당뇨병 환자에서 발생한 식도 방선균증 1예
A Case of Esophageal Actinomycosis in a Patient with Diabetes Mellitus
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Abstract
저자들은 연하통을 주증상으로 내원한 당뇨병만 있을 뿐 특별한 면역결핍의 근거가 없는 47세 남자 환자에서 시행된 상부위장관 내시경 검사와 조직검사에서 식도 방선균증을 확인하였으며, 경구 항생제 치료와 내시경적 추적관찰만으로 치료된 드문 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
A 47-year-old patient with diabetes mellitus was admitted with the complaints of sore throat and dysphagia. We performed an esophagogastroduodenoscopy and found esophageal ulcers. Histological examination of the esophageal biopsy revealed sulphur granules, and immunological findings ruled out viral infection. Thus, we diagnosed an isolated actinomycotic infection of the esophagus and treated the infection with oral amoxicillin. This case illustrates that actinomycotic infection of the esophagus can occur in immunocompetent patients. Therefore, when evaluating dysphagia, the probability of actinomycotic infection must be considered not only in immunocompromised patients, but in immunocompetent individualswith diabetes mellitus. (Korean J Med 2012;82:580-584)
서 론
방선균증은 구강이나 편도에 있는 정상 세균총에 속하는 혐기성 그람양성 균주인 Actinomyces israelii에 의한 만성 화농성 육아종성 감염 질환[1]으로서 다발성 농양 및 배출루를 형성하며, 병리 조직 검사에서 유황과립을 보이는 특징을 가지고 있다. 주로 경 안면부, 흉부, 복부 및 골반부에 염증을 일으키는 것으로 알려져 있고 식도에 발생한 방선균증은 매우 드물다. 국내에서는 식도 스텐트 시술 이후에 발생한 식도방선균증이 1예 보고되었을 뿐이고[2], 몇몇 외국 증례의 경우도 대부분 후천성 면역결핍증 환자에서 보고되었다[3-5]. 이에 저자들은 당뇨병을 가진 환자에서 발생한 식도 방선균증 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
47세의 남자 환자가 일주일간의 열감을 동반한 인후통과 연하통을 주 증상으로 본원에 내원하였다. 과거력에서 10년 전부터 당뇨병으로 경구 혈당강하제를 복용 중이었고, 10년 전 폐결핵으로 진단되어 약물치료 후 완치판정을 받았으며그 외 특별한 가족력이나 폐결핵 재발의 과거력은 없었다. 내원 당시 환자는 만성병색을 보였고, 혈압은 100/60 mmHg였으며 맥박 75회/분, 호흡 수 20회/분, 체온 36.6℃였다. 신체 검진에서 편도의 발적과 부종이 있었고 얕은 구강궤양이 관찰되었다. 복부 및 흉부 검사는 특이한 소견은 보이지 않았다. 내원 당시 공복 혈당은 200 mg/dL로 증가된 소견을 보였으며 혈액 검사에서 백혈구 6,700/mm3, 혈색소 15.4 g/dL, 헤마토크릿 42.3%, 혈소판 112,000/mm3였고 단핵구가 13.8%로 증가한 소견을 보였다. 생화학 검사에서는 CRP 5.35 mg/dL로 증가한 소견 이외에는 정상범위를 보였다. 혈청검사에서 HSV IgG/IgM은 각각 22/0.84 U/mL로 모두 음성이었고, CMV IgG는 2.8 U/mL로 양성이었으며 CMV IgM은 0.1 U/mL로 음성이었다. EBV-VCA IgG는 6 U/mL로 음성이었고, EBV-VCA IgM은 10 U/mL로 경계성 범위에 속하였으나 EBV-EBNA IgG는 33 U/mL로 양성소견을 보여 EBV에 의한 급성 원발성 감염은 배제할 수 있었다. 우선 인후통의 원인으로 추정된 구강궤양에 대한 조직검사를 실시하였으며 헤르페스 감염으로 인한 조직괴사 소견을 보였다. 비록 혈청검사에서 헤르페스 감염의 증거는 보이지 않았지만 구강궤양 조직검사에서 헤르페스 감염이 확인되었기 때문에 아시클로비르 250 mg을 5일간 투여하였다. 이후 구강궤양은 거의 호전되었고, 인후통 역시 호전되는 양상을 보였다. 하지만 연하통은 그 증세가 조금 약해졌으나 지속되는 양상을 보여 상부위장관 내시경 검사를 시행하였다. 내시경 소견에서 앞니로부터 약 23 cm 5시 방향, 24 cm 12시 방향에서 불규칙한 경계를 지닌 궤양을 동반한 융기성 병변이 관찰되었고, 33-38 cm 사이에서 광범위한 궤양이 관찰되었다(Fig. 1). 병변은 루골 용액에 염색이 되지 않는 양상을 보였고(Fig. 2), 병리조직검사를 통해 유황과립이 관찰되어 식도 방선균증으로 진단되었다(Fig. 3).
