임산부에서 발생한 원발성 폐암 1예
A 36 Year-Old Primivida Diagnosed with Primary Lung Cancer
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Abstract
흡연의 과거력이 없는 36세 임신 29주 초임부가 3일간 지속된 기침을 주소로 내원했다. 흉부 엑스선상 우상엽의 무기폐가 관찰되었고 흉부전산화단층 촬영에서 우상엽에 7.5 cm의 종괴와 이로 인한 무기폐 소견이 관찰되었다. 경기관지폐생검상 원발성 선암으로 진단했으며 임상적 병기는 4기였다. 환자는 임신 중 항암 치료에 대해 완강히 거부하여, 산부인과 및 소아과와 협진하여 임신 34주에 제왕절개술을 시행하고, 그 이후 항암 치료를 계획하였으나 임신 30주에 저산소증 소견을 보이고 태아곤란 현상이 관찰되어 응급제왕절개술로 출산하였다. 출산 후 뇌전이에 대한 방사선 치료 및 cisplatin-pemetrexed 복합화학요법을 시행하였으나 점차적으로 악화되어 진단 95일 만에 사망하였다.
임신한 여성에서 발생하는 폐암은 매우 드물며 의료진은 치료 방법의 결정을 위해 산모와 태아에 대한 윤리적 고찰을 시행함과 동시에 다학제적인 접근을 통해 환자와 상의하여야 한다. 저자들은 36세 초임부에서 발생한 폐암 1예를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
A 36-year-old primivida, at 29 weeks of pregnancy with no smoking history, was admitted to the hospital complaining of cough for 3 days. Chest X-rays revealed atelectasis of the right upper lobe, and a transbronchial lung biopsy confirmed primary lung adenocarcinoma. After consulting with obstetricians and neonatologists, we wanted to deliver the child and treat the mother with chemoradiotherapy. But as she was adamantly opposed to treatment until fetal lung maturation was complete, we planned to delay the birth until 34 weeks, deliver the baby by caesarian section, and then treat the mother. However, maternal hypoxia and fetal distress resulted in an emergency delivery at 30 weeks. After delivery, we treated the mother’s brain metastases with radiation therapy and systemic cisplatin-pemetrexed, but she deteriorated and expired 95 days after the diagnosis. Lung cancer during pregnancy is a rare disease and raises many medical and ethical issues in deciding the best course of therapy. We describe our clinical approach and review the potentially challenging features of managing a pregnant patient with lung cancer. (Korean J Med 2012;82:85-89)
서 론
악성 종양은 임신의 약 0.1%에서 발견되는데 결혼과 임신의 평균나이가 증가하는 현실을 고려할 때 이 발생률은 점차 더 증가할 것으로 판단된다[1]. 임신한 여성에서의 폐암 발생은 매우 드물어 저자들이 검색한 바에 의하면 지금까지 전세계적으로 44예가 보고되었고, 국내에서는 1예만이 보고된 바 있다[2]. 국내 여성에서 폐암 발생률은 전체 악성 질환 중 5번째를 차지하고 있으며 사망률은 2위에 해당 한다[3]. 증가하는 여성 흡연 인구에 비추어 볼 때, 앞으로 여성에서의 폐암은 증가할 것이며 임신한 여성에서의 폐암 역시 증가할 것으로 생각된다. 대부분의 폐암은 자각 증상이 늦어 진행된 상태에서 발견되며 이로 인해 수술적 치료보다는 복합항암화학요법으로 치료하게 되는데, 임산부에서의 폐암은X-선 촬영 등의 방사선학적 검사가 용이하지 않아 특히 진단이 늦어지는 경우가 많다. 저자들은 36세 초임부에서 발생한 폐암 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하고자 한다.
증 례
환 자: 여자, 36세
주 소: 3일간 지속된 기침
현병력: 환자는 초임부로 임신 중 특이 증상 없다가 임신 29주에 3일간 지속된 기침과 우측 경부 종괴를 주소로 내원하였다.
과거력, 가족력 및 사회력: 결핵의 과거력은 없었으며, 부모 형제 중에 악성종양의 병력은 없었고 흡연력 또한 없었다.
