단독(erysipelas)

단독은 진피의 상층부를 침범하는 연조직 감염증이다. 단독과 연조직염은 통상적으로 염증이 발생하는 부위의 깊이에 따라 구분하며 연조직염은 진피의 심층부와 피하 지방층을 침범하는 연조직 감염증으로 정의된다. 단독과 연조직염을 동일 부류의 질환으로 여기거나 단독을 연조직염의 한 형태로 보는 경향도 있으나 임상적으로 단독은 병변이 솟아 있으며 이러한 병변의 경계가 명확하다는 점에서 연조직염과 구분된다[1]. 단독에서도 연조직염의 경우와 마찬가지로 부종, 발적, 열감 등의 증상 외에 발열 및 오한, 림프관염, 주위 림프절염 등이 동반될 수 있다. 전통적으로 단독은 얼굴 부위를 흔히 침범하는 질환으로 알려져 왔으나 최근에는 하지가 가장 주된 이환 부위로 알려져 있다. 이환 부위의 분포를 보면 하지가 전체 증례의 70-85%, 얼굴이 10-20%, 상지가 5-10%를 차지한다[2-4].

단독은 주로 영아나 소아 또는 고령층에서 발생한다. 연조직염의 경우와 마찬가지로 피부 손상에 의해 원인 미생물이 침투하는 것이 주된 기전이며, 발생의 위험인자로는 피부의 손상(상처, 궤양, 백선증 등의 피부 질환), 림프 부종을 포함한 부종, 비만 등이 알려져 있다[5-8]. 그 외에 정맥절제술, 림프절제술 같은 수술적 처치도 단독 발생의 위험인자로 알려져 있다[9,10].

단독의 가장 흔한 원인 미생물은 A군 베타용혈 사슬알균이다. 자료마다 차이가 있지만 단독의 2/3 이상이 A군 베타용혈 사슬알균에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다. 그 외에도 G군 베타용혈 사슬알균, 보다 드물게는 C군 및 B군 베타용혈 사슬알균, 황색포도알균이 단독을 일으킨다[11-13]. 일부 황색포도알균이 단독의 주요 원인 미생물이라고 보고한 연구도 있으나, 전형적인 단독의 경우 황색포도알균의 역할은 크지 않을 것으로 생각한다. 단, 관통상, 약물 중독 등의 선행 요인이 있거나 수포, 농양 등의 합병증이 동반된 경우에는 황색포도알균 감염의 가능성을 고려해야 한다. 게다가 임상에서 실제 단독과 연조직염이 명확히 구분되지 않는 경우가 흔히 있다.

단독의 진단에 있어 가장 중요한 것은 임상 소견이다. 열감을 동반한 피부의 발적 소견이 있으면 단독 혹은 연조직염을 의심하며 병변이 주변 조직에 비해 약간 솟아있고 정상 조직과 경계가 명확하면 단독으로 진단할 수 있다. 원인 미생물의 증명을 위한 혈액배양 검사 및 병변 부위의 흡인 또는 조직 검사로 얻은 검체의 배양 검사는 양성률이 낮아 추천되지 않는다[3,13]. 더욱이 대부분의 경우 입원을 요하지 않고 적절한 치료를 받는다면 예후가 좋기 때문에 침습적 검사는 필요하지 않다.

단독 치료의 으뜸 치료제는 penicillin이다. 국내외 자료 모두에서 A군 베타용혈 사슬알균의 penicillin에 대한 내성은 아직까지 알려진 바 없으며[14-16], 단독 치료에 있어 cephalosporin 계열의 항생제가 penicillin에 비해 우월하다는 증거도 없다[17]. 단독 치료 시 penicillin을 투여하는 방법으로 경구 또는 정맥주사가 있는데, 정맥주사 투여 방법의 효과가 경구투여 방법의 경우에 비해 더 우월한 것은 아니다[18]. 따라서 환자의 편의와 제반 비용 등을 고려할 때 정맥주사로 투여하는 것이 꼭 필요하다고 판단되는 경우가 아니라면 경구투여를 우선적으로 고려해야 한다. 경구투여 시 추천되는 약제는 penicillin V이지만 국내에서 사용할 수 없으며, 대안으로 amoxicillin을 사용할 수 있다. 정맥주사로 투여할 경우 penicillin G를 200만 단위씩 하루 4회 투여하는 것이 권장된다[19]. 만약 황색포도알균 감염에 의한 단독이 의심된다면 nafcillin과 같은 penicillinase-resistant penicillin 또는 cefazolin, cephradine과 같은 1세대 cephalosporin을 투여한다.

