51마리의 아니사키스 유충 제거 후 발생한 위와 대장의 점막하종양 1예

A Case of Gastric and Colonic Submucosal Tumors after the Removal of 51 Anisakis Larvae

Article information

Korean J Med. 2012;82(4):453-458
Publication date (electronic) : 2012 April 1
doi : https://doi.org/10.3904/kjm.2012.82.4.453
조민형, 이상진, 정형주, 강종원, 이경원, 김영돈, 천갑진
울산대학교 의과대학 강릉아산병원 내과
Department of Internal Medicine, Gangneung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Gangneung, Korea
Correspondence to Sang Jin Lee, M.D.   Department of Internal Medicine, Gangneung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine, 38 Bangdong-gil, Sacheon-myeon, Gangneung 210-711, Korea   Tel: +82-33-610-3948, Fax: +82-33-644-9156, E-mail: sangjin@naver.com
Received 2010 June 2; Revised 2010 August 2; Accepted 2010 August 12.

Abstract

60세 남자가 광어회와 내장 일부를 먹은 후 발생한 상복부 통증과 오심, 구토를 주소로 내원하였다. 상부위장관 내시경 검사에서 중체부와 하체부의 대만과 소만에 전반적인 점막 부종, 발적, 다발성의 미란이 관찰되었으며, 점막에 깊이 박혀있는 51마리의 아니사키스 유충이 발견되어 생검 겸자로 모두 제거하였다. 3주 후 시행한 상부위장관 내시경에서 체부의 소만과 대만에 1 cm 크기의 점막하종양들이 관찰되었으며, 특히 하체부 대만에 3.5 cm 크기의 타원형의 점막하종양이 관찰되었다. 또한 대장 내시경 검사에서도 간만곡부와 횡행결장에 1 cm 크기의 점막하종양들이 관찰되었다. 위와 대장의 점막하종양에 대한 병리검사소견에서는 위 점막과 대장 점막에 치밀하게 침윤된 호산구들이 관찰되었으며 점막하층에는 호산구성 농양이 관찰되었다. 저자들은 많은 수의 아니사키스 유충을 제거 후 위와 대장에서 점막하종양으로 발현한 호산구성 육아종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

Trans Abstract

A 60-year-old man visited the outpatient clinic complaining of spasmodic abdominal pain. The symptoms had started 4 days previously, within 1 hour of eating sliced raw flatfish (sashimi) and a piece of flatfish gut. Gastroscopy revealed generalized mucosal edema, erythema, multiple erosions, and numerous worms penetrating the gastric mucosa at the greater and lesser curvatures of the middle and lower corpora. Fifty-one worms, 0.5-3 cm in length, were successfully removed with biopsy forceps. Three weeks later, a normal mucosa-covered, 3.5-cm round submucosal tumor (SMT) was found on the greater curvature of the lower corpus and four yellowish, 1-cm SMTs were found on the hepatic flexure of the colon. Histopathological examination revealed marked eosinophilic infiltration in the gastric and colonic mucosa and an eosinophilic abscess in the submucosa. Here, we report a case of eosinophilic granuloma manifesting as SMTs in the stomach and colon after the endoscopic removal of a large number of anisakids. (Korean J Med 2012;82:453-458)

서 론

아니사키스(anisakias)는 고래, 돌고래, 물개, 바다표범 등의 해산 포유류 위에 기생하는 선충류로서, 제2기 유충 때는 바다 새우류에서 성장하고, 제3기 유충 때는 해산 어류나 두족류에서 성장한다. 아니사키스증은 해산 어류나 두족류를 생식하거나 불완전하게 조리하여 먹었을 때 Anisakis spp. 제3기 유충이 인체에 감염되어 소화관을 침입함으로써 급만성병변을 일으켜 상복부 통증과 오심, 구토 등의 증상을 유발하는 기생충 감염질환이다[1].

1960년에 네덜란드의 Van Thiel 등[2]이 처음 보고한 이후 해산물의 생식이 흔한 서유럽, 남아메리카 해안, 그리고 일본에서 수백 예가 보고되었으며[3] 국내에서도 1971년 Kim 등[4]이 구개편도에서 아니사키스 유충을 검출하여 최초로 보고하였으며 1981년 처음으로 상부위장관 내시경으로 발견하여 제거한 위 아니사키스증이 보고[5]된 이후 많은 위장관 아니사키스증 증례가 보고되었다. 또한 내시경 검사가 일반화되고 회와 초밥의 세계적인 보급에 따라 그 증례가 증가하는 추세에 있다[6].

