급성 재발성 췌장염으로 발현한 부갑상선 선종 1예

A Case of Parathyroid Adenoma Manifested by Acute Recurrent Pancreatitis

Article information

Korean J Med. 2012;82(3):362-366
Publication date (electronic) : 2012 March 1
doi : https://doi.org/10.3904/kjm.2012.82.3.362
Department of Internal Medicine, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Changwon, Korea
김민수, 김대식, 이재곤, 이지현, 정혜수, 조대현, 권삼
성균관대학교 의과대학 삼성창원병원 내과
Correspondence to Sam Kwon, M.D.   Department of Internal Medicine, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Hapseong-dong, Masanhoewon-gu, Changwon 630-723, Korea   Tel: +82-55-290-6367, Fax: +82-55-290-1014, E-mail: kwonsam@paran.com
Received 2011 June 1; Revised 2011 August 29; Accepted 2011 September 5.

Abstract

원발성 부갑상선기능항진증에 의한 고칼슐혈증으로 인해 발생하는 췌장염은 매우 드문 경우로 우리나라에서 최근까지 총 8예가 보고되었으며 재발성 췌장염에 대한 보고는 없었다. 저자 등은 급성 재발성 췌장염으로 발현한 부갑상선 선종에 의한 부갑상선기능항진증 환자를 부갑상선절제술을 통해 치료한 1예를 경험하였다. 부갑상선기능항진증에서 발생하는 급성 췌장염은 임상적으로 드문 질환이나, 신속하고 적절한 검사와 치료가 이루어지지 않으면 병의 경과가 빠르고 치명적일 수 있어서 재발성 췌장염의 경우에 대사성 원인 특히, 부갑상선기능항진증 가능성에 대해서도 고려해야 할 것으로 생각하여 보고하는 바이다.

Trans Abstract

Acute pancreatitis caused by primary hyperparathyroidism-induced hypercalcemia is a rare condition, as acute pancreatitis is typically associated with a decrease in serum calcium levels. If hypercalcemia is present in a patient with acute pancreatitis, the possibility of hyperparathyroidism should be considered, and parathyroid hormone levels should be evaluated and the parathyroid gland imaged. We present a case of a 48-year-old male with acute recurrent pancreatitis caused by hyperparathyroidism. Initially, the acute pancreatitis improved after conservative therapy. However, the patient relapsed 1 month later. The patient had hypercalcemia and was diagnosed with parathyroid adenoma. He underwent surgical resection of the parathyroid adenoma and recovered. After 24 months of the treatment, there was no recurrence of the hypercalcemia or pancreatitis. (Korean J Med 2012;82:362-366)

서 론

원발성 부갑상선기능항진증은 부갑상선 호르몬의 과잉분비로 인한 칼슘, 인 및 골 대사이상을 초래하는 질환이며, 드물게는 고칼슘혈증으로 인한 급성 췌장염을 유발할 수 있다. 일반적으로 급성 췌장염에서는 저칼슘혈증을 보이는 경우가 많은 반면, 고칼슘혈증에 의한 급성 췌장염은 괴사성 췌장염이나 급성 출혈성 췌장염으로 흔히 진행하며 치사율이 다른 원인에 의한 췌장염보다 높은 것으로 알려져 왔다[1]. 부갑상선기능항진증과 췌장염의 관계는 1934년 MacMahon 등[2]에 의해 처음으로 보고되었으며 국내에서는 1990년 Kwon 등[3]에 의해 보고된 후 총 8예의 췌장염과 동반된 원발성 부갑상선기능항진증이 보고되었는데 임상상은 급성췌장염 7예, 만성췌장염 1예였으며[4,5] 재발성 췌장염에 대한 보고는 아직 없었다.

급성 췌장염의 원인으로는 담석, 음주 등이 알려져 있으며 고칼슘혈증과 같은 대사성 원인에 의한 경우는 급성 췌장염의 반복적 재발을 거쳐 만성 췌장염으로 이행할 수 있다.

저자 등은 내원 1개월 전 발생한 복통으로 알코올성 급성췌장염 진단하에 고식적 치료로 회복되었으나 복통이 재발하여 검사상 원발성 부갑상선기능항진증에 의한 급성 재발성 췌장염으로 진단하였고 부갑상선 절제술 시행 후에 급성 췌장염의 재발이 없었기에 문헌고찰과 함께 증례를 보고하고자 한다.

