쯔쯔가무시병에 병발된 십이지장 궤양 천공 1예
A Case of Duodenal Ulcer Perforation Combined with Scrub Typhus
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Abstract
쯔쯔가무시병은 O. tustusgamushi에 의한 내피세포 파괴로 전신적인 혈관염이 발생하여 고열, 두통, 근육통, 가피 형성, 림프절 종대가 발생하는 급성 열성 질환이다. 이러한 혈관염이 위장관을 침범하게 되어 위점막에 충혈, 미란, 궤양 그리고 활동성 출혈이 발생하는 증례가 있었으나 궤양에 의한 천공은 지금까지 보고된 예가 없었다. 저자들은 최근에 70세의 여자 환자에서 쯔쯔가무시병에 병발된 십이지장 궤양 천공1예를 경험하여 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Scrub typhus is an acute febrile illness that results from the destruction of endothelial cells by Orientia tustusgamushi and subsequent systemic vasculitis. It manifests as fever, headache, myalgia, eschar formation, and lymphadenopathy. Some authors have reported that such vasculitis involves the gastrointestinal tract and that hyperemia, erosion, ulceration, and active bleeding of the gastric mucosa subsequently develop. However, no case of ulcer perforation in a patient with scrub typhus has been reported to date. Here, we report the case of a perforated duodenal ulcer in a 70-year-old female patient with scrub typhus. (Korean J Med 2012;82:449-452)
서 론
쯔쯔가무시병(Scrub typhus)은 O. tsutsugamushi에 감염된 진드기 유충에 의해 매개되는 급성 열성 질환으로 국내에서 가을에 호발한다[1]. 임상 증상으로 고열, 두통, 근육통, 위장관 증상 및 피부 발진과 림프절 종대, 물린 부위의 가피(eschar)가 나타나며, 심한 경우에는 뇌염, 폐렴, 신부전, 심근염, 범발성혈관내응고증 등으로 진행된다[2,3]. 쯔쯔가무시병에서 미란, 궤양, 활동성 출혈과 같은 상부위장관 병변이 동반되는 경우는 56-82.5%까지 보고되고 있고, 쯔쯔가무시병의 임상적 중증도와 상부위장관 내시경 검사 소견의 중증도는 연관성이 있다[4,5]. 현재까지 보고된 상부위장관 내시경 검사 소견으로는 점막의 발적과 충혈, 자반, 미란 및 출혈성 염증, 활동성 출혈 등이 있었지만[4-8], 전 세계적으로 궤양에 의한 천공을 동반한 증례는 보고된 바가 없다.
이에 저자들은 복통, 구토, 발열로 내원한 70세 여자 환자에서 십이지장 궤양에 의한 천공을 동반한 쯔쯔가무시병의 증례를 경험하여 보고한다.
증 례
70세 여자 환자가 내원 5일 전부터 갑자기 발생한 발열, 상복부 통증, 설사, 구토로 응급실에 내원하였다. 환자의 과거력, 가족력 및 사회력에서 특이소견 없었으며 또한 투약력에서 비스테로이드성 소염제를 복용한 적이 없었다. 내원 당시 혈압 87/41 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡수 20회/분, 체온 38.1℃였으며 신체 검진에서 상복부에 경한 압통을 보였으나 반발통은 호소하지 않았다. 복부에 촉지된 종괴는 없었고, 요통이 동반되어 있었다. 말초혈액검사에서 백혈구 12,000/mm3, 혈색소 11.3 g/dL, 헤마토크리트 33.6%, 혈소판 196,000/mm3이었다. 혈청 생화학검사에서 총 단백 5.7 g/dL, 알부민 2.6 g/dL, 아스파르테이트아미노전이효소 241 IU/L, 알라닌아미노전이효소 187 IU/L, 알칼리인산분해효소 425 IU/L, 총 빌리루빈 0.7 mg/dL, 직접 빌리루빈 0.2 mg/dL이었으며 기타 전해질 수치는 정상이었다. HBsAg 음성, anti-HBsAb 양성, HCV Ab 음성, IgM HAV 음성이었다. 내원 당일 응급실에서 시행한 복부 전산화 단층촬영에서 특이소견 없었다. 입원 3일째 좌측 액와부에서 가피가 발견되었고(Fig. 1), O. tsutsugamushi에 대한 항체가가 1:2,560 이상으로 양성 소견을 보였으며, 지속적인 상복부 통증과 압통으로 상부위장관 내시경 검사를 시행하였다. 상부위장관 내시경 검사에서 위 전정부에 다발성 궤양 소견이 관찰되었고(Fig. 2A), 십이지장 구부 대만측에 깊은 활동성 궤양이 관찰되며 궤양 저부에 공기 누출이 관찰되는 천공 소견이 보여(Fig. 2B), 복부 전산화 단층촬영을 시행하였다. 복부 전산화 단층촬영에서 기복증 소견으로(Fig. 3) 궤양성 천공으로 진단되어 외과에서 천공에 대한 일차 봉합수술을 시행하였다. 수술 후 scrub typhus에 대한 치료로서 금식 기간 중에 levofloxacin 750 mg을 하루 한 번씩 정맥 주사로 투여하였고, 식이가 가능해진 수술 후 4일째부터 doxycycline 100 mg을 하루 2회 6일간 투여 하였다. 그리고 수술 후 항궤양 치료로서 pantoprazole 40 mg을 하루 1회 2주간 투여하였고 합병증 없이 전신 상태의 호전을 보여 퇴원약으로 pantoprazole 40 mg을 1주 추가 처방한 상태로 입원 17일째 퇴원하였다.
