소견이 있었다. 2주 후에 다시 신혈관 전산화 단층촬영을 하였다. 단층 촬영상 쐐기 모양의 조영 감소가 약간 호전되었지만 지속적으로 남아 있었다(Fig. 1).
Renal artery CT angiogram (A) and contrast-enhanced computed tomography (CECT) scan (B) showing multiple small and multifocal striated perfusion defects in both kidneys but no obvious renal artery abnormalities. Two weeks later, a follow-up renal artery CT angiogram (C) and CECT (D) showed decreases in the sizes of the perfusion defects in both kidneys.
경과 및 치료: Nifedipine과 carvedilol 복용 후 혈압은 정상으로 유지되었으며 양쪽 옆구리 통증은 입원 중 저절로 호전되었다. 크레아티닌 1.2 mg/dL (추정 사구체 여과율 64 mL/ min/1.72 mm2)로 호전되어 퇴원하였으며 퇴원 후에도 고혈압 약제는 지속적으로 복용하며 정상 혈압 유지 중이다.
고 찰
비스테로이드 소염제는 프로스타글란딘과 트롬복산(thromboxanes)의 생성에 관여하는 시클로옥시게나아제(cyclo-oxygenase)를 저해함으로써 진통, 해열, 소염의 효과를 나타낸다. 비스테로이드 소염제는 환자의 치료에 중요한 약제이지만 위장관 출혈 등 전신적인 부작용이 널리 알려져 있으며 신장에 미치는 부작용도 많이 보고된다. 비스테로이드 소염제의 신장에 대한 부작용은 신혈관 수축으로 인한 신부전, 나트륨저류로 인한 부종, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증 등의 전해질장애, 급성 세뇨관 간질성 신염, 신증후군, 신유두 괴사, 만성신부전 등의 신실질 질환이 있다[1].
신장의 들세동맥(afferent arteriole)의 확장에 관여하는 프로스타글란딘(prostaglandin)은 프로스타글란딘 E2 (PGE2)와 프로스타사이클린(PGI2)이 있으며 시클로옥시게나아제 (cyclooxygenase) 경로의 활성화에 의해 신장에서 생성된다[4]. 비스테로이드 소염제는 시클로옥시게나아제 경로를 차단함으로써 프로스타글란딘의 신혈관 확장을 방해한다. 프로스타글란딘은 반감기가 매우 짧기 때문에 혈관에 대한 영향은 국소적으로 일어나며 정상적인 체액 상태에서는 프로스타글란딘 생성 속도가 매우 느리고 비스테로이드 소염제가 신장혈관 활성에 미치는 영향은 미미하다[5]. 그러나 동맥압이 낮은 상황에서는 신혈관 확장제로서 프로스타글란딘의 역할이 중요해지며 체액감소 상태에서 증가된 안지오텐신 II는 날세동맥(efferent arteriole)의 수축을 유발하고 혈관사이세포(mesangeal cell)에서의 프로스타글란딘 합성을 유도하여 사구체 여과율을 유지시킨다[6,7]. 체액감소 상태에서 비스테로이드 소염제의 사용은 들세동맥과 날세동맥의 동시 수축을 일으켜 급성 신부전을 유발하며 심부전, 간경화, 신증후군, 고령, 이전에 신장질환 기왕력이 있는 경우에 신기능 저관 출하의 위험성이 증가하게 된다. 과음 시에는 에탄올이 항이뇨 호르몬 분비를 감소시켜 이뇨 작용이 나타나며 오심, 구토 등으로 인한 수분 섭취 부족은 체액손실을 심하게 하여 과음 후 비스테로이드 소염제 복용으로 인해 양측 측복통과 신기능 저하가 발생하는 급성 측복통 증후군(acute flank pain syndrome)에 대한 예가 보고되고 있다[4].
본 증례의 환자는 자세한 병력 청취를 하였지만 음주, 운동, 코카인, 헤로인 약물복용 등 체액 감소를 유발할 만한 원인은 없었으며 심장과 간질환에 대한 증거도 없어 비스테로이드 소염제 외에는 측복통과 동반한 신기능 저하를 유발할 수 있는 원인을 찾을 수 없었다.
본 증례의 환자는 복부 전산화 단층 촬영에서 특징적으로 쐐기모양의 조영 감소를 보였다. 전산화 단층촬영에서 신실질에 조영 감소를 나타나는 원인은 용혈, 감염, 혈관 질환에 의한 것이 있다[8]. 각 질환의 병리 과정에 따라 조영 감소를 일으키는 부위가 다르며 발작성 야간 혈색소 뇨증, 겸상 적혈구병 등 용혈에 의한 경우에 혈철소가 신피질에 침착되면서 신피질에 조영 감소를 유발하게 되며 신정맥 혈전증, 신증후 출혈열에서는 바깥 수질을 침범하여 조영 감소를 나타낸다. 동맥경색, 신우신염에서는 수질과 피질을 모두 포함한 쐐기모양의 저음영이 관찰된다. 임상적으로 흔히 접하는 신우신염에서는 감염된 신장에서의 국소 허혈, 세뇨관 폐색, 간질 염증 등에 의해 세뇨관으로의 조영제 진행이 느려져서 조영 감소가 나타나는 것으로 알려져 있다[8]. 본 증례의 환자는 수질과 피질을 모두 포함한 쐐기 모양의 조영감소를 보여 전산화 단층촬영 소견은 동맥경색과 신우신염에 합당하였으나 감염의 증거는 찾을 수 없어 신우신염은 배제할 수 있었다.
