급성 신부전으로 발현한 거대 비장 가성 동맥류 1예
Giant Splenic Artery Pseudoaneurysm Presenting with Acute Kidney Injury
Article information
Abstract
비장 가성 동맥류는 발생 빈도는 낮지만 파열과 출혈 등의 합병증 발생률이 높으며 사망률이 매우 높은 질환이다. 생존율 향상을 위해서는 조기 진단과 적극적인 수술적 치료가 중요하나, 모호한 증상으로 인해 조기 진단이 어려운 경우가 있다.
저자들은 감염성 심내막염의 치료 4개월 후 발생한 급성신부전의 원인을 규명하던 중 발견된 거대 비장 가성 동맥류를 수술적 치료로 완치한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Splenic artery pseudoaneurysm is a rare, but potentially lethal, vascular lesion. The mortality rate may be 75-90%, if the aneurysm ruptures. The risk for rupture of an untreated splenic artery pseudoaneurysm is about 37%. Hence, early diagnosis and prompt surgical intervention are vital to improve survival. However, vague symptoms make early diagnosis difficult. We report here a case of a giant splenic artery pseudoaneurysm presenting with acute kidney injury. The patient had been treated previously for infective endocarditis, and after 4 months, acute kidney injury developed. Imaging studies revealed a giant splenic artery pseudoaneurysm. Splenectomy and distal pancreatectomy were performed. After surgery, renal function was improved. (Korean J Med 2012;82:100-104)
서 론
비장 동맥은 복강 내 동맥 중에서 복부 대동맥, 장골 동맥에 이어 세 번째로 동맥류가 잘 발생하는 부위로[1], 복강 내 동맥류의 0.2-10.4% 정도를 차지하는데, 특히 비장에 발생하는 가성 동맥류는 진성 동맥류에 비하여 매우 드문 것으로 알려져 있다[2,3]. 비장 가성 동맥류의 원인으로는 췌장염, 외상, 시술 후 합병증 등이 있으며[4], 드물게는 감염성 심내막염 등의 합병증에 의해 발생할 수 있다[5]. 대부분의 비장 가성 동맥류는 복통, 혈변 등의 증상이 동반되고, 2.5% 정도에서만 증상 없이 우연히 발견되는 것으로 알려져 있는데[4], 파열의 위험성이 높고, 파열 시에 높은 사망률을 보이기에 정확한 조기 진단과 치료가 중요하다.
본 저자들은 감염성 심내막염의 치료 중 발견된 감염성 동맥류가 심내막염 치료 종료 후 주기적 경과관찰 중에 급성 신부전을 동반한 거대 비장 동맥류로 악화되어 수술로 성공적으로 치료한 증례를 경험하여 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 김○○, 남자, 45세
주 소: 체중 증가
현병력: 내원 4개월 전 갑자기 발생한 두통으로 시행한 검사상 뇌동맥류가 발견되어 타원에서 뇌동맥류 결찰술을 시행받은 환자로 당시 수술 부위 상처 감염 및 황색 포도알균 균혈증으로 vancomycin을 2주간 사용하였다. 항생제 치료를 유지하던 중 호흡 곤란을 호소하여 심장 초음파 검사를 시행하였고, 승모판에 1.5 cm 크기의 증식증(vegetation) 및 중증 승모판 역류가 확인되어 본원으로 전원되었다. 환자는 본원에서 증식증 제거 및 승모판 대치술을 시행 받았으며 수술 후 항생제는 teicoplanin으로 14일간 투약 유지되었고, 병원 획득 폐렴으로 colistin 및 vancomycin을 10일간 사용하였다. 본원 전원 당시 BUN 113.7 mg/dL, 크레아티닌 3.00 mg/dL의 상승을 동반한 심한 요독 증세를 보여 혈액투석을 시작하였다. 이후 점차 요량이 증가하고 신기능이 호전되던 중, 육안적 혈뇨가 발생하여 컴퓨터 단층 요로조영술을 시행하였다. 컴퓨터 단층 촬영에서 양측 신장의 관류 저하 및 좌측 신장의 일부 경색이 확인되었고, 비장의 다발성 경색과 2.2 cm의 비장문 동맥류 의심 소견이 있었다(Fig. 1). 환자는 승모판 수술 후 2주간 급성 신부전으로 투석을 하였으나 이후로는 신기능이 회복되어 투석 없이 요량이 유지되었고, 수술 4주 후 BUN 24.6 mg/dL, 크레아티닌 1.69 mg/dL로 퇴원하였다. 내원 1개월 전 환자는 다시 호흡 곤란을 주소로 입원하여 검사를 시행 받았다. 심장 초음파 검사에서 좌심실 박출률이 33%로 저하되어 있어 허혈성 심부전 가능성을 고려하여 관상동맥 조영술을 시행하였으나 정상 소견을 보였다. 이뇨제 투여 후 호흡 곤란이 호전되어 퇴원하였고, 당시 혈청 크레아티닌은 2.01 mg/dL였다. 퇴원 후 정기적으로 추적관찰 중 혈청 크레아티닌이 3.48 mg/dL로 상승하여 외래에서 복부 초음파 검사를 시행하였고 비장 종괴가 발견되어 응급실을 통해 입원하게 되었다.