이학적 소견: 내원 당시 만성 병색을 띄고 있었으며 혈압 110/80 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡수 30회/분, 체온 38℃였다. 우상부의 거친 호흡음 및 수포음이 청진되었으며 우측 빗장 위 림프절 및 좌측 경부 후위에 2 cm 가량의 단단하며 누름 통증이 없는 종괴가 촉지되었다.
검사실 소견: 말초혈액 검사상 백혈구 16,500/uL 혈색소 10.9 g/dL 혈소판 301,000/uL이었고 생화학검사에서는 락트산탈수소효소 556 IU/L, 알카리성 인산분해효소 334 IU/L로 증가한 소견 외에 특이 소견 없었다. 객담 세균 배양 및 객담 항산균 도말 검사는 음성이었다.
방사선학적 소견: 흉부 엑스선상 우상부의 종괴 및 무기폐가 관찰(Fig. 1)되었고 흉부 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)에서는 우상엽에 7.5 cm의 종괴와 이로 인한 무기폐가 관찰되었다. 이 종괴는 상대정맥과 종격흉막을 침범하고 있었으며 우측 빗장 위 림프절과 경부 후위 림프절의 종대가 관찰되었다(Fig. 2). 뇌 자기공명영상에서 조영 증강되는 다수의 전이 결절이 관찰되었으며, 출산 후 시행한 양전자방출단층(positron emission tomography, PET) 촬영상 폐 우상엽의 종괴와 다수의 림프절 및 골 전이 소견이 관찰되어 병기는 T4N3M1b에 해당되었다(Fig. 3).
Initial chest X-ray shows right upper lobe collapse with bulging contour suggestive of lung cancer.
Chest CT shows an inhomogenous, enhancing mass in the right upper lobe with direct invasion of the mediastinal pleura and superior vena cava.
PET-CT shows an intensely FDG avid malignant tumor in the right upper lobe along with concordant atelectasis. FDG uptake is increased in the right supraclavicular node and bone metastasis is present in the right pelvic bone.
기관지 내시경 검사 소견: 우측 주기관지 원위부에 기관지 외부에서 눌려서 발생하는 점막 상승이 관찰되었다. 우상엽 기관지 기시부에 확실한 기관지 내 종괴는 관찰되지 않았으나 우상엽 기관지 전체가 기관지 외부의 종괴에 의해 눌려서 완전 폐쇄되어 있었다.
병리 조직학 소견: 경기관지폐생검에서 종양은 선세포암 소견을 보이고 있었으며 면역화학염색상 creatine kinase-7 및 thyroid transcription factor-1 양성으로 원발성 폐암에 합당하였다(Fig. 4). 상피세포성장인자 수용체(epidermal growth factorreceptor, EGFR) 변이는 엑손 18, 19, 20, 21에서 모두 음성이었다.
(A) Hematoxylin and eosin stain (× 400) shows poorly differentiated adenocarcinoma. (B) Adenocarcinoma staining positive for TTF-1 (× 400), confirming lung origin.
경 과: Cefoperazone과 sulbactam 투여 후 발열 증세가 소실되고 백혈구 증가증이 감소하면서 환자의 상태는 안정화되었다. 상대정맥 증후군이나 뇌전이로 인한 신경학적 증세는 없었지만 폐암 4기 및 폐렴 재발 등을 고려하여 즉각적인 출산 및 항암 치료를 시작하는 방안에 대해 산부인과 및 소아과 협진을 시행하였으며 환자 및 보호자와 상의하였다. 하지만 환자가 태아의 폐성숙이 완료되는 임신 34주까지 임신을 유지하기를 강력히 희망하여 응급 상황 발생 시 제왕절개술의 가능성을 환자 및 보호자와 논의한 후 산모를 면밀히 관찰하며 임신 34주에 예정제왕절개술을 시행하기로 예정하였다. 그러나 환자는 임신 30주에 저산소증 소견을 보이면서 비수축검사상 태아곤란 현상이 관찰되어 응급 제왕절개술을 시행하였다. 응급 제왕절개술 시행 후 태어난 아기의 아프가(Apgar) 점수는 4점, 6점이었고, 저산소증 증세를 보여 신생아 중환자실로 옮겨져 치료받았다. 태아는 출산 2주 후 패혈증 증세가 관찰되어 기관내삽관 및 항생제 치료 등을 시행 받았으며 출산 3개월 후 정상적인 상태로 퇴원하였고 현재 타병원 소아과에서 추적관찰 중이다. 임상적으로 산모로부터 폐암의 전이가 의심되는 소견은 없었다.