증 례

환 자: 48세, 남자

주 소: 상복부 동통

현병력: 내원 1개월 전 상복부 통증을 주소로 내원하여 병력 상 알코올성 급성 췌장염 의심하에 복부 전산화단층촬영(CT)상에 췌장에서 석회화 및 췌장주위 액체저류 소견이 관찰되었으며 자기공명췌담관 조영술(MRCP) 시행하여 특이 소견 없어 일주일간의 고식적 치료 후 증상 호전되어 퇴원하여 경과관찰 중이었다. 그러나 내원 당일 새벽부터 상복부 동통 발생하여 본원 응급실로 내원하였다.

과거력: 7년 전 요로결석 진단하에 두 차례 치료받았으며, 고혈압으로 약물 복용 중이었으며 10갑연의 흡연자였으며 20여 년간 일주일에 2-3회(소주 1/2병/회) 정도 음주하였으나 2개월 전부터 금주 중이라고 하였다.

신체 검사 소견: 내원 당시 의식은 명료하였으며, 혈압은 140/100 mmHg, 맥박은 92회/분, 호흡수는 18회/분 체온은 36.5℃였다. 급성 병색을 보였으며 경부는 유연하였고, 촉지되는 임파선이나 갑상선 종물은 없었다. 복부 진찰 소견상 부드럽고 약간 팽창된 소견이었고, 장음은 약간 감소된 소견이었고 상복부에 압통이 있었다. 그 외의 이상 소견은 관찰되지 않았다.

검사 소견: 내원 당시 말초혈액 검사에서 백혈구 7,700/mm3, 혈색소 13.4 g/dL, C-반응단백(C-reactive protein, CRP)는 89.89 mg/L (정상범위: 0-5 mg/L)이었다. 생화학 검사에서는 아밀라아제 159 IU/L (정상범위: 50-160 IU/L), 리파아제 155 IU/L (정상범위: 7-58 IU/L), 알칼리 인산분해효소는 113 IU/L (정상범위: 32-129 IU/L), 혈청 칼슘 15.4 mg/dL (정상범위: 8.4-10.5 mg/dL), 혈청 인 2.0 mg/dL (정상범위: 2.5-4.5 mg/dL), 혈청 이온화 칼슘은 1.23 mmol/L (정상범위: 1.13-1.32 mmol/L), 교정 칼슘 15.48 mg/dL이었고, 혈청 부갑상선 호르몬(PTH- intact) 80.56 pg/mL (정상범위: 15-65 pg/mL), 1α, 25-(OH)2 Vit D3 26.31 pg/mL (정상범위: 18.7-47.7 pg/mL)이었으며 24시간 소변 칼슘배출양 197 mg/day (정상범위: 100-249 mg/day)이었다.

방사선학적 검사: 복부 전산화 단층촬영에서 췌장 두부에 석회화 소견 보이고 췌장실질에 저음영병소가 관찰되고 췌장주위 액체저류 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 자기공명담췌관조영술(MR cholangiogram)상에 췌담관 내에 담관석 관찰되지 않고 특이소견 없었다. 경부초음파검사에서 좌측 부갑상선에 종물이 관찰되었다(Fig. 2). 부갑상선스캔(Tc-99m MIBI)에서는 좌측 경부에 국소적으로 방사능 섭취가 증가된 소견 관찰되었으며(Fig. 3) 골밀도 검사상 요추부에서 Z-score -1.4, 우측 대퇴골 경부에서 Z-score -1.0로 측정되었다.

Figure 1.

Abdominal CT scan showing an edematous pancreas and peripancreatic fluid collection.

Figure 2.

Neck ultrasonography showing a 1.1 × 1.8 cm well-defined mass in the posterior part of the left thyroid gland.

Figure 3.

99mTc-MIBI scan showing a focal increase in uptake in the left lower parathyroid region (A, 10 min; B, 3 hr).