단독 치료 시 β-lactam 계열 항생제에 대한 과민 반응 등의 병력 때문에 β-lactam 항생제를 사용할 수 없는 경우 사용할 수 있는 항생제로는 macrolide 계열 항생제와 clindamycin, quinolone, vancomycin이 있다. Macrolide 계열 항생제의 경우 단독 치료에 대한 효과 자체는 penicillin에 비해 떨어지지 않으며 오히려 더 우월하다는 보고도 있다[17,20]. 문제는 macrolide 계열 항생제에 대한 A군 베타용혈 사슬알균의 내성이다. 2000년 이후 발표된 자료를 살펴보면 A군 베타용혈 사슬알균의 macrolide에 대한 내성률은 유럽의 경우 10.4-19.2% [21,22], 북미 지역의 경우 5.2-14.9% [21,23-28]로 보고되고 있다. 지역적으로 차이가 있기는 하지만, 이러한 결과는 1990년대 시행된 연구들과 비교하여 내성이 증가하고 있음을 보여주고 있다. 우리 나라 자료에서도 2000년 초까지는 A군 베타용혈 사슬알균의 macrolide에 대한 내성률이 30-50%로 알려졌으나, 2000년 중반 이후 시행된 연구들에서는 일부를 제외하면 내성률이 4.6-11.6%의 범위에 있는 것으로 나타나고 있다[29-33]. 이들 연구의 상당수가 인두(pharynx)에서 채취한 검체로 시행되었다는 점을 고려해야 하겠으나, 이러한 결과는 국내에서 macrolide는 penicillin을 사용할 수 없는 경우 대안으로 고려할 수 있음을 시사하고 있다. Macrolide에 비하면 A군 베타용혈 사슬알균의 clindamycin에 대한 내성률은 상당히 낮은 것으로 알려져 있고[25,26,28], 국내 자료에서도 대부분 10% 미만으로 보고되고 있다[29-33]. Quinolone의 경우 A군 베타용혈 사슬알균 내성은 지역적으로 차이는 있지만 전세계적으로 흔하지 않다[15,34]. 단, 단독 또는 A군 베타용혈 사슬알균 치료에 있어 clindamycin과 quinolone 투여의 자료 및 경험이 macrolide에 비하면 상대적으로 부족하다 할 수 있다.

β-lactam 계열 항생제에 대한 과민 반응의 병력이 있는 환자에서 단독이 발생하였고 원인균이 밝혀졌으며 macrolide에 감수성이 있다면, macrolide 투여를 추천한다. 하지만 β-lactam 계열 항생제에 대한 과민 반응의 병력이 있는 환자에서 단독이 발생하였고 원인균을 모른다면 적절한 약제가 무엇인가는 잘 알려지지 않았다. 국내 자료에서 A군 베타용혈 사슬알균의 macrolide 내성률은 최근 감소하였으나, 단독 원인균의 일부를 차지하는 G군, C군 베타용혈 사슬알균의 macrolide 내성률 자료가 부족하다. 또 단독이나 연조직염의 원인균인 황색포도알균의 macrolide 내성에 대한 고려가 필요하다. 단독이나 연조직염 환자에서 모은 황색포도알균의 감수성 결과는 보고된 바 없으나 감염부위에 상관없이 수집한 황색포도알균을 대상으로 한 국내 자료에서 메티실린 감수성 황색포도알균(methicillin-susceptible Staphylooccus aureus, MSSA)의 macrolide 내성률은 26.6%였다[35]. 반면 국내 자료에서 MSSA의 quinolone 내성률은 5% 미만으로 유지되고 있다[35-37]. 결론적으로, β-lactam 계열 항생제에 대한 과민 반응의 병력이 있는 환자에서 단독이 발생한 경우 경험적 항균제로 어떤 약제를 추천할 것인가는 전문가마다 의견이 다를 수 있겠으나, 비경구 치료제로는 vancomycin이 가장 적절하다고 생각하며, 경구 치료제로는 clindamycin 또는 quinolone이 가장 적절하다고 생각한다. Macrolide 역시 치료 성공률이 높다고 생각하며 치료제로 사용할 수 있으나, 반응하지 않을 때는 vancomycin, clindamycin 또는 quinolone으로 변경하는 것이 필요하겠다.

