비약물적 치료

환자의 행복을 증진하고 증상을 관리하는 과정에 환자 스스로 참여할 수 있도록 환자를 중심으로 설계된 자가관리 프로그램이 치료의 질을 개선하는데 중요하다[9]. 환자에게 질병을 이해할 수 있는 정보를 제공하고 치료목표, 생활 습관 개선의 중요성 등을 교육하는 것만으로도 증상을 개선시킬 수 있다(효과크기 effect size < 0.2) [8]. 통증에는 수면장애, 외로움, 기분장애 등 여러 요인들이 작용하기 때문에 일부 환자에서는 정신적 사회적 안녕이 중요한 치료목표가 될 수 있다[10]. 골관절염의 발병에 중요한 요인인 관절에 과도한 기계적 부하를 경감시키면 통증이 감소한다. 체중을 감량하고 관절통을 유발하는 무리한 동작이나 활동을 줄이고 운동을 통해 관절 주변의 근력을 강화하거나 관절보호대, 지팡이 등을 이용하면 증상 개선에 도움이 된다[8]. 무릎이나 엉덩관절 골관절염은 운동치료를 통해서 운동능력을 회복하는 것이 중요하다. 가장 효과적인 특별한 운동방법이 규명되지 않았으나 근력을 강화하고 유산소운동능력을 개선시키는 운동이 다른 종류의 운동에 비해 더 효과적이라고 알려져 있다[11].

관절의 운동범위를 유지하기 위한 운동이 관절 기능을 유지하는데 도움이 되며 무릎 골관절염 환자는 대퇴사두근 근력강화 운동이 통증과 육체적 활동능력을 개선시키는데 도움이 된다. 운동이 오히려 관절통을 악화시킬 수 있게 때문에 환자 개개인에게 필요한 운동요법을 계획해야 한다. 물속에서 운동을 시행하는 것은 무릎이나 엉덩관절에 기계적 부하를 감소시킬 수 있어 평지 운동을 힘들어하는 비만 환자에게 도움이 된다[12]. 비만인 경우에는 체중 감량이 무릎과 엉덩관절의 통증과 기능을 개선시키는데 효과적이다. 또한 체중 감량으로 연골의 구조적 개선과 연골 및 뼈의 생체지표가 개선되는 효과를 얻었다고 한다[13]. 관절표면에 시행하는 얼음마시지는 무릎관절의 운동 범위, 기능 개선에 효과적이고 쉽게 적용할 수 있는 방법이다[14].

약물치료

관절통을 개선시키기 위한 1차 약제로 아세트아미노펜이 추천되며 하루에 4 g까지 사용할 수 있다. 아세트아미노펜은 NSAID (non-steroidal anti-inflammatory durg)나 마약성 진통제에 비해서 상대적으로 부작용이 적은 장점이 있지만 효과가 강하지 않다는 한계가 있다[8].

