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서 론

발한은 신체의 체온조절과 염분 배출을 위한 매우 기본적인 생리적 반응으로, 교감신경계의 지배를 받는다. 일반적으로 다한증은 땀의 분비가 체온조절의 기능을 넘어서 과도하게 발생하는 병적 상태를 말한다. 원인에 따른 분류로 특별한 원인을 알 수 없는 일차성 다한증(primary hyper hidrosis)과 감염, 갑상선 질환, 호르몬 분비이상 등의 원인으로 발생하는 이차성 다한증(secondary hyperhidrosis)으로 구분할 수 있으며, 일차성 다한증은 전 인구의 1-3%에서 발생하는 것으로 알려져 있다[1]. 또한 발생부위에 따른 분류로 겨드랑이, 손, 발 등에 국한되어 발생하는 국소다한증(localized hyperhidrosis)과 온몸에 발생하는 전신다한증(generalized hyperhidrosis)으로 구분한다. 다한증의 대부분은 주로 손, 발, 겨드랑이 등에 국한되는 국소다한증의 형태로 나타난다. 이와 반대로 전신다한증은 상대적으로 드물게 발생하지만 전신에 과도한 땀 분비로 인하여 일상생활에 심각한 제한을 초래하거나 우울증이나 불안장애 등을 유발할 수 있다[2].더욱이 중증의 전신다한증으로 인하여 급성 신부전이 합병된 사례는 아직까지 국내외에 보고된 적이 없기 때문에 전신다한증의 원인 및 치료에 대한 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 48세 여자

주 소: 3일간의 소변량 감소

현병력: 3일 전부터 발생한 소변량 감소로 본원 응급실에 내원하였다. 증상 발생 이후 요의는 있었으나 점차로 소변량이 감소하여, 응급실에 내원한 당일에는 소변이 전혀 나오지 않았고, 간헐적인 오한이 동반되었다.

5년 전부터 안면홍조, 심계항진, 월경불순과 함께 간헐적으로 전신에 과도하게 땀이 나기 시작하여 산부인과의원에서 폐경후증후군 추정하에 여성호르몬 보충요법을 2개월간 시행하였으나 증상이 호전되지 않아 자의로 중단하였다. 3년 전부터 5분 정도 지속되고 상하의를 흠뻑 적실 정도의 전신발한이 하루에 수 차례씩 나타나기 시작하였고, 이때마다 오한이 동반되었다. 6개월 전부터 전신발한이 1-2시간마다 나타나서 본원 산부인과에서 여성호르몬 보충요법을 다시 시행하였으나 효과가 없어서 2개월 전에 중단하였고 1개월 전에 가슴이 답답한 증상이 새롭게 나타나서 본원 심장내과에서 관상동맥조영술을 시행하였으나 이상소견은 관찰되지 않았다.

과거력: 1년 전 간헐적인 사혈로 인하여 철결핍성 빈혈로 진단되어 철분제제를 투여받은 것 이외에 다른 약제나 한약을 복용하거나 민간요법을 시행한 과거력은 없었다. 본원에 내원하기 1개월 전에 핍뇨가 발생하여 타 병원을 방문하여 급성 신부전으로 진단받았고 수액공급만으로 회복되었으며, 당시 특별한 검사 없이 퇴원한 병력이 있었다.

가족력: 특이 사항 없었다.

신체검사 소견: 응급실 내원 당시 활력징후 중 혈압 110/70 mmHg, 맥박수 64회/분, 호흡수 20회/분, 체온이 36.0℃였다. 환자의 의식은 명료하였으나 만성 병색이 있었고, 혀가 말라있었고, 피부 긴장도는 감소되어 있었다. 호흡음 및 심음은 정상이었으며, 복부 및 갈비척추각압통은 관찰되지 않았다. 사지말단비대 및 관절의 종창도 관찰되지 않았다. 신경학적 검사에서 국소신경학적 손실도 관찰되지 않았다. 응급실 내원 1시간 경과 후 오한과 함께 약 10분간 상하의 환자복이 다 젖을 정도의 전신성 발한이 관찰되었다.

검사실 소견: 응급실 내원 당시 시행한 일반혈액검사에서 백혈구 수 16,700 cells/mm³, 혈색소 17.3 g/dL, 적혈구용적률 52.3%, 혈소판 수 330,000/mm³이었으며, 혈청 생화학검사에서 BUN 84.8 mg/dL, creatinine 5.9 mg/dL, glucose 166 mg/dL, AST 28 U/L, ALT 19 U/L, LDH 387 U/L, Na 121 mmol/L, K 4.1 mmol/L, CRP 0.607 mg/dL이었다. 요검사에서 요비중이 1.030 이상이었고, 단백뇨, 혈뇨, 농뇨가 관찰되었다. 계산된 크레아티닌청소율은 13.2 mL/분이었고, 나트륨 분획배설률 (fractional excretion of sodium, FE_Na)은 0.2%이었다.