아니사키스는 위장관의 모든 부위를 침범할 수 있으나 주로 생식한 지 1-2일 사이에 위에서 내시경검사로 진단되는 경우가 많고 소장이나 대장에서 발견되는 예는 드문 것으로 몇몇 증례에서 보고했다. 또한 감염된 유충의 수에 있어서 일본의 여섯 마리[7], 한국의 다섯 마리의 유충을 제거한 증례가 보고되었다[8]. 저자들은 상복부 통증을 주소로 내원한 환자의 위에서 상부위장관 내시경을 통해서 51마리의 유충을 발견하고 생검 겸자로 제거했으며, 3주 후 상부위장관 내시경과 대장내시경 추적관찰에서 위와 대장에서 점막하종양으로 발현한 호산구성 육아종 1예를 경험하여 보고하는 바이다

증 례

평소 건강하던 60세 남자가 광어의 내장과 회를 먹은 지 1시간 후부터 발생한 상복부 통증과 오심, 구토가 4일 동안 지속되어서 내원하였다. 환자는 과거력 및 사회력에서 특이 사항은 없었다. 내원 당시 혈압은 130/80 mmHg, 호흡수는 24회/분, 맥박은 74회/분이었으며 급성 병색을 보였고 신체검사에서 상복부에 국한된 경도의 압통이 있었으나 반발통은 없었다. 말초 혈액검사에서 백혈구 6,500/mm3, 혈색소 15.2 g/dL, 헤마토크리트 43.2%, 혈소판 225,000/mm3이었다. 혈액 화학검사 결과 AST 13 IU/L, ALT 17 IU/L, r-GT 40 IU/L로 정상범위였다. 복부 전산화단층촬영에서는 위 전정부에서 체부에 이르는 전반적인 위벽의 비후소견이 관찰되었다(Fig. 1). 상부위장관 내시경 검사에서 중체부와 하체부의 대만과 소만에 전반적인 점막의 부종과 발적이 관찰되며 다발성의 미란과 점막에 깊이 박혀있는 수많은 아니사키스 유충이 발견되어 생검 겸자로 모두 제거하였다(Fig. 2). 유충들은 총 51마리였으며 크기는 0.5-3 cm였다(Fig. 3). 이후 환자의 증상은 즉각적으로 소실되었다. 진단 당시 점막의 염증 소견이 심했고, 아니사키스 유충 섭취에서 내시경적 제거까지 시간적 간격이 길어 일부 유충이 위벽을 침투했을 가능성을 고려하여 3주 후에 상부위장관 내시경을 시행하였다. 상부위장관 내시경에서 이전에 관찰되지 않았던 체부의 소만과 대만에 1 cm 크기의 산재된 점막하종양들이 관찰되었으며, 특히 하체부 대만측에 3 × 5 cm 크기의 정상 점막으로 덮인 점막하종양이 관찰되었다. 이 점막하종양은 겸자로 눌렀을 때 비교적 단단하고 유동성이 없었다(Fig. 4A). 대장 내시경 검사에서도 간만곡부와 횡행결장에 1 cm 크기의 점막하종양이 관찰되었다(Fig. 4B). 위와 대장의 점막하종양에 대한 병리조직학적 소견에서는 위 점막과 대장 점막에 치밀하게 침윤된 호산구들이 관찰되었으며 점막하층에는 호산구성 농양이 관찰되었다(Fig. 5). 환자는 다른 전신질환의 증상이 전혀 보이지 않아 아니사키스에 의한 호산구성 육아종으로 진단되었으며 추적관찰을 하기로 했다.

Figure 1.

Radiologic findings. Abdominal computed tomography scan showing gastric wall thickening with diffuse low attenuation from the gastric antrum to the body.

Figure 2.

Endoscopic findings. Gastroscopy showing mucosal edema, erythema, multiple erosions, and numerous entangled, whitish, threadlike worms.

Figure 3.

Gross findings. The removed roundworms were 0.5-3 cm in length and were identified as anisakis larvae.

Figure 4.

Endoscopic findings. (A) Gastroscopy showing a 3 × 5-cm submucosal tumor covered with normal mucosa at the greater curvature of the lower body. (B) Colonoscopy showing a 1-cm submucosal tumor covered with normal mucosa at the hepatic flexure of the colon.

Figure 5.

Microscopic findings. (A) The mucosa of the gastric submucosal tumor showed marked eosinophilic infiltration [hematoxylin & eosin (H&E) stain, × 200]. (B) The mucosa of the colonic submucosal tumor showed a separated nodular lesion in the submucosa (H&E stain, × 40). (C) The lesion was composed of many eosinophils (H&E stain, × 400).