Endoscopic esophageal findings 33 cm from the incisors.
Endoscopic esophageal findings 33 cm from the incisors after Lugol staining.
(H&E, × 200) Light microscopy of the lesion. Mucosal tissue of esophagus at 33 cm from incisor containing of sulfur granule and surrounding inflammatory cells.
이후 환자는 입원 치료를 거부하였으며, 외래에서 아목시실린 125 mg 하루 삼회 경구 복용으로 치료를 시작하였다.약 4주 후 더 이상의 인후통을 호소하지 않았고, 약 9개월 이후 추적관찰한 내시경 검사에서 이전 병변이 완전히 호전된 모습을 관찰할 수 있었다(Fig. 4).
At 33 cm from incisor endoscopic esophageal findings after 9 months.
고 찰
방선균은 혐기성 혹은 미세호기성 그람양성 간균으로 자연 상태에서는 발견되지 않으나, 구강, 소화관, 여성의 생식기관 등에 정상 세균총으로서 존재하고 있다[1]. 비록 낮은 병원성을 보이는 균주이지만, 심각한 감염을 유발할 수 있으며 외상이나 치과적 시술, 그리고 수술 이후 점막의 손상이 있을 때 많이 발생한다[6]. 외국의 보고를 보면 방선균증의 발생 빈도는 지역, 기후, 사회적 배경에 따른 차이가 없고 성별에 따른 차이도 크지 않으나 남성에서 더 발견되며 청소년기와 장년기의 연령층에서 호발된다고 하였다[7]. 이번 증례의 경우도 47세 남자에서 발생하였으므로 알려진 호발범위에 속하였다.
신체의 어느 부위나 감염을 일으킬 수 있으며 그중 경안면부에서 55%, 복부나 골반 내에서 20%, 흉부에서 15% 정도 발생하고 4% 미만에서는 중추신경계를 침범한다[4]. 복부 방선균증이 가장 호발하는 부위는 충수돌기이며 그 외에 대장, 간, 췌장, 담낭, 소장 등의 순이다. 임상적으로는 복통, 식욕부진, 오한, 발열 및 체중감소 등의 비특이적인 소견을 보이는 경우가 대부분이고, 검사소견 역시 비특이적 염증소견을 보이므로 충수돌기염과 같은 급성 염증이나 악성 종양으로 오인되는 경우가 흔하다[8,9]. 골반 방선균증은 자궁 내 피임장치와 관련되어 가장 많이 발생한다. 최근 파파니콜로 도말시험으로 진단되는 경우는 11.4%로 보고되었으며, 착용기간이 길수록 증가한다고 한다[10]. 중추신경계의 경우 드물긴 하지만 뇌농양의 형태가 가장 많으며 두부 CT로 진단할 수 있다[6].
식도방선균증은 아주 드문 질환으로 면역결핍의 유무에 관계없이 발생하는 것으로 알려져 있으나 실제로는 대부분의 환자들은 후천성 면역결핍증이나 악성종양을 가지고 있는 경우가 많다[11,12]. 외국의 한 보고에 따르면 8명의 식도방선균증 환자 중 5명이 HIV 양성으로 판명되었으며, 그중 2명은 CMV와의 동시 감염이었다[13]. 실제로 대부분의 면역결핍 환자들에서 식도염으로 인한 연하통의 원인균으로는 칸디다 알비칸스가 가장 흔하며, 두 번째로 HSV type 1이 흔한 것으로 알려져 있고[4], 그 이외에 CMV, TBc, VZV 등을 생각해 볼 수 있다. 앞서 말했듯 방선균은 병원성이 높은 균주가 아니므로 면역결핍 환자라 하더라도 단독으로 감염을 일으키는 경우는 드물며 감염의 진행을 위해서 주위 조직의 산소농도를 낮추어서 방선균이 자랄 수 있는 환경을 만들어줄 이차성 균주가 필요하다. 특히 바이러스에 의한 식도궤양의 경우 미세호기성인 방선균이 잘 자랄 수 있는 저산소성 환경을 제공하기 쉬우므로 CMV나 HSV와의 동시감염이 흔하다[5,13]. 실제로 외국의 예를 보면 약 65%의 환자에서 다른 균주와 동시감염이 발견되었고, 약 50%에서는 두 가지 이상의 균주와 함께 발견되었다[5]. 따라서 항바이러스제제나 항진균제제만으로 치유가 되지 않는 식도염의 경우 반드시 방선균에 의한 동시감염을 염두에 두어야 하며 적절한 항생제와 항바이러스제제의 조합이 필요하다. 이번 증례의 경우 당뇨병만 있을 뿐 후천성 면역결핍증이나 악성종양 등의 기저질환을 가지지 않은 환자에서 식도방선균증이 확인된 특이한 예이다. 혈청검사에서 CMV나 HSV의 급성감염의 증거는 보이지 않았으나 구강궤양의 조직검사에서 헤르페스에 의한 조직괴사 소견이 확인되었으므로 헤르페스에 의한 바이러스성 식도염이 동반되었을 가능성을 완전히 배제할 순 없었지만 내시경 당시 헤르페스 바이러스에 의한 식도염의 특징적 육안소견인 가장자리 상승(raised margin)과 관계없이 작은 도려낸 상처(punched-out lesion)나 다수의 궤양이 서로 연결된 지도모양의 궤양 등의 소견은 보이지 않았으며, 조직검사에서도 유황과립 이외에 특별한 병변은 보이지 않았으므로 방선균의 단독감염으로 생각하는 것이 타당할 것이다.