신동맥 경색에 의해 심한 양측 측복통을 일으키며 신기능 저하를 유발하는 대표적인 질환으로 무산소 운동 후에 발생하는 ALPE (acute renal failure with severe loin pain which develops after anaerobic exercise)가 있다. 무산소 운동에 의한 제2형 근섬유의 근융해로 인해 신장 내 엽간동맥의 원위부나 궁상동맥의 근위부가 주로 수축하여 신경색을 유발하며 비스테로이드 소염제, 신성 저요산혈증, 바이러스 감염, 탈수가 위험인자로 알려져 있다[2].
악성 고혈압에서도 주된 혈관의 병변 없이 기능성으로 오랜 시간 동안 신혈관 수축을 유발하여 신경색을 초래하는 것으로 보고된다[9,10]. 그러나 본 증례의 환자는 측복통 발생 전에 운동을 하지 않아 ALPE로 진단할 수 없었으며 환자는 측복통 이전에는 정상 혈압으로 유지되던 자로 악성 고혈압도 배제하였다.
본 증례에서 처음에 검사한 전산화 단층촬영과 2주 후 촬영한 전산화 단층촬영에서 조영 증강 후 촬영한 시점이 완전히 일치하지 않아 정확한 판독에 제한이 있지만 2주 후 지연 촬영한 전산화 단층 촬영에서 조영 감소의 부분 회복이 관찰되었다. 그러나 병변이 완전히 호전되지 않아 본 증례의 환자에서 비스테로이드 소염제로 인한 심한 신허혈과 동반된 신경색으로 진단하였다. 기저 질환이 없는 건장한 성인에서 고용량의 비스테로이드 소염제 복용으로 인한 심한 신허혈과 신경색의 예는 드물다. 본 증례에서 관찰된 신허혈과 신경색의 원인으로 저자들은 고용량의 비스테로이드 소염제에 의한 신혈관의 심한 수축이 신허혈과 신경색의 원인이 되었을 것으로 생각하였다.
평소 혈압이 정상이던 본 증례에서 측복통과 동반하여 혈압 상승을 나타냈으며 신경색 발생 시 레닌의 분비 증가를 유발하여 고혈압이 발생하는 것으로 보고되며[11] 본 증례의 환자에서도 혈청 레닌 활성도가 1.2 ng/(Lxs) (4.4 ng/Ml/hr)로 경하게 증가되어 있었다. 그러나 환자에서 혈청 알도스테론 수치는 정상으로 측정되어 혈청 레닌 활성도와 불일치 소견을 보였다. 혈청 레닌 활성도와 알도스테론 불일치는 주로 중환자, 탈수 환자에서 보고되며[12-14] ACEi의 사용에 의해서도 나타날 수 있겠으나 환자에게 해당되지는 않았다. 혈관 확장과 natriuresis로 인한 혈청 레닌 활성도와 알도스테론 불일치가 nifedipine 사용환자에서 보고되고 있다[15]. 본 환자에서 사용된 nifedipine이 혈청 레닌 활성도와 알도스테론 불일치의 원인일 수 있다. 그리고 환자에서 혈압이 상승한 다른 원인으로 비스테로이드 소염제 또한 정상혈압을 가진 환자와 고혈압을 가진 환자 모두에서 사이클로옥시제나제의 작용을 방해함으로써 나트륨의 분비를 낮추고 혈관 내 용적을 증가함으로써 혈압을 올릴 수 있어[1] 환자의 혈압 상승에 기여했을 것으로 생각한다. 본 증례의 환자는 혈압 조절을 위해 nifedipine, carvedilol을 복용하였으며 신기능 저하 소견이 같이 동반되어 안지오텐신 전환효소 억제재의 사용은 보류하였다.
본 증례는 갑작스럽게 발생한 측복통을 호소하였으며 신허혈 시 측복통의 기전은 명확하지 않지만 협심증시의 가슴통증의 원리와 유사하게 신혈관 연축에 의할 수 있으며 본 증례에서 환자가 복용한 고용량의 비스테로이드 소염진통제가 신혈관 연축을 유발하여 신통증이 유발되었을 수 있다[2].
신허혈은 가역적으로 예후는 원인에 상관없이 좋은 것으로 알려져 있으며[2] 신경색의 예후는 다양하며 대부분 경색부위가 크지 않으면 정상 신기능을 나타내고 시간이 경과 하면서 잔여부분에 의한 보상으로 신기능을 유지하는 것으로 알려져 있다. 신경색에 의한 혈압 상승은 대부분 정상으로 호전되나 고혈압이 지속적으로 남아 있는 경우도 보고된다[16,17]. 본 증례는 수일 안에 크레이티닌 수치가 정상으로 돌아왔으며 측복통도 사라졌다.