옻닭 섭취 후 패혈증 쇼크 양상을 보인 급성 전신성 발진성 농포증 1예
A Case of Acute Generalized Exanthematous Pustulosis with Patterns of Septic Shock
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Abstract
급성 전신성 발진성 농포증은 주로 약물에 의해서 유발되며 전신에 융합하는 양상의 홍반성 반과 작은 표재성 농포가 발생하고 흔히 발열과 호중구 증가증을 동반하며 급성으로 진행하지만, 원인 물질을 중단하면 대개 15일 이내에 병변이 호전되는 드문 질환이다. 옻에 의해 발생한 패혈성 쇼크 양상을 보인 급성 전신성 발진성 농포증 1예를 경험하고 드문 증례라 생각하며 문헌고찰과 함께 보고한다.
Trans Abstract
Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) is a rare disease characterized by multiple acute, small, non-follicular, sterile pustules on an erythematous background, usually accompanied by fever and leukocytosis. AGEP is attributed to systemic drugs, mainly ß-lactam and macrolide antimicrobials, in more than 90% of cases. Systemic contact dermatitis is not rare after ingesting lacquer broth, but few reported cases of AGEP have occurred after the ingestion of lacquer chicken broth without a past history of drugs, viral infection, or contact allergy to mercury. Here, we report a rare case of AGEP with a pattern of septic shock induced by the intake of lacquer chicken in a 40-year-old male patient. He developed a generalized pustular lesion with high fever and hypotension. Histologic examination showed subcorneal neutrophilic pustules, papillary dermal edema, and lymphohistiocytic perivascular infiltrates with some eosinophils and neutrophils. The patient was treated with empirical antibiotics and systemic steroids, and the pustular lesions improved 2 weeks later without recurrence. (Korean J Med 2011;81:802-806)
서 론
급성 전신성 발진성 농포증은 드문 피부 질환으로 주로 약물에 의해서 유발되며 전신에 융합하는 양상의 홍반성 반과 작은 표재성 농포가 발생하고 흔히 발열과 호중구 증가증을 동반하며 급성으로 진행하지만, 원인 물질을 중단하면 대개 15일 이내에 병변이 호전된다. 흔한 원인 약제로는 β-lactam계나 macrolide계 항생제, 항경련제 중 cabamazepin, 고혈압약제 중 칼슘 통로 차단제 및 안지오텐신 전환효소제가 있다. 옻닭은 국내에서 민간 요법으로서 치료 및 건강보조 목적으로 섭취되는 음식으로 옻닭에 의한 전신 접촉성 피부염은 국내에서 드물지 않고[1-4] 옻닭에 의한 급성 전신성 발진성 농포증에 관한 보고가 드물게 있었다[5-7]. 저자들은 옻닭에 의한 패혈증 쇼크 양상을 보인 급성 전신성 발진성 농포증 1예를 경험하고 드물고 흥미로운 증례로 생각되어 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 육〇〇, 남자 30세
주 소: 발열 및 어지러움증
현병력: 내원 4일 전 등산을 한 후 식당에서 옻닭을 먹었고 약 6시간이 지난 후 체간과 사지에 심한 소양증이 발생하였다. 다음 날부터는 구진이 생기기 시작하여 점차 사지 등으로 퍼지면서 융합되었다고 하였다. 이후 인근 병원에서 치료받았으나 호전이 없었고 내원 당일에는 발열, 오한 및 어지러움이 동반되었다.
과거력 및 가족력: 특이사항 없음.
진찰 소견: 내원 당시 신체 활력 징후는 혈압 70/50 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 38℃이었고 피부 소견에서 체간과 사지에 융합 양상을 보이는 홍반성 반과 홍반성 반 위로 2-3 mm 이하의 작은 표재성 비모낭성 농포가 관찰되었으며 부종이 관찰되었다(Fig. 1).