식도 방선균의 내시경적 소견은 일반적인 바이러스성 궤양과 명확한 감별이 어려워 대부분 내시경적 솔생검이나 조직 검사를 통해 이루어지며, 그 외에 바륨 식도조영술 소견에서 배출루 형성과 근육층 침범에 의해 관찰되는 다수의 궤양이나[14], CT 소견에서는 배출루 형성과 함께 두꺼워진 식도벽을 함께 관찰할 수 있다[15].
가장 정확한 방선균의 진단은 조직 배양 검사에 의해 이루어지며 37℃의 온도에서 5%의 이산화탄소를 함유하고 있는 무산소 환경에서 Brain-Heart 배지나 혈액 배지에서 4-6일간 배양하는 것이 가장 좋은 방법이다[5]. 하지만 배양 검사가 불가능할 경우 조직학적 검사를 통해 유황과립을 확인하여야 한다. 현재는 배양 검사의 어려움으로 인해 대부분 조직학적 검사를 통해 진단이 이루어진다. 때로는 육안적으로 보이는 배출루를 통해 검체를 얻기도 하지만, CT나 초음파하에 세침흡입이나 조직 생검을 시행하여 검체를 얻기도 한다[15].
식도 방선균증의 일차 치료약제는 페니실린 G이며 400만 U을 하루에 네 번씩 6주간 정주하는 것이 권장되고 있다. 6주 안에 증상이 소실되더라도 유지해야 하며 중증인 경우 이후 12개월간 하루에 세 번씩 페니실린 500 mg 경구 요법이 추가로 필요하다[4]. 페니실린 알레르기가 있는 경우는 테트라사이클린, 에리스로마이신, 미노사이클린, 클린다마이신, 이미페넴[16,17] 등을 사용할 수 있다. 이번 환자의 경우 입원치료를 거부하여 통원치료를 통해 4주간의 아목시실린 125 mg 하루 삼회 경구투여만으로 치료하였으며, 이후 외래추적이 안되다가 9개월 뒤 내시경적 추적관찰을 한 결과 병변은 호전되어 있었다.
반면 농양이나 누공이 심하여 항생제만으로 치료가 힘들 경우 수술적 치료 역시 고려해야 한다[12]. 대부분 이런 경우는 주변 장기의 손상과 주위 조직과의 유착이 심할 수 있어 수술 전 항생제 치료를 먼저 시행하는 것도 좋은 방법이다[7].
이번 고찰을 통해 대부분의 식도 방선균증은 면역결핍 환자나 HIV 감염, 악성종양 등의 기저 질환이 동반된 환자에게서 발생한다는 것을 알 수 있었다. 하지만 이번 증례의 경우 당뇨병만 있을 뿐 후천성 면역결핍증이나 악성종양 등의 면역결핍성 기저 질환을 가지지 않은 환자에서 식도 방선균증이 확인된 특이한 예이다. 따라서 저자들은 면역결핍 환자뿐만 아니라 당뇨병 환자에서 발생한 연하통의 경우도 식도 방선균증의 가능성을 염두에 두고 검사 및 치료를 진행해야 한다는 사실을 알 수 있었고, 입원치료가 힘들 경우 병변이나 증상의 정도를 고려하여 경구 항생제와 내시경적 추적관찰만으로도 치료를 고려해 볼 수 있음을 알게 되어 이를 보고하는 바이다.