항생제 치료 외에 피부 궤양, 백선증 등 연관된 피부 질환이 있으면 이에 대한 치료를 병행하여야 한다. 또한 글루코코르티코이드를 항생제와 병행하여 투여하면 재발률의 차이 없이 치료 기간을 단축할 수 있다는 보고가 있으나, 추가 검증이 필요하며 일반적으로 추천되는 것은 아니다[38,39].

연조직염(cellulitis)

연조직염은 단독에 비해 좀 더 깊은 피부 및 연부 조직을 침범하는 감염 질환으로 진피의 심층부와 피하 지방층을 침범하는 감염증으로 정의된다. 연조직염에는 이환 부위의 부종, 발적, 열감 등 국소 염증 반응의 징후 외에 림프관염, 국소 림프절염, 수포, 점상출혈 등이 동반될 수 있으며, 흔하지는 않지만 발열 및 오한 등의 전신 증상과 백혈구 증가가 동반될 수 있다. 병변이 넓고 심한 전신 증상을 동반할 경우 괴사근막염과 같이 좀 더 깊은 조직의 염증을 고려해야 한다.

역시 피부 손상이 발생에 중요한 역할을 하며 피부 손상은 이미 갖고 있던 피부의 궤양, 습진이나 백선증 등의 피부 질환, 그리고 관통상 등의 외상에 의한 것일 수 있다. 하지만, 이런 피부 손상이 너무 작고 임상적으로 발견하지 못하는 경우가 종종 있다. 연조직염 발생의 위험인자로 알려진 것들은 단독의 경우와 크게 다르지 않으며 하지의 궤양, 백선증 등의 피부 질환, 림프관, 하지 정맥의 폐색 또는 절제로 인한 부종, 비만[5,6,40], 림프절 절제를 포함한 유방암 수술 및 여성생식기 암 수술 등이 있다[41-43]. 신체의 어느 부위에서도 발생할 수 있지만, 단독의 경우와 마찬가지로 하지에 호발한다.

연조직염의 가장 흔한 원인 미생물은 A군 베타용혈 사슬알균과 황색포도알균이며 단독의 경우와 가장 큰 차이점은 전체 원인 미생물 중 황색포도알균이 차지하는 비중이 크다는 점이다[12,44-46]. 둘 중 어느 것이 더 흔한 원인 미생물인지는 연구마다 다소 차이가 있다. Chira 등[47]은 흡인 또는 생검으로 얻은 검체로 시행한 연구들에 대한 체계적 고찰에서 연조직염의 가장 흔한 원인 미생물은 황색포도알균이며, 두번째로 흔한 원인 미생물은 A군 베타용혈 사슬알균임을 보여주었다. 국내에서 시행된 연구에서도 황색포도알균은 베타용혈 사슬알균과 함께 연조직염의 주요 원인 미생물로 지적되고 있다[48]. 그 외 연조직염의 원인 미생물로는 기타 사슬알균, 대장균, 녹농균, 비브리오 등의 그람 음성균들이 있다. 원인 미생물을 밝히기 위해 혈액배양, 병변 부위의 흡인 또는 생검 조직 배양을 시행할 수 있으나, 세 방법 모두 임상적 유용성이 높다고 하기는 어렵다. 특히 혈액배양의 양성률은 기존 연구들에서 비교적 일관되게 5% 미만으로 보고되고 있으며 비용-효과 측면에서도 유용성이 떨어져 연조직염 환자에서 혈액배양 검사는 일반적으로 추천되지 않는다[44,45,49]. 그 외에 병변 부위의 흡인물로 시행한 배양 검사의 양성률은 보고마다 다소 차이가 크며 대략 10-30% 정도로 보고되고 있다[44,46,50]. 생검 조직을 이용한 배양 검사의 양성률은 기존 연구에서 대략 20% 정도인 것으로 나타났다[44,51].