고 찰

아니사키스증은 식생활의 변화로 임상 및 역학적으로 중요한 문제로 대두되고 있는데, 원인이 되는 유충에는 고래회충의 제3기 유충인 Anisakis type I, 향유 고래회충의 유충인 Anisakis type II, 물개회충의 유충인 Terranova type A 및 Contracaecum spp의 유충 등이 있다[1]. 이 중에서도 Anisakis type I의 유충이 우리나라에서 주로 감염을 일으키는 것으로 되어있다. 아니사키스 유충은 제2중간 숙주인 해산 어류나 두족류의 생식에 의해 인체에 감염되어 질병을 유발한다. 인체 감염을 일으킬 수 있는 감염원으로는 청어, 고등어, 대구, 오징어, 방어, 삼치, 연어, 명태, 붕장어 등이 있으며, 붕장어가 가장 많은 것으로 보고되었다[1,9].

아니사키스 유충에 의한 인체 감염은 위가 68%, 장이 30%를 차지한다[10]. 위의 아니사키스증은 유충이 들어 있는 음식을 먹고 2-10시간 후 갑작스런 상복부 통증 및 불쾌감, 오심, 구토 등을 일으켜 급성 위염과 유사한 증상을 나타낸다. 따라서 급성 췌장염, 급성 담낭염 등과 감별이 필요하다. 위 아니사키스증의 내시경 소견은 위 점막의 미란, 발적, 충혈, 부종, 점상출혈을 보일 수 있고 위 벽의 비후, 융기병소 또는 궤양을 보일 수도 있다. 간혹 점막하종양으로 오인되어 수술하는 경우도 있다[11-13]. 장의 아니사키스증의 경우 생선회를 먹고 수일 이내에 하복부 동통과 오심, 구토가 나타날 수 있다. 가끔 호산구 증가도 뚜렷하지 않으면서 백혈구 증가가 보여서 급성 충수염이나 장폐쇄와의 감별이 곤란할 수 있다[7,14]. 아니사키스증으로 보고된 경우의 97%는 위 아니사키스증이며, 나머지는 소장과 대장 및 복막, 폐, 림프절, 난소, 간, 췌장, 식도 등이 알려져 있으며, 아니사키스증으로 인한 아나필락시스도 보고되고 있다[15,16].

치료는 내시경적 제거가 가장 좋은 방법이며, Thiabendazole 등의 약물이 일부에서 이용되고 있으나 효과는 확실히 입증되지 않고 있다. 예방을 위해서는 생선을 바다에서 잡는 즉시 내장을 꺼내어 유충이 근육으로 이동하는 것을 막고, 60℃ 이상에서 1초 이상 살지 못하기 때문에 해산 어류를 익히거나, -20℃ 이하에서 24시간 이상 유충이 살기 어려우므로 저온 냉동으로도 감염을 예방할 수 있다.

저자들은 광어회와 내장 일부를 섭취한 후 심한 구토와 오심 그리고 복부 통증을 호소하는 60세 남자 환자의 위에서 51마리의 아니사키스 유충을 제거했다. 이전의 보고에서 일본의 경우 6마리[7], 우리나라의 경우 5마리의 유충을 제거한 증례가 보고되었다[8]. 최근에 141명의 환자를 분석해서 보고한 Lee 등[17]의 논문에서도 4마리의 아니사키스 유충 감염이 가장 많은 것으로 보고하고 있다. 한 환자에서 51마리의 아니사키스 유충이 발견된 예는 현재까지 없었으며이렇게 많은 아니사키스 유충에 감염된 이유는 환자가 아니사키스 유충이 가장 많이 들어있는 내장을 직접 섭취했기 때문이다.

51마리의 아니사키스 유충 제거 후 3개월이 지나 시행한 추적 내시경에서는 위와 대장의 점막하종양이 진단되었다. 간혹 위 점막하종양으로 발현된 아니사키스증을 위 종양으로 오진하여 위 종양절제술을 시행한 보고가 있었으나 해산 어류를 생식한 병력과 급성 복통, 오심, 구토 등의 증상이 있는 경우 조기의 내시경적 진단과 치료를 통하여 불필요한 검사와 수술적 치료를 피할 수 있을 것이다. 아니사키스증이 대장의 점막하종양으로 발현된 증례는 매우 드문 것으로 되어있다. 국내에서는 2006년 Seo 등[18]이 점막하종양으로 생각하고 우측 결장절제술을 통하여 진단한 증례를 보고하였다. 그리고, 2008년 Choe 등[19]이 건강검진을 통해서 우연히 상행결장의 점막하종양을 발견하고 조직검사에서 호산구성 육아종이 보이며, 바다회를 즐겨 먹는 환자의 식습관을 고려해서 아니사키스에 의한 상행결장의 호산구성 육아종으로 추정 진단했던 증례가 있을 뿐이다. 하지만 본 증례에서는 대장 점막하종양에서 시행한 조직검사에서 호산구성 육아종이 진단되었으며, 3개월 전에 내시경을 검사를 통해서 51마리의 아니사키스 유충 감염을 확인하였다. 환자가 많은 수의 유충에 감염이 되고, 유충을 내시경으로 제거할 때까지 시간이 많이 걸렸기 때문에 아니사키스 유충이 위와 소장을 통과해서 대장까지 도달할 수 있었을 것이다.