치료 및 경과: 원발성 부갑상선기능항진증에 의한 고칼슘혈증과 이에 따른 급성 췌장염의 진단하에 금식과 수액요법 시행하면서 항생제와 gabexate mesylate 정맥 투여하였으며 장음 회복되고 복부 통증 감소하여 입원 7일째 식이 시작하였으나 식이 시작 후 상복부 불편감 있어 금식 지속하였으며 입원 11일째 내시경적 역행성 담췌관 조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 시행하여 십이지장 유두부 및 췌담관에 특이소견 보이지 않고 정상 췌담관소견 관찰되었다. 입원 15일째 복통 호전되었으며 혈청 아밀라아제 125 IU/L, 리파아제 68 IU/L으로 호전되었다. 입원 1일째 pamidronate와 이뇨제와 생리식염수를 정주하고 입원 7일째 혈청 칼슘 9.7 mg/dL로 정상수치 내로 회복되었으며 입원 17일째 경구 bisphosphonate 투여하고 입원 24일째 좌측하 부갑상선절제술 시행하였다. 수술 소견은 좌하측 갑상선 뒤쪽으로 2 × 1 cm 크기의 부갑상선이 관찰되었다. 조직 검사상에서 부갑상선 선종으로 진단되었고, 현미경 고배율상에서 종괴는 주세포(chief cell)들이 여포상의 구조로 배열되어 있었으며 주변조직으로의 침습, 혈관침습은 관찰되지 않았다(Fig. 4). 수술 중 부갑상선 종양 절제 직후 10분에 측정한 PTH-intact 39.45 pg/mL이었으며, 술 후 3일째 혈청 칼슘 8.1 mg/dL, 혈청 인 3.0 mg/L, 이온화 칼슘 1.05 mmol/L 측정되고 PTH-intact 30.66 pg/mL이었다. 수술에 따른 합병증 없이 호전된 상태로 칼슘제제 및 alfacalcidol을 투여 받고 퇴원하였으며 24개월 동안 외래에서 추적 관찰하면서 혈청 칼슘 9.5 mg/dL, 혈청 인 2.6 mg/dL, PTH-intact 51.0 pg/mL로 정상소견을 보이며 췌장염 재발 소견 관찰되지 않고 있는 상태이다.

Figure 4.

Photomicrograph showing that the parathyroid adenoma was composed of an acinar, follicle-like arrangement of parathyroid chief cells (H&E, × 400).

고 찰

원발성 부갑상선기능항진증은 요로결석이나 대사성 골질환, 정신 신경질환, 심질환을 동반할 수 있으며 그 외 십이지장 궤양 등을 보일 수 있는 비교적 보기 드문 질환이다. 부갑상선기능항진증과 췌장염의 관계는 1957년 Cope 등[6]에 의해 최초로 췌장염의 원인이 부갑상선기능항진증이며 췌장염은 부갑상선기능항진증의 진단적인 단서가 된다고 제시하였다. 부갑상선기능항진증과 췌장염의 동반빈도는 1960년대 7-12% 로 보고되었으나 1980년대 이후 발생빈도는 1.5% 로 알려져 있으며 췌장염 환자에서 부갑상선기능항진증의 유병률은 0.4% 이다. 혈청 칼슘치의 측정이 일반화되고 최근에 I-PTH 검사가 용이해짐으로써 부갑상선기능항진증이 조기에 진단될 수 있어서 부갑상선기능항진증에 의한 췌장염의 유병률은 더욱 감소할 것으로 추정된다.

부갑상선기능항진증과 췌장염의 동반 시 성비를 보면 원발성 부갑상선기능항진증의 경우 고령의 여성에서 흔하지만 췌장염이 동반된 경우에는 젊은 성인 남성에서 더 흔하다. 췌장염을 일으키는 원발성 부갑상선기능항진증의 병리소견은 선종이 67.3% , 과형성증이 10.3% , 악성종양이 9.3% 이다. 췌장염의 임상상으로는 급성 췌장염이 35.4% , 급성 재발성 췌장염이 12.1% , 만성 췌장염이 37.4% 이다[7]. 국내에서는 총 8예의 췌장염과 동반된 원발성 부갑상선기능항진증이 보고되었는데 임상상은 급성 췌장염 7예[3,4], 만성 췌장염 1예[5]였다.

부갑상선기능항진증이 췌장염을 일으키는 기전으로 첫째, 부갑상선기능항진증에 의해 나타난 고칼슘혈증으로 인해 트립시노겐이 트립신으로 전환될 때 칼슘이온의 촉매역할로 췌장단백 분해효소인 트립신이 다량 형성되어 췌장염이 발생 될 수 있으며, 둘째로 고칼슘혈증이 지속되는 경우 칼슘은 췌장세포나 췌관의 알칼리 환경에서 단백질 침전물(protein plug)을 형성시킴으로써 췌관의 폐쇄를 유발하여 췌장염이 발생될 수 있다. 셋째로 칼슘이온이 이차전령으로 작용하여 염증매개체인 케모카인(chemokine) 및 사이토카인(cytokine)을 분비하게 되고 이로 인해 췌장혈관의 변화를 유발하거나 사이토카인이 선포세포(acinar cell)의 괴사나 세포자연사(apotosis)를 일으켜서 췌장염을 유발할 수 있으며 또한 부갑상선 호르몬 자체가 췌장 조직의 괴사를 유발시키는 독성을 가지고 있어 췌장염을 직접 일으키는 것이라는 주장도 있다. 최근 연구에서 고칼슘혈증과 동반되어 SPINK1 (serine protease inhibitor Kazal type 1) 유전자와 CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) 유전자의 변이가 있을 경우 부갑상선 기능항진증 환자에서 급성 췌장염을 일으킬 수 있는 위험성이 높아지며 CTRC (chymotrypsin C gene p.R254W) 유전자와 PRSS2 (p.G191R) 유전자도 부갑상선기능 항진증 환자에서 급성췌장염의 발생과 연관이 있다는 보고도 있다[8].