환자는 2주간 뇌 전이에 대한 방사선 치료(300 cGy × 10회; 총 3,000 cGy)를 시행했으며 그 후 1차 약제로 cisplatin-pemetrexed을 투여하였다. 1차 항암 치료 1회 시행한 후 중성구 감소증및 열이 발생하여 그 이후에는 pemetrexed 단독으로 2회 더 투여하였다. 반응평가로 시행한 흉부 CT상 폐암이 진행하여 2차 약제로 gefitinib을 투여하였으나 폐암은 점차 진행하였고 폐렴, 급성 신부전 등이 발생하여 진단 95일째 사망하였다.
고 찰
임신 중 발생하는 폐암의 증상은 정상인의 폐암과 크게 다르지 않다. 증상 및 징후는 원발성 종양 및 전이암으로 인해 발생할 수 있으며 증상의 비특이성과 임신으로 인한 방사선학적 검사에 대한 두려움으로 인해 진단이 늦어지는 경우가 많다. 본 환자의 경우에도 입원 3주 전 골 전이로 인한 허리통증으로 정형외과 진료를 받았으나 임신 및 체중 증가로 인한 통증으로 판단하였고 추가적인 방사선학적 검사는 임신 중이라 시행하지 않았다.
임신한 여성에서 가장 추천되는 폐암 진단 방법은 자기공명영상으로 흉부 엑스선에 비해 민감도가 높고 흉부 CT에 비해 안전하게 시행할 수 있다. PET 및 골스캔의 경우, 태아에게 방사선 물질이 전달될 가능성이 있어 임신 중에는 피할 것을 권유한다[4]. 조직 검사의 경우 초음파나 기관지 내시경 검사를 통해 시행 가능하나, 기관지 내시경의 경우 안전성이 불명확하기 때문에 임신 후기에 태아에 대한 안녕 감시를 같이 하면서 시행하는 것이 바람직하다[5].
폐암은 빠르게 진행하는 질환으로 발견 당시 진행된 상태인 경우가 흔하다. 일반인에게는 복합항암화학요법이 일반적인 치료 방법이나, 산모인 경우에는 항암제 및 방사선 치료에 의한 기형발생 가능성 등으로 인해 상당한 의학적, 윤리적 문제가 존재하며 해당 산모는 극심한 심리적 고뇌를 맞이하게 된다[6]. 현재까지 알려진 바에 의하면 임신 1기의 경우, 항암화학요법은 유산 및 기형 발생과 연관성이 높으며 임신 2, 3기의 경우, 일반 인구와 위험도가 크게 다르지 않으나 임신 30주 이상의 비소세포폐암의 경우, 32-34주에 출산을 한 후 치료를 하도록 권유하고 있다[1]. 백금에 기초한 항암제(cisplatin, carboplatin)의 경우, 임신한 난소암 및 자궁경부암 환자에게 투여를 하고 있으며 carboplatin이 더 안전한 것으로 판단된다. Etoposide, vinorelbine, paclitaxel, docetaxel, gemcitabine, pemetrexed에 대한 보고가 많지는 않으나, vinorelbine과 taxane은 임신한 유방암 환자에서 임신 및 태아와 관련된 이상 징후 없이 사용되고 있으며, gemcitabine과 pemetrexed는 항암성 대사억제제로 기형 유발 가능성이 높다[6,7]. 따라서 증례 환자의 경우, 임신한 상태에서 2종 항암화학요법(carboplatin-paclitaxel)을 시행할 수 있었으나 이미 폐암 4기이고 진단 4주 후에 태아의 폐 성숙이 완료된다는 점에서 환자 및 보호자가 임신 중 항암화학요법을 거부하였으며 산부인과 및 소아과와의 협의 및 문헌고찰 후 폐 성숙이 완료되는 임신 34주에 제왕절개술을 시행하고 복합항암화학요법을 시행하기로 결정하였다[1].