방사선 소견: 응급실 내원 당시 시행한 단순 흉부방사선촬영 및 복부촬영에서 특이 소견은 관찰되지 않았다. 복부 비조영 전산화단층촬영에서 방광허탈소견이 있었으나, 요로폐쇄는 관찰되지 않았다.

치료 및 경과: 입원 후 콩팥전질소혈증 및 탈수 소견에 대하여 다량의 정맥수액(생리적 식염 3-4 L/day)을 투여한 후 소변배출량이 증가하였으며, 입원 17일째 BUN 18.1 mg/dL, creatinine 0.7 mg/dL로 회복되었다. 또한 입원 후 요로감염증에 의한 발한을 배제하기 위하여 ceftriaxone (2.0 gram iv q 24hrs)을 투여하였고, 응급실 내원 당시 시행한 요배양검사에서 대장균이 10⁵CFU/mL 이상으로 배양되었고 ceftriaxone에 감수성을 보였으며 5일 후 시행한 요배양검사에서 균음전을 확인한 후에 중단하였다.

하지만 수액공급 및 항균제 치료에도 불구하고 2시간 간격으로 발생하는 전신성 발한이 지속되었고, Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS)가 4점이었다. 땀이 많이 분비되는 부위와 그 정도를 알아보기 위하여 시행한 전분-요오드 검사(starch-iodine test)에서 얼굴, 상하지, 체간 모두에서 발한이 관찰되는 전신다한증의 양상을 보였다(Fig. 1). 전신다한증에 대한 흔한 원인을 찾기 위하여 다음과 같은 검사들을 시행하였다. 갑상선기능 검사에서 T₃ 0.59 ng/mL (참고치: 0.7-2.0), Free T₄ 12.91 pmol/L (참고치: 7.0-20.0), TSH 1.19 μU/mL (참고치: 0.3-4.6)이었고, 성호르몬 검사에서 E₂ 7 pg/mL 이하, LH 45.59 U/L, FSH 55.56 U/L, Testosterone 23.52 ng/dL, Free testosterone 0.15 pg/mL였으며, 24시간 소변 검사에서 5-HIAA 0.9 μmol/day (참고치: 1.6-6.0), VMA 2.22 mg/day (참고치: 2.0-10.0), metanephrine 0.1 mg/day (참고치: 0.14-0.78), dopamine 131.73 μg/day (참고치: 65.0-400.0), epinephrine 5.47 μg/day(참고치: < 40.0), norepinephrine 33.64 μg/day (참고치: < 80.0)이었고, 혈청 prolactin 5.13 ng/mL (참고치: 1.8-20.3)이었으며, HIV 항원검사, QuantiFERON, antinuclear antibody 및 rheumatic factor도 음성이었다. 그 외에도 심초음파검사, 흉부 전산화단층촬영, 뇌하수체 자기공명영상, 뇌척수액 검사 및 자율신경검사를 시행하였으나 이상소견은 발견되지 않았다. 신경과 및 정신과에 협의진료를 의뢰하여 신경학적 검사 및 정신과적 검사를 시행하였으나 특별한 이상소견은 없었다.

Figure 1.

Starch-iodine test immediately after admission. Excessive sweating was seen on the face, trunk, and upper and lower extremities, suggesting generalized hyperhidrosis.

상기 여성호르몬검사에서 폐경후증후군(postmenopausal syndrome)에 의한 전신다한증의 가능성이 있어 입원 12일째부터 estradiol (2.0 mg 일일 1회), progesterone (100 mg 일일 1회) 및 gabapentin (100 mg 일일 3회)을 투여하였으나 전신성 발한은 감소되지 않았다. 입원 24일째부터 항콜린성 약제인 oxybutynin (5 mg 일일 1회)를 추가하였다. 항콜린성제제를 투여한 후 2일째부터 하루 10여 차례 이상 발생하던 전신적 발한이 2-3차례로 감소되었고, HDSS도 1-2점으로 감소하였으며, 반복 시행한 전분-요오드 검사에서도 발한 부위 및 정도가 감소된 것을 확인하였다(Fig. 2). 항콜린성 제제를 투약한 후 경한 구갈을 호소하였으나 그 외의 부작용은 관찰되지 않았다. 이후에 격렬한 운동을 삼가게 하고 정맥 수액공급을 중단하였고, 탈수 및 질소혈증의 악화소견이 관찰되지 않아 입원 35일째 퇴원하였으며, 퇴원 후 전신적 발한의 악화나 항콜린성 제제의 부작용이 없이 현재 외래에서 경과 관찰 중이다.

Figure 2.

Starch-iodine test after institution of anticholinergic agent treatment. Sweating on the face, trunk, and upper and lower extremities was markedly reduced by systemic anticholinergic agent treatment.