고칼슘혈증과 같은 대사성 원인에 의한 췌장염은 치료하지 않을 경우 급성 췌장염의 반복적 재발을 거쳐 만성 췌장염으로 이행할 수 있으며 특히 부갑상선 기능항진증에 의한 췌장염은 급성 괴사성 췌장염으로 잘 진행하고 치사율이 다른 원인에 의한 췌장염보다 높으므로 췌장염 진단 시 그 원인에 대한 검사가 중요하다[1]. 일반적으로 급성췌장염에서는 저칼슘혈증을 보이는 경우가 많은 반면에 만약 췌장염 환자가 고칼슘혈증을 보이거나 급성 전격성 췌장염에서 혈중 칼슘이 발병 2일 이내에 감소하지 않는다면 대사성 원인에 의한 췌장염을 생각하여 그 원인으로 부갑상선기능항진증을 의심하여 이에 대한 검사를 고려하여야 한다. 부갑상선 호르몬 수치(PTH-intact) 및 99m Tc-Sestamibi 부갑상선스캔 등이 진단 및 수술 전 국소화에 유용한 도움이 된다. 예외적으로 정상칼슘혈증을 보이는 부갑상선기능항진증에 의한 급성췌장염이 계속 재발되는 경우도 보고되어 있다[9]. 또한 젊은 나이에 골다공증이나 골감소증 소견이 보일 경우나 음주력이 심하지 않으며 췌담관에 대한 검사에서 이상소견이 보이지 않으면서 급성 췌장염이 계속 재발하는 경우에는 부갑상선기능항진증을 의심해 보아야 한다.

췌장염이 동반된 원발성 부갑상선기능항진증의 주된 치료는 외과적 부갑상선절제술로서 이때 주의할 점은 부갑상선 절제술 자체로 췌장염이 발생할 수 있고 그 빈도는 0.2-9% 로 알려져 있다. 따라서 술 후 췌장염의 발생 가능성을 염두에 두고 치료를 하여야 한다. 이는 수술 시 부갑상선 조작에 의해 부갑상선 호르몬의 혈중 유리로 혈중 칼슘이 증가하고 칼시토닌을 분비하는 갑상선 상피세포의 피로에 기인한 것으로 설명하고 있다[10]. 따라서 수술 후 췌장염의 가능성을 염두에 두고 수술 후 혈청 아밀라아제 측정을 고려하여야 할 것이다. 숙련된 외과의사가 부갑상선 절제술을 시행할 경우 95% 의 완치율을 보인다고 하며 부갑상선 절제술을 받은 환자의 1.5-10% 에서는 고칼슘혈증이 지속되거나 재발할 수 있으며 수술 후 저칼슘혈증도 발생 가능하므로 부갑상선 절제술 후에 혈중 칼슘과 부갑상선 호르몬 수치(PTH-intact)의 주기적인 검사가 필요하다.

본 증례에서 환자는 이전에 알코올성 급성 췌장염을 진단받고 고식적 치료로 회복된 후 다시 재발한 급성 췌장염의 증상으로 응급실 내원하여 실시한 검사상에 부갑상선 선종에 의한 원발성 부갑상선기능항진증에 의해 유발된 급성 재발성 췌장염으로 진단되어 부갑상선 절제술을 시행하였으며 수술 후 총 24개월 추적 관찰에서 재발이 없었다.

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Figure 1.

Abdominal CT scan showing an edematous pancreas and peripancreatic fluid collection.

Figure 2.

Neck ultrasonography showing a 1.1 × 1.8 cm well-defined mass in the posterior part of the left thyroid gland.

Figure 3.

99mTc-MIBI scan showing a focal increase in uptake in the left lower parathyroid region (A, 10 min; B, 3 hr).

Figure 4.

Photomicrograph showing that the parathyroid adenoma was composed of an acinar, follicle-like arrangement of parathyroid chief cells (H&E, × 400).