Computed tomographic urography showing (A) multifocal low-attenuated lesion (arrow head) suggesting splenic infarction, and (B) a 2.2-cm splenic hilum aneurysm (arrow head).
과거력: 과거력상 특이 병력은 없었다.
이학적 소견: 활력 징후상 혈압은 149/100 mmHg, 맥박은 84회/분, 호흡수는 20/분이었으며 체온은 36.1℃로 발열은 없었다. 외견상 급성 병색은 없었으며 의식상태는 명료하였다. 결막 및 공막은 정상이었으며 흉부청진상 심잡음은 없었고, 호흡음도 정상이었다. 복부 검사상 박동성 종물은 없었으며 간, 비장 종대는 촉지되지 않았고, 압통이나 반발 압통도 관찰되지 않았다.
검사실 소견: 혈액 및 혈청 검사 소견상 혈색소 9.1 gm/dL, 백혈구 6,700/mm3 (seg 57.4%), 혈소판 180,000/mm3, 총 단백 6.6 gm/dL, 알부민 3.7 gm/dL, alkaline phosphatase 51 U/L, 빌리루빈 0.8 mg/dL, aspartate aminotransferase (AST) 17 U/L, alanine aminotransferase (ALT) 12U/L, 프로트롬빈 시간 2.42% (INR), BUN 45.6 mg/dL, 크레아티닌 3.68 mg/dL, 적혈구 침강계수(ESR) 90 mm/hr, CRP 0.18 mg/dL, Amylase 86.2U/L, Lipase 52.4U/L였다. 요 검사는 albumin/creatinine ratio 1605.7 μg/mgCr, protein/creatinin ratio 2.39 mg/mgCr을 보였으며, 미세 현미경에서 적혈구가 다수 관찰되었다.
방사선 소견: 흉부 X-선 및 복부 단순 촬영상에서 특이소견은 없었다. 복부 초음파 검사에서 발견된 비장 종괴와 신부전의 원인을 감별하기 위해 시행한 복부 전산화 단층 촬영에서 비장문과 연하여 장경 5.6 cm 크기의 가성 동맥류가 확인되어 신장 자기공명영상을 시행하였다(Fig. 2). 신장 자기공명영상에서 비장문 혈관에서 시작되는 장경 5.8 cm의 동맥류가 확인되었고, 내부는 비균일성의 고신호강도를 보이고 있어 혈종으로 가득 차 있는 소견을 보이고 있었다.
Magnetic resonance images of the (A) axial plane and (B) coronal plane of the kidney, showing a 5.8-cm heterogeneous high signal-intensity lesion (arrow head) in the splenic hilum, consistent with a splenic artery pseudoaneurysm filled with hematoma.
치료 및 경과: 자기공명영상을 통하여 거대 비장 동맥류가 진단된 후 환자는 수술을 위해 외과로 전과되었다. 수술 전 시행한 경식도 심장 초음파에서 증식물(vegetation)은 발견되지 않았고, 좌심실 박출률은 35% 정도로 이전 검사 소견과 큰 차이를 보이지 않았다. 혈액배양검사에서 동정된 균은 없었다. 수술 소견상 동맥류는 비장문에서 기원하고 있었으며 췌미부와 붙어 있어 비장 적출술 및 원위부 췌절제술을 함께 시행하였다(Fig. 3A). 조직 검사는 비장 가성 동맥류에 합당한 소견을 보였다(Fig. 3B).