Bevacizumab, cetuximab, erlotinib, gefitinib과 같은 표적 치료제는 최근 들어 비소세포폐암의 치료에 많이 사용되고 있으나 태아 안정성이 입증되지 않았고 임신 초기에서 투여한 기록은 erlotinib 1예 밖에 없어 안전성이 입증될 때까지 표적 치료제의 사용은 지양되어야 할 것으로 판단된다[8].
임신 중 시행하는 방사선 치료의 경우, 정신 지체 및 장기 기형을 유발할 수 있다. 그러나 이러한 부작용은 0.1-0.2 Gy에 노출될 경우에 발생하며, 태아와 충분히 떨어져 있고 차폐 장치를 사용할 경우에는 고용량 방사선 치료를 시행해도 이 값에 도달하지 않게 된다. 임산부의 뇌 전이에 대한 방사선학적 치료는 차폐 장치를 사용하였을 경우에 안전한 것으로 판단된다. 그러나 임산부의 방사선학적 치료는 응급 상황에서만 시행할 것을 권유하고 있다[6,9]. 본 환자의 경우, 비록 신경학적 증상이 발생하지 않았더라고 뇌 전이에 대한 방사선 치료가 필요하다고 판단하였으나, 환자가 임신 중의 방사선 치료를 완강히 거부하여 출산 후 치료하는 것으로 계획하였다.
많은 여성들이 늦게 출산함에 따라, 임신과 연관된 악성 종양의 발생률은 점차 증가하고 있고 이에 대한 윤리적 고민이 더욱 흔해지고 있다. 임신 중 발견된 폐암의 경우, 임신을 성공적인 출산으로 이어가는 것과 산모의 치료 간에 윤리적 충돌이 있을 수 밖에 없으며 환자 개체가 둘이라는 점을 항상 고려하여야 한다[10]. 대부분의 경우, 산모가 본인의 치료 방침을 결정하게 되나, 정확하고 편중되지 않은 의학 정보를 제공받기가 쉽지 않다. 따라서 다양한 시각 및 전문적 분과 접근이 필요하며 의사는 환자에게 실보다는 득을 갖다 준다는 윤리적 기준에 기초해서 정보를 제공해야 한다[6,10]. 임신한 여성의 경우, 태아를 보호하기 위해 본인을 희생하는 치료를 선택할 수 있으며, 이는 암 환자의 치료를 가장 중요시해야 하는 담당 의사에게 윤리적 고민거리를 안게 한다. 임신 초기의 경우, 임신 중절이 한 방편일 수 있으며의사는 무의식적으로 이를 종용할 수 있다. 암이 진행할 경우, 산모의 사망으로 인해 아기가 한 명의 부모만 갖게 된다는 것도 무시할 수 없는 부분이다. 그러나 임신 중절이 치료율을 높인다는 확고한 증거는 없으며 질환의 중함으로 인해 다시 수태할 가능성이 거의 없고, 초기 임신 환자에서 안전하게 선택할 수 있는 항암제가 점차 늘고 있는 추세이다. 산모에게 치료의 자율성이 있는 만큼, 모든 결정은 의사들로부터 다학제적으로 정보를 제공받은 산모가 최종적으로 내려야 하며, 의사가 어떤 결정을 종용하여서는 안 된다[1,6]. 임신 3기에 비소세포폐암이 진단된 경우, 태아의 폐 성숙이 완료되는 34주에 제왕절개술을 통한 출산을 시행하고 항암 치료를 시행하는 것을 고려할 수 있겠으며 폐암의 아닌 유방암이나 림프종에서도 태아의 폐 성숙을 위해 기다린 예가 있다[1]. 본 증례의 경우에도 산부인과와 협진을 통해 산모와 보호자들과 상의하였으며, 원발성 폐암 4기이나 응급한 증상이 없었던 점, 진단 시 태아의 폐 성숙까지 기간이 약 4주 정도 남았다는 사실 등을 고려하여 환자와 보호자들이 4주를 기다린 후에 제왕절개술을 시행하고 항암 치료를 하기로 결정하였다. 그러나 임신 30주에 산모의 저산소증으로 인해 태아의 안녕이 저하되어 응급 제왕절개술을 시행하였고 그 후에 추가적인 진단 검사 및 복합항암요법을 시행하게 되었다.