연조직염의 치료가 단독과 가장 크게 다른 점은 황색포도알균 감염을 고려해야 한다는 것이다. 따라서 연조직염의 치료에 추천하는 1차 선택 약제는 베타용혈 사슬알균 및 황색포도알균 모두에 효과가 있는 cefazolin 또는 nafcillin과 같은 penicillinase 내성 penicillin이다. Cefazolin의 경우 1-1.5g씩 하루 3회 또는 4회, nafcillin의 경우 1-2g씩 하루 4회 또는 6회 투여하는 것이 추천된다[19]. 합병증이 없는 연조직염 또는 정맥주사 투여 후 호전중인 연조직염에서는 cephradine, cephalexin이나 cefadroxil과 같은 경구 1세대 cephalosporin을 투여할 수 있다[19,52]. 전신 증상이 심한 경우, 호중구감소를 포함한 면역 저하, 림프부종, 간기능부전, 심기능부전 등을 동반한 경우라면 정맥주사 치료를 권장한다. 치료 기간은 정립되어 있다고 하기는 어렵지만, 합병증이 없는 연조직염 환자를 대상으로 한 무작위 연구에서 5일 치료군과 10일 치료군의 성적은 동등하였다[53].

치료의 효과만을 놓고 볼 때, 어떤 항생제가 연조직염 치료에 가장 적절한 지는 알려지지 않았다. Ceftriaxone과 같은 3세대 cephalosporin과 cefazolin을 비교한 연구들에서 두 항생제의 치료 효과는 차이가 없었으며[17,54], quinolone 계열 약제와 1세대 cephalosporin의 효과도 차이가 없었다[55-57]. 하지만 3세대 cephalosporin이나 quinolone 계열의 약제는 광범위항균력을 가지고 있어 내성유발의 위험이 있으므로 연조직염의 치료에 사용하는 것을 추천하지 않는다. β-lactam 계열 항생제에 대한 과민 반응의 병력이 있는 연조직염 환자의 경험적 치료에 대한 추천은 단독에서 언급한 사항과 동일하다.