(A) Gross image of the resected splenic artery pseudoaneurysm, spleen, and distal pancreas. (B) Microscopic observations reveal that the hematoma is lined with granulation tissue. Movat pentachrome staining of the arteries demonstrates an elastic layer.
수술 후 환자의 혈청 크레아티닌은 점차 감소하여 퇴원 당시 혈청 크레아티닌은 1.9 mg/dL였으며 수술 후 13일째 별다른 합병증 없이 퇴원하였다. 현재 외래에서 정기 추적관찰 중이다.
고 찰
비장 동맥류는 1770년 Beaussier 등에 의해 처음 보고된 것으로 복강 내에 발생하는 다른 동맥류에 비하여 비교적 발생 빈도가 낮으며[2], 특히 비장 가성 동맥류는 비장 진성 동맥류에 비하여 상대적으로 드물게 보고되고 있다. 비장 가성 동맥류의 알려진 원인으로는 췌장염, 외상, 수술 또는 시술과 관련된 의인성(iatrogenic) 손상, 소화성 궤양 그리고 드물게 감염성 심내막염 등의 감염성 질환이 알려져 있다[4,5]. 비장 가성 동맥류는 거의 대부분의 경우에서 임상 증상을 동반하며, 흔히 복통, 혈변, 췌담관 내 출혈, 토혈 등의 증상으로 발현하게 된다. 치료 받지 않은 비장 가성 동맥류는 37% 정도에서 파열하게 되며, 파열 시 사망률이 75-90%까지 높게 보고되고 있다[6-8]. 또한 작은 크기의 동맥류에서도 파열의 위험이 낮지 않기 때문에 신속한 진단과 치료가 중요하다[6].
본 증례의 환자는 발열, 오한, 복통 등의 감염성 비장 동맥류를 시사하는 일반적인 증상은 없었다. 급성 신부전에 대한 원인 감별을 위해 시행한 복부 초음파 검사에서 비장 종괴가 발견되었고 뒤이어 시행한 복부 전산화 단층 촬영에서 거대 비장 가성 동맥류가 확인되었다. 확인된 거대 비장 가성 동맥류는 감염성 심내막염 수술 이후 시행하였던 컴퓨터 단층 요로조영술에서 2.2 cm 크기로 존재하던 감염성 비장 동맥류의 크기가 증가하여 발생한 것으로 보인다.
본 증례의 주목할 만한 점은 대개의 복강 내 동맥류의 합병증은 동맥류 파열이나 출혈 등으로 발현하나, 증례의 환자에서는 파열이나 출혈 등의 소견은 없었고 급성 신부전으로 발현하였다는 점이다. 급성 신부전 발생 당시 확인한 심장 초음파 검사에서 심장 기능의 변화는 없었으며, 신독성 약물이나 탈수 등의 신기능 악화를 유발할 만한 원인은 없었다. 다만 동맥류와 비장 절제술 이후에 신기능이 호전되었다는 점에서 신장위 부위 동맥류(suprarenal aneurysm)의 급격한 크기 증가로 인한 신장 관류 감소로 인해 허혈성 손상이 발생하였을 것으로 추론해 볼 수 있겠다. 현재까지 동맥류 발생이 신기능에 미치는 영향에 대한 문헌고찰은 없었으나, 심내막염에 동반된 비장 동맥류 환자에서 급성 신부전이 동반되었던 유사한 증례는 보고된 바 있다[5]. 이는 신장위 부위 동맥류 수술 시에 신기능 저하가 발생하는 기전과도 관련될 수 있겠으며[7], 이에 대하여는 추가적인 연구가 필요하겠다.
본 증례의 환자에서 심내막염으로 치료받을 당시에 발견되었던 작은 크기의 감염성 동맥류가 이후 거대 가성 동맥류로 악화되었는데, 거대 가성 동맥류 발생과 관련된 위험 인자 및 조기 진단을 위한 선별검사에 대하여는 아직 잘 알려지지 않았다. 감염성 동맥류의 경우에 있어서는 심한 동맥 경화나 고령, 면역 억제 환자에서 호발하는 경향이 있다고 보고된 바 있다[9]. 조기 진단을 위한 선별 검사로 Dean 등[10]이 실험적 혈관 조영술을 주장하기도 하였으나, 현실적으로 모든 환자들에게 시행하기에는 제한점이 있어, 복강 내 동맥류의 조기 진단을 위해서는 환자의 임상양상과 병력을 종합적으로 고려하여 접근하는 것이 중요하겠다.