Erythematous edematous patches surrounded by nonfollicular pustules on the trunk.
검사 소견: 말초 혈액 검사상 백혈구 25,500/mm3 (호중구 48%, 림프구 16%, 호산구 7%)로 증가되어 있었고, 간 기능 검사에서 총 단백질 5.6 gm/dL, 알부민 3.3 g/dL로 감소하였고, GOT/GPT 23/18 IU/L로 정상 소견 보였다. HS-CRP 5.99 mg/dL, ESR 22 mm/hr로 증가하여 있었다. 이외에 신기능 검사는 정상 범위를 보였고 매독혈청검사에서는 음성이었으며 IgE 검사에서 6.1 IU/mL였다. 흉부 방사선 검사에서 유의한 소견 없었고, 혈액 배양검사, 소변 배양검사, 객담 배양검사에서 배양되지 않았다. Multiple allergen simultaneous test (MAST) (food pannel)에서 특이 소견 없었고, herpes simplex virus (HSV) IgG 양성이었으나 HSV IgM 음성소견 보였다.
병리 조직학적 소견: 내원 당시 환자의 전 흉벽부와 복부, 우상지 피부 병변에서 실시한 병리 조직학적 소견상 표피에 호중구로 구성된 각질하 농포 소견이 보였고, 진피에 주로 혈관 주위 염증 세포의 침윤이 관찰되었으며, 염증세포는 주로 단핵구로 구성되었고, 호산구 및 호중구도 관찰할 수 있었다(Fig. 2).
(A) Histopathologic findings showing subcorneal neutrophilic pustules, papillary dermal edema, and lymphohistiocytic perivascular infiltrates with some eosinophils and neutrophils [hematoxylin & eosin (H&E) stain, ×100].
치료 및 경과: 수액 투여로 혈압은 정상화되었으며, 패혈증 양상을 보여 경험적 항생제(levofloxacin)를 투여하였고, methylprednisolone을 하루 1 mg/kg 정주하였으며 항히스타민제를 함께 투여하였다. 내원 5일째까지 왼쪽 상지에 약 1-2 cm 크기의 수포가 발생하였으며 눈 주위의 부종도 관찰되었다. 내원 7일째 피부 병변이 거의 호전되었으며 약간의 소양감을 호소하였다. 이에 스테로이드를 경구제로 바꾸고 항히스타민제를 유지하였고, 내원 9일째 퇴원하였다. 이후 1개월 이상 합병증 없이 정상적인 생활을 하고 있다.
고 찰
옻나무는 한국, 중국 등지에서 분포하는 옻나뭇과 식물로서 세계적으로 150여 종이 있으며 한국에는 참옻나무, 개옻나무 등 5여 종이 분포하는 것으로 알려졌다. 옻은 햇볕에 강하여 가구, 그릇 등에 칠을 입히면 보호 및 장식 효과가 있어 한국, 일본, 중국 등 동아시아 국가에서 예로부터 널리 이용되고 있다. 특히 국내에서는 옻을 닭과 함께 삶은 음식인 옻닭이 민간요법으로서 소화성 궤양의 치료나 건강 보조 목적으로 많이 사용되어 왔다[4]. 국내에서는 옻에 의한 알레르기 반응으로 직접적인 피부 접촉 피부염뿐 아니라 복용 또는 흡인에 의한 전신성 접촉 피부염을 드물지 않게 접할 수 있고[3,4], 급성 전신성 발진성 농포증이 드물게 보고되었었다[5-7].