NSAID는 아세트아미노펜에 비해서 통증개선 효과가 높아서 손, 무릎, 엉덩관절 골관절염에 가장 흔히 사용되는 약물이다. 대표적인 NSAID로 cyclooxygenase (COX)-1과 COX-2를 모두 억제하는 비선택적 NSAID인 naproxen, aceclofenac, meloxicam, etodolac 등이 있으며 선택적으로 COX-2만 억제하는 celecoxib가 있다. NSAID는 상대적으로 부작용이 심하기 때문에 가능한 최소 용량을 단기간 사용하도록 권장된다[8]. 부작용으로 속쓰림, 오심, 상부위장관 궤양 및 출혈 등과 같은 상부위장관 독성과 부종, 콩팥 기능저하, 혈압상승 및 심혈관계 독성, 혈소판 기능 억제로 인한 출혈위험 등이 있으며 이 중에서 상부위장관 부작용이 가장 흔하다. 두 종류 이상의 NSAID를 동시에 처방하는 경우에 부작용이 커지기 때문에 금기이다. 아세트아미노펜도 혈압 상승과 상부위장관 부작용 유발 위험을 드물게 유발할 수 있어 NSAID의 부작용을 증가시키므로 병용처방하지 않는다. 특히 상부위장관 궤양 또는 출혈의 병력이 있는 환자, 60세 이상의 고령자, 항응고제 또는 부신피질호르몬을 복용하고 있는 환자, 다른 질환이 동반되어 건강상태가 좋지 않은 환자에서 상부위장관 부작용이 일어날 위험이 높다. NSAID에 의한 상부위장관 부작용을 감소시키기 위해서 식사 직후에 바로 복용하도록 권장하고 비선택적 NSAID의 경우에는 위장관 보호제(misoprostol 또는 proton-pump inhibitor)를 반드시 함께 사용한다. NSAID에 의한 상부위장관 출혈이 상부위장관 증상을 동반하지 않고 발생하는 경우가 흔하기 때문에 주의가 필요하다. 선택적 COX-2 억제제는 비선택적 NSAID에 비해서 상부위장관 부작용을 현저히 개선하였다. CONDOR (celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis)라고 명명된 무작위 대조군 시험에 따르면 비선택적 NSAID와 PPI를 병용투여한 군과 선택적 COX-2 억제제를 단독투여한 군 사이에 상부위장관 부작용의 빈도가 유사한 것으로 알려져 있다[15]. 하지만 비선택적 NSAID와 PPI를 병용투여한 군에서 빈혈이 더 많이 발생하여 하부위장관 부작용 발생 위험에 대한 추가적인 분석의 필요성이 제기되었다[16]. 선택적 COX-2 억제제는 비선택적 NSAID와 비교하여 부종, 콩팥 기능저하 발생빈도는 유사하지만 고혈압, 심부전 등의 위험이 상대적으로 높고, 혈소판 기능을 억제하지 않기 때문에 심혈관계 부작용의 위험이 높아 저용량으로 사용해야 한다. 고혈압, 고콜레스테롤 혈증, 협심증, 부종, 최근에 관상동맥우회술을 시술한 환자, 심근경색이나 심혈관계 질환의 기왕력이 있는 환자에게는 NSAID를 주의해서 사용해야 하며 꼭 필요한 경우에는 최소용량으로 투여한다. 현재까지 연구결과에 따르면 naproxen이 가장 안전하다. 그러나 비선택적 NSAID는 아스피린과 경쟁적으로 혈소판의 COX-1에 결합하여 아스피린의 혈전예방 효과를 떨어뜨리기 때문에 주의해서 사용해야 한다. 베타차단제 또는 ACE 억제제를 복용하고 있는 고혈압 환자에게 NSAID를 투여하면 혈압상승과 부종이 증가한다. 따라서 NSAID를 복용하는 고혈압 환자에게는 칼슘통로차단제 또는 이뇨제 사용이 권장된다[17]. NSAID 국소제제를 바르거나 붙이는 방법은 경구용 NSAID에 의한 부작용을 피하기 위한 대체요법으로 효과가 있다[18].

마약성 진통제는 통증이 아세트아미노펜 또는 NSAID로 조절이 되지 않거나 NSAID 사용이 금기인 환자에게 투여한다. NSAID로 조절이 되지 않는 통증을 개선시키기 위해 강한 마약성 진통제(oxymorphone, oxycodone, oxytrex, fentanyl, morphine sulphate)가 효과적이라는 보고가 최근에 일부 있지만 관절수술을 예정하고 단기간 동안 사용하는 경우에만 추천된다. 오심, 구토, 변비, 어지러움, 졸림, 중독성 등 부작용으로 인해 30% 이상의 환자가 강한 마약성 진통제를 중단한다고 알려져 있으며 중독의 위험도 고려해야 한다[19]. 약한 마약성 진통제(tramadol, codeine)가 상대적으로 부작용과 중독의 위험이 낮아서 아세트아미노펜과 병용투약하는 방법이 추천된다[8].

글루코사민 설페이트(glucosamine sulphate)의 효과에 대해서는 여전히 논쟁이 진행 중이다. 글루코사민 설페이트가 골관절염의 무릎 통증을 개선시킨다는 보고가 많지만 효과 크기는 0.3에서 0.87까지 다양하고 관절 기능이나 연골구조 개선 효과는 없는 것으로 알려져 있다[8]. 최근 메타분석 연구에 따르면 제약회사에서 연구비를 제공한 시험의 결과만 유의하게 보고된 경향이 있으며 통증, 기능 등 모든 면에서 효과가 없다고 보고되었다[20]. Avocado soybean unsaponifiables은 무릎과 엉덩관절 골관절염의 통증과 기능개선에 약한 효과가 있다는 보고가 있다(효과크기 0.01-0.76) [21]. Diacerein은 효과가 느리게 나타나는 단점이 있지만 증상 개선 효과가 있다(효과크기 0.24) [8].

히루안(hyaluronic acid) 관절내 주사는 무릎 관절통을 개선하는 효과가 있다[22]. 부신피질호르몬을 관절에 주사하면 활막염을 억제하여 관절통을 개선시킬 수 있다.

수술적 치료

무릎 관절치환술은 통증과 기능 장애가 심해서 삶의 질이 떨어져 있는 환자에서 매우 효과적인 치료방법이다[8].