References

1. Seo BS . Clinical Parasitology Seoul: Ilchokak; 1997. p. 166–171.
2. Van Thiel P, Kuipers FC, Roskam RT . A nematode parasitic to herring, causing acute abdominal syndromes in man. Trop Geogr Med 1960;12:97–113.
3. Van Thiel PH . The present state of anisakiasis and its causative worms. Trop Geogr Med 1976;28:75–85.
4. Kim CH, Chung BS, Moon YI, Chun SH . A case report on human infection with Anisakis sp. in Korea. Korean J Parasitol 1971;9:39–43.
5. Lee KH, Gu JT, Song JH, Hyun MS, Jhi CJ . Acute gastric Anisakiasis. Korean J Med 1981;24:1220–1227.
6. Ishikura H . Recent topics on Anisakidosis. Nihon Syoukakibyou gakkai zasshi 1990;87:1740–1743.
7. Muraoka A, Suehiro I, Fujii M, et al . Acute gastric anisakiasis: 28 cases during the last 10 years. Dig Dis Sci 1996;41:2362–2365.
8. Noh JH, Kim BJ, Kim SM, et al . A case of acute gastric anisakiasis provoking severe clinical problems by multiple infection. Korean J Parasitol 2003;41:97–100.
9. Choi WY, Chang K . The incidence of parasites found of vegetables. Korean J Parasitol 1967;5:153–158.
10. Yokogawa M, Yoshimura H . Clinicopathologic studies on larval anisakiasis in Japan. Am J Trop Med Hyg 1967;16:723–728.
11. Kang JH, Park EJ, Choi YB, et al . 2 cases of submucosal tumors caused by gastric anisakiasis. Korean J Gastrointestinal Endosc 1999;19:67–72.
12. Kakizoe S, Kakizoe H, Kakizoe K, at al . Endoscopic findings and clinical manifestation of gastric anisakiasis. Am J Gastroenterol 1995;90:761–763.
13. Ahn SH, Chon JY, Lee SK, et al . A case with gastric anisakiasis presented with a submucosal tumor. Korean J Gastrointestinal Endosc 1999;19:449–453.
14. Pinkus GS, Coolidge C, Little MD . Intestinal anisakiasis: first case report from North America. Am J Med 1975;59:114–120.
15. Kim SH, Kim HU, Lee J . A case of gastroallergic anisakiasis. Korean J Med 2006;70:111–116.
16. García-Labairu C, Alonso-Martínez JL, Martinez-Echeverría A, Rubio-Vela T, Zozaya-Urmeneta JM . Asymptomatic gastroduodenal anisakiasis as the cause of anaphylaxis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:785–787.
17. Lee EJ, Kim YC, Jeong HG, Lee OJ . The mucosal changes and influencing factors in upper gastrointestinal anisakiasis: analysis of 141 cases. Korean J Gastroenterol 2009;53:90–97.
18. Suh YA, Jang HJ, Eun CS, Jang WY, Lee JJ, Kae SH . A case of a submucosal tumor in the ascending colon probably caused by anisakis. Korean J Gastrointestinal Endosc 2004;28:202–207.
19. Choi SC, Kim K, Lee KR, et al . A case of an eosinophilic granuloma mimicking a submucosal tumor in the ascending colon probably caused by anisakis. Korean J Gastrointestinal Endosc 2008;37:127–131.

Article information Continued

Figure 1.

Radiologic findings. Abdominal computed tomography scan showing gastric wall thickening with diffuse low attenuation from the gastric antrum to the body.

Figure 2.

Endoscopic findings. Gastroscopy showing mucosal edema, erythema, multiple erosions, and numerous entangled, whitish, threadlike worms.

Figure 3.

Gross findings. The removed roundworms were 0.5-3 cm in length and were identified as anisakis larvae.

Figure 4.

Endoscopic findings. (A) Gastroscopy showing a 3 × 5-cm submucosal tumor covered with normal mucosa at the greater curvature of the lower body. (B) Colonoscopy showing a 1-cm submucosal tumor covered with normal mucosa at the hepatic flexure of the colon.

Figure 5.

Microscopic findings. (A) The mucosa of the gastric submucosal tumor showed marked eosinophilic infiltration [hematoxylin & eosin (H&E) stain, × 200]. (B) The mucosa of the colonic submucosal tumor showed a separated nodular lesion in the submucosa (H&E stain, × 40). (C) The lesion was composed of many eosinophils (H&E stain, × 400).