급성 전신성 발진성 농포증은 고열, 백혈구 증가와 함께 전신에 홍반성 발진과 농포가 급격히 진행하는 드문 질환이다. 지난 수십 년 동안 전신성 농포성 건선으로 분류됐으나 1968년 Backer와 Ryan이 104명의 전신성 농포성 건선 환자를 분석하고 이들 중 건선의 과거력이 없이 약물에 의하여 발병하고 급격하고 짧은 경과를 거쳐 회복하며 재발하지 않는 5명의 환자를 관찰하고 exanthemic pustular psoriasis(발진성 농포성 건선)으로 분류하여 처음으로 독립된 질환으로 기술하기 시작하였다[7]. 또한, 1980년 Beylot 등이 acute generalized exanthematous pustulosis (급성 전신성 발진성 농포증)라는 이름으로 현재와 같이 명명되었다[8]. 1991년 Roujeau 등이 63명의 환자를 분석하여 다섯 가지 진단 기준을 제시하였고, 이에 따르면 첫째 부종성 발진 위에 다수의 비모낭성 농포들이 광범위하게 발생하며, 둘째 병리조직학적으로 표피 내 또는 각질하 농포와 함께 진피부종, 혈관염, 혈관주위 호산구 침윤, 국소 각질형성세포 괴사 소견이 보이고, 셋째 38℃ 이상의 발열, 넷째 호중구 증가증을 동반하며, 다섯째 급성으로 진행하여 15일 이내에 농포가 소실되는 경과를 보인다[9]. 90% 이상에서 약물에 의하여 발생하는 것으로 알려졌으며 특히 β-lactam계나 macrolides계 항생제, 항경련제 중 cabamazepin, 고혈압 약제 중 칼슘 통로 차단제 및 앤지오텐신 전환효소제에 의한 경우가 많고 그 외 항진균제, hydroxychloroquine, chloramphenicol, ibuprofen에 의한 경우도 보고되었다. 약물 이외 다른 원인으로는 바이러스 감염(enterovirus, adenovirus, hepatitis B virus, cytomegalovirus), 세균 감염, 거미 독 그리고 수은과의 접촉에 의한 과민 반응에 의해서도 발생한다고 알려져 있다. 약물 등 원인 접촉 후 24시간 이내 또는 수 일 내 전신에 부종성 홍반이 발생하고 홍반 위에 다수 수 mm 크기의 소농포가 발생하게 된다[10]. 치료로는 대부분 원인 물질 노출 차단 후 14일 이내 빠른 호전을 보이므로 특별한 치료가 필요하지 않을 수 있으나, 스테로이드제나 항히스타민제 투여가 증상 완화에 도움을 줄 수 있고 고열, 백혈구 증가증과 함께 농포성 피부 병변이 전신에 급격히 진행되는 경우, 세균 감염에 의한 패혈증과 바이러스 감염 등을 고려해야 한다. 그리고 환자의 상태에 따라 경험적 항생제 처방이 필요한 예도 있다고 알려져 있다[11]. 병인 기전은 명확하게 알려지지 않았으나 병리 조직학적으로 각질하 농포가 나타나면 표피에 염증세포의 침윤을 보이고 상부 진피의 부종과 혈관주위로 주로 단핵구로 구성된 염증 세포 침윤, 각질세포 괴사가 관찰되고 제3형 면역반응과 제4형 면역 반응이 관여한다는 주장과 더불어 interleukin (IL)-1 또는 IL-8과 같은 호중구의 화학 주성 물질이 농포를 형성한다는 주장이 있다[11]. 급성전신발진 농포증으로 진단된 4명의 환자에게 첩포검사를 시행하여 48시간 후 양성을 보인 병변에 대해 면역 화학 조직 검사를 시행하여 IL-8이 증가하여 있고 이 환자들의 혈액과 피부에서 분리한 약물 특이 T세포에서 IL-8이 많이 성성되고 있음이 확인된 바 있다. 이를 바탕으로 원인 물질의 자극에 의해 약물 특이 T 세포가 활성화되고 CD4+ T세포가 호중구에 주성을 나타내는 IL-8, granulocyte macrophage colony-stimulating factor 등을 분비하며 CD8+ T세포는 interferon-r을 생성하고 조직을 파괴한다는 가설이 제시되고 있다[12].