고 찰

본 증례는 48세 여자가 핍뇨를 주소로 내원하여 급성 신부전으로 진단된 후 급성 신부전의 원인으로 전신다한증이 진단된 사례이다. 입원 후 과량의 정맥수액공급을 통하여 탈수 및 콩팥전질소혈증은 호전되었으며, 환자의 병력 및 여성호르몬 검사에서 폐경후증후군이 의심되어 여성호르몬 보충요법을 시행하였으나 전신성 발한은 감소하지 않았다. 환자는 전신적 발한으로 인하여 일상생활에 심각한 제한을 받고 있어 증상조절을 위하여 항콜린성 제제를 투여하였고, 그 후에 전신적 발한의 정도가 현저히 감소하게 되었다.

땀분비는 체온조절기전에 의한 것과 감정적 원인에 의한 것으로 구분된다. 체온조절기전에 의한 땀분비는 중추신경계의 대뇌피질, 시상하부의 전엽, 복외측 뇌간의 망상체 형성 등이 관여하며, 감정에 의한 땀분비는 변연계의 지배를 받는다. 체온조절기전에 의한 땀분비는 체온의 항상성을 유지하는데 필수적이며, 자율신경계의 교감신경이 흥분되어 땀이 분비된다. 땀분비에 관여하는 자율신경계는 부교감 신경의 지배를 받지 않으며, 신경절 이후 콜린성 신경만이 작용하는 특징이 있다. 땀샘은 체내에 약 2-4백만 개가 있으며, 샘분비땀샘(eccrine gland)과 아포크린땀샘(apocrine gland)으로 나뉜다. 샘분비땀샘은 전신에 분포하면서 주로 체온조절에 관여하며, 아포크린땀샘은 겨드랑, 회음부, 유륜 등에 존재하며 성호르몬의 영향을 받으며 체취의 원인이 된다.

일차성 다한증은 샘분비땀샘에 국한되며, 땀샘의 조직병리학적 변화는 없으며, 땀분비 조절기전 상의 명확한 원인은 알려져 있지 않으나, 교감신경의 과활성화가 원인으로 생각된다[3]. 또한 일부에서 정신적인 긴장상태에서 과도한 땀분비가 발생하거나 악화되는 예들이 있어 정신적 요소가 관여할 것으로 추정된다. 일차성 다한증은 전 인구의 1-3% 정도에서 관찰되며, 이 중에서 약 반수 이상이 겨드랑이 부위에 과도한 땀 분비를 호소하는 국소다한증의 형태로 나타나며, 이들 중 30-65%가 가족력을 나타낸다[4]. 임상에서 흔히 접하게 되는 일차성 국소다한증(primary localized hyperhidrosis)은 국소적인 과도한 땀분비가 최소 6개월 이상 지속되며, 양측성 발한, 일상생활의 불편감, 주 1회 이상의 땀분비, 25세 이전의 발생, 가족력, 취침 시 국소적 땀분비가 발생하지 않는 경우 중에서 최소 두 가지 이상을 만족하는 경우에 진단할 수 있다[5].

전신성 다한증은 전신질환이나 약물에 속발하는 이차성인 경우가 많으며, 이차성 전신다한증의 경우 원인 질환을 치료하거나 원인약물을 중단함으로 호전될 수 있기 때문에 원인을 규명하는 것이 매우 중요하다. 이차성 전신다한증(secondary generalized hyperhidrosis)의 원인으로 만성 감염증(결핵, 브루셀라증 등), 내분비계의 장애 및 변화(폐경 후 증후군, 임신, 당뇨, 저혈당, 갑상샘과다증, 뇌하수체항진증, 말단거대증, 갈색세포종, 카르시노이드증후군 등), 심혈관계의 장애(심부전, 기립성 저혈압, 쇼크 증후군 등), 악성 종양(백혈병, 악성 림프종, 골수증식증후군, 신세포암 등), 신경학적 장애(파킨슨병, 자율신경성 반사이상, Riley-Day 증후군, Ross 증후군, 사이뇌간질, 외상후 척수구멍증, 뇌간허혈증 등), 정신과적 장애(불안장애, 우울증 등), 약물(알코올, 삼환계항우울제, physostigmine, pilocarpine 등) 및 약물금단증후군 등이 있다[6]. 일차성 전신다한증(primary generalized hyperhidrosis)은 앞에 열거된 이차성 전신다한증의 원인을 모두 배제한 후에 진단할 수 있다. 본 증례의 경우는 응급실 내원 당시 요배양 검사에서 의미 있는 세균뇨가 관찰되어 항균제를 투여한 후 5일째 다시 시행한 요배양 검사에서 균음전을 확인하였는데도 불구하고 전신적 발한이 지속된 것으로 보아 요로감염증이 전신다한증의 원인은 아니라고 생각된다. 또한 내원 5년 전부터 안면홍조, 심계항진, 월경불순과 함께 간헐적으로 전신성 발한이 발생하였고, 여성호르몬 수치로 보아 폐경후증후군에 의한 이차성 전신다한증의 가능성이 매우 높을 것으로 생각되어 입원 후 여성호르몬 보충요법을 시행하였다. 하지만 입원 후 2주간의 여성호르몬 보충요법과 본원에 입원하기 전에 개인 산부인과의원 및 본원 산부인과 외래에서 2-4개월간 여성호르몬 보충요법에도 불구하고 전신성 발한이 전혀 호전되지 않았던 점은 폐경후증후군이 전신다한증의 원인이 아닐 수 있으며, 이차성 전신다한증의 다른 원인을 찾기 위하여 광범위한 검사들을 시행하였으나 특별한 이상소견이 관찰되지 않았기 때문에 일차성 전신다한증의 가능성도 있으리라고 생각된다. 따라서 본 증례 환자에 대하여 여성호르몬 보충요법을 지속하면서 전신적 발한 정도의 변화와 전신다한증의 다른 원인에 대한 지속적인 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다.