Gross photograph showing a typical eschar in the left axillary area.
(A) Endoscopic finding showing multiple ulcers in the gastric antrum. (B) Endoscopic finding showing a deep ulcer with air leakage in the duodenal bulb.
Computed tomography image showing a pneumoperitoneum suggestive of peptic ulcer perforation.
고 찰
쯔쯔가무시병은 급성 발열성 리케치아 질환으로 원인균인 O. tsutsugamushi가 소혈관 내피세포를 파괴하여 심장, 폐, 뇌, 신장, 췌장, 피부, 간, 비장, 위장관 등을 침범하는 전신적인 혈관염을 유발한다[4,9-11]. 쯔쯔가무시병에서의 혈관염은 다른 리케치아 질환에 비하여 비교적 혈관 구조의 병리학적 변화가 심하지 않은 것으로 알려져 있다[10]. 이러한 혈관염이 위장관을 침범하게 되면 미란, 궤양 등의 위장관 병변이 발생하게 되고 일부 환자에서 출혈을 유발하게 되며, 위장관 병변과 질환의 중증도는 관련성이 있다[4,5]. 따라서 쯔쯔가무시병에서 복통, 설사, 구토 등 위장관 증상이 동반된 경우 내시경검사를 권고하고 있다[4,8]. 쯔쯔가무시병에서 위장관 증상을 호소하는 경우는 2000년 국내 환자를 대상으로 한 Kim 등[4]의 연구에서 22.7%로 보고되었고, 이들을 대상으로 시행한 내시경 소견에서 미란과 출혈성 염증을 보이는 경우가 27.5%, 궤양과 활동성 출혈은 29.3%였다.
위장관 병변의 발생 기전으로는 내피세포의 염증에 의한 혈관염이 위장관계를 침범하여 발생한다는 가설[4]과 O. tsutsugamushi가 위 점막을 직접 침범하여 내피세포를 손상시킴으로써 발생한다는 가설[6], 내피세포의 기능 변화로 내피세포 혈소판 활성인자(endothelial platelet activating factor)의 생산자극 가설 등[12]이 있다. 이러한 위장관 병변은 임상적 중증도와 연관성이 있고, 피부 병변이 있는 환자에서 위장관 병변이 심하게 나타나게 된다[4]. 쯔쯔가무시병에 동반된 상부위장관 궤양에 대한 치료로는 활동성 출혈에 대한 내시경적 지혈술을 시행한 증례[7] 외에 문헌 보고된 바 없지만 본 증례에서는 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI)를 3주간 투여하였다.
현재까지 쯔쯔가무시병에서 병발된 십이지장 궤양 천공은 전세계적으로 보고된 바 없다. 비록 소화성 궤양이나 미란은 혈관염 외에도 스트레스, 비스테로이드성 소염제 복용 등이 원인이 될 수 있으나, 본 증례에서는 과거력상 소화성 궤양 등의 특이소견 없었으며 비스테로이드성 소염제 복용력도 없었던 환자였다. 그리고 이전에 복통이 없다가 내원 5일 전부터 고열과 근육통과 동시에 상복부 통증이 발생하여 내원한 환자로 다른 원인에 의한 궤양일 가능성은 적다고 생각하였다. 그러나 이전에 상부위장관 내시경 검사를 받은 적이 없는 환자로 병력만으로 소화성 궤양을 배제하고, 상부위장관 내시경 검사 중 천공이 있어 조직검사를 시행하지 못한 한계가 있다.
본 증례는 내원 당시 특이적인 가피 형성 및 고열, 소화기계 증상이 있었지만 내원 3일째에서야 좌측 액와부에 있는 가피가 뒤늦게 발견되어 진단이 늦어졌다. 이는 치료가 지연되거나 증상이 심한 경우 궤양 천공과 같은 중증 합병증이 동반될 수 있음을 시사한다. 따라서 고열, 근육통, 두통, 가피 형성과 같은 쯔쯔가무시병의 전형적 임상양상이 있으면서 복통, 구토, 설사가 동반된 경우 위장관 침범 가능성을 고려하여 조기에 상부위장관 내시경 검사를 시행하는 것을 고려해야 할 것으로 생각한다.