감별하기 어려운 질환으로 전신성 농포성 건선이 있다. 두 질환 모두 발열을 동반한 전신성 농포성 발진을 보여 임상적 감별이 어려우나, 전신성 농포성 건선의 경우는 대개 건선의 개인력을 가지는 경우가 많고 치료에 대한 반응이 느리며 장기간 추적관찰 시 재발하는 경우가 약 반수에서 있을 수 있으며, 병리 조직학적 소견에서 건선양 극세포증과 몬로 미세 농양 등 건선의 특징적인 소견을 보인다. 반면 급성 전신성 발진성 농포증의 경우 건선 병력이 없고 항생제나 진통제 등의 뚜렷한 약물 복용력을 보이는 경우가 많으며, 급격한 발병과 빠른 호전을 보이고 재발하지 않으며 병리 조직학적 소견상 혈관 주위 염증세포 침윤과 심한 유두 진피 부종을 보인다[13].
2010년 국내에서 발생한 급성 전신성 발진성 농포증 36예를 분석한 보고에서 원인 물질이 추정 가능하였던 경우가 23예였고, 13예에서는 원인 물질을 알 수 없었다고 하였다. 이 보고에서 원인 물질이 추정 가능하였던 23예 중 3예가 옻에 의한 것이었고 그 외 amoxicillin 6예, herbal medicine 4예, radiocontrast 2예가 있었다[10]. 또한, 2000년 Park 등[5]이 옻닭에 의한 급성 전신성 발진성 농포증 3예를 보고한 이후 2008년[6]과 2009년[7] 각각 1예가 각각 보고적 있고, 모두 약물력이나 감염 소견 및 수은 접촉력이 없었으며 옻닭을 먹은 후 빨리 발병하여 곧 회복되는 소견을 보였다고 하였다.
본 증례에서 환자는 이전에 옻닭을 섭취한 적이 없었다. 환자는 인근 병원에서 치료를 받았으나 임상적인 호전이 없었고 내원 당시에 발열 및 쇼크가 동반된 피부 발진을 보여 감염에 의한 패혈증을 배제할 수 없는 상황이었다. 이전 보고들에서 발열 때문에 감염을 배제할 수 없는 경우는 있었으나[11], 쇼크 동반으로 패혈증을 의심하였던 경우는 드물었다. 경험적 항생제와 전신 스테로이드제를 같이 투여하였으며, 내원 5일째까지 간헐적인 발열과 부분적인 피부 증상 악화를 보였다. 하지만 내원 6일째부터 발열 호전되고 피부 병변도 급격히 호전되기 시작하여 9일째 피부 병변이 거의 호전된 상태로 퇴원할 수 있었다. 이후 1개월 이상 외래 경과관찰하여 재발 및 합병증 없이 호전된 상태이다. 본 증례에서 옻닭 투여 후 호전까지 총 13일이 소요되어 1991년 Roujeau 등이 제시한 다섯 가지 기준을 모두 만족하였으며, 내원 당시에는 저혈압 소견의 원인으로 패혈증을 배제 할 수는 없었지만, 감염의 증거는 명확하지 않아 패혈증 동반으로 보기는 어렵고 옻닭에 의한 급성 전신성 발진성 농포증으로 보는 것이 옳다고 판단된다. 이전에 보고된 급성 전신성 발진성 농포증은 피부 병변이 주가 되어 피부과영역에서 주로 치료되었었고 발열이 동반된다고 하더라도 저혈압이 동반된 패혈성 쇼크 양상을 보이는 경우는 거의 없었으나, 이런 환자의 초기 치료에서 수액 투여와 혈압 유지 등 내과적 처치가 매우 중요하다. 저자들은 옻에 의해 발생한 패혈성 쇼크 양상을 보인 급성 전신성 발진성 농포증 1예를 경험하고 드문 증례라 사료되어 문헌고찰과 함께 보고한다.