일차성 국소다한증의 치료는 국소적인 과도한 땀분비가 일상생활 및 대인관계의 어려움을 주거나 직업활동 시 위험을 유발하기 때문에 시행하는 경우가 많다. 국소부위에 대한 비수술적 치료로는 염화알루미늄 또는 수렴제도포요법, 이온영동법 등이 사용되며, 근래에는 보툴리눔독소 주사요법이 효과적인 치료로 인정받고 있으며, 수술적 치료는 흉강경을 이용한 교감신경절단술이 있다[7]. 전신다한증 환자가 적절한 경구섭취를 하지 못하면 과도한 땀분비에 의한 탈수와 저나트륨혈증이 발생할 수 있다. 따라서 경구섭취가 불가능한 경우에는 생리적 식염수 등으로 충분한 수액과 전해질을 공급하는 것이 중요하다. 본 증례에서 하루 10여 차례 이상 발생하는 심한 전신적 발한에 의한 체액의 소실을 경구 수분섭취로 따라가지 못하여 유효순환혈액량이 감소하였고, 결국에는 콩팥전질소혈증 형태의 급성 신부전이 발생한 것으로 추정된다. 전신다한증의 빈도도 상대적으로 낮지만 본 증례와 같이 전신다한증으로 인해 급성 신부전이 발생한 예는 아직까지 보고되지 않았다. 전신다한증에 대하여 항콜린성제제(oxybutynin, benztropine, methantheline, glycopyrrolate), 항우울제, 베타차단제, 칼슘통로차단제 등의 사용이 보고되어 있으나, 이차성 전신다한증의 경우 이들 약제를 투여하기 보다는 폐경후증후군 등과 같은 흔한 원인질환을 찾아서 이를 치료하는 것이 우선되어야 한다[8,9]. 일차성 전신다한증에 대하여서는 교감신경의 과항진에 의해 전신적 발한이 발생한다고 생각하고 있기에 항콜린성 제제의 사용을 고려할 수 있겠다. 하지만 항콜린성 제제는 종종 구갈, 조절 장애, 소변정체, 변비, 기억력 장애 등의 부작용을 야기할 수 있으며, 격렬한 운동이나 더운 환경에 노출되면 땀의 분비가 적절히 이루어지지 않아 일사병의 위험이 있다. 또한 항콜린성 제제의 투여용량 및 횟수와 부작용의 발생 간에 뚜렷한 상관관계가 없기 때문에 이들 제제의 용량이나 투여횟수를 증가시키는 경우 효능 및 부작용을 주의 깊게 평가해야 한다[10]. 본 증례에서는 폐경후증후군을 의심하여 여성 호르몬 보충요법을 우선 시행하였지만 효과가 없어서 항콜린성 제제인 oxybutynin 5 mg 일일 1회로 투여하였으며, 투여 후 2일째부터 전신적 발한정도가 현저히 감소하였고, 경한 구갈을 호소하여 물이나 과일주스를 섭취하거나 껌을 씹으므로 호전되었다.

결론적으로 본 증례는 전신다한증에 의한 심한 체액소실로 인하여 급성 신부전이 반복적으로 발생한 사례이다. 전신다한증의 원인으로 추정되는 폐경후증후군에 대하여 여성호르몬 보충요법을 시행하였지만 효과가 없었고, 급성 신부전의 반복적인 발생을 예방하고 정상적인 일상생활로의 회귀를 위하여 항콜린성 제제를 투여한 후 전신적 발한을 효과적으로 감소시켰다. 하지만 향후 항콜린성 제제의 효과 및 부작용에 대한 지속적인 추적관찰이 필요할 것으로 생각한다.

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