연조직염 치료에 있어 고민해야 할 문제 중 한 가지는 지역사회에서 발생한 감염증의 치료시 CA-MRSA를 고려할 것인가 하는 점이다. CA-MRSA에 대한 연구 및 이에 대한 논의는 주로 북미 지역에서 활발하게 진행되고 있다. 미국에서 2005년 발표된 감시체계 자료에 따르면 임상 검체에서 CA-MRSA는 전체 MRSA의 8-20%를 차지하였다[58,59]. CA- MRSA는 지역사회에서 발생한 피부 및 연조직 감염증 원인균의 15-84%를 차지하며[60-62], 한 지역에서 시간이 지남에 따라 원인균으로서 CA-MRSA의 비중이 더욱 커지는 것을 보여주는 연구도 있다[63]. 이런 자료들에 근거하여 미국에서는 전신 증상을 동반하거나 입원을 요하는 화농성 피부 및 연조직 감염증에 대해서는 CA-MRSA에 효과가 있는 항생제 사용이 추천되고 있다[64]. 이에 해당하는 약제로는 정맥주사제로 vancomycin, linezolid, daptomycin이 있고, 경구약제로 trimethoprim-sulfamethoxazole, tetracycline, doxycycline, clindamycin, linezolid 등이 있다[64]. 하지만 국내에 이러한 미국의 지침을 그대로 적용하기는 어렵다. 잘 알려진 바와 같이 국내 병원 환경에서 황색포도알균 중 MRSA가 차지하는 비율은 상당히 크지만, 지역사회 감염에 있어 MRSA의 역할이나 그 비중은 잘 알려져 있지 않다. 특히 피부 및 연조직 감염증과 연관된 자료는 흔하지 않다. Kim 등[65]이 2007년 발표한 자료에 의하면 다양한 임상 검체로부터 얻은 MRSA 중 CA-MRSA의 비율은 5.9%로 미국에서 발표된 자료에 비해 낮은 수준이었다. 그 외 피부과 외래를 방문한 환자를 대상으로 Park 등[66]이 시행한 연구에서 전체 피부 감염증의 원인균 중 MRSA의 비율은 1996년, 2001년, 2006년에 각각 0%, 7.5%, 10.2%였다. 이 연구의 대상이 대부분 항생제 투여가 필요하지 않은 질환이었고 메티실린 내성의 정도도 높다고 할 수는 없지만, 그 증가 추이를 눈여겨 볼 필요가 있다. 기타 피부 및 연조직 감염에 대한 연구에서 원인균으로 MRSA가 보고된 바 있으나 지역사회 감염을 대상으로 한 것도 아니고 또 그 빈도도 높지 않았다[67,68]. 결론적으로 자료가 제한적이나 아직까지 국내에서 CA-MRSA의 분포가 항생제의 선택에 영향을 줄 정도는 아닌 것으로 판단하며 향후 지속적인 관심과 연구가 요구된다.

괴사근막염

괴사근막염은 근막을 따라 진행하는 피부, 피하 지방층 및 근막을 포함한 피하 연부조직의 급성 괴사성 감염 질환이다. 단독이나 연조직염 등과 비교하여 압통 및 부종이 심하고 이환 부위의 감각이 사라지기도 한다. 피부의 색이 변하고 궤양, 물집이나 수포, 출혈반이 형성되는 경우가 더 흔하다. 전신 증상도 더 뚜렷하여 고열과 쇼크가 동반되며 항생제 투여에도 불구하고 급격하게 진행한다. 보다 적극적이고 광범위한 수술적 치료를 병행하면서 괴사근막염의 사망률은 과거에 비하여 감소하기는 하였으나 여전히 15-25% 정도의 사망률이 보고되고 있다[69-72]. 괴사근막염의 호발 부위는 하지, 상지, 회음부이며, 하지에 발생하는 경우가 가장 흔하다[73-75]. 괴사근막염이 발생한 환자들의 기저 질환으로는 당뇨병이 가장 흔하며, 만성 신부전, 간경화, 알코올 중독, 악성 종양 등이 알려져있다[71,74,76,77].

괴사근막염을 일으키는 균은 다양하며, 원인균의 종류에 따라 괴사근막염을 두 가지 또는 세 가지로 분류한다. 혐기성 세균을 포함한 여러 종류 미생물의 혼합 감염에 의한 제1형, A군 베타용혈 사슬알균 단독 또는 포도알균 동반 감염에 의한 제2형으로 나누는 분류법[78]이 오랜 기간 사용되어 왔다. 최근에는 이와 같은 분류에 더하여 비브리오와 연관된 경우를 제3형으로 지칭하여 괴사근막염을 세 가지로 나누기도 한다[74,79,80]. 여러 종류 미생물의 혼합감염에 의한 괴사근막염은 괴사근막염의 50-70%를 차지하며[75,76,81,82], 복부의 관통상, 위장관을 포함하는 수술, 욕창 등과 연관된 경우가 많다. 혼합감염을 일으키는 미생물들은 대부분 위장관 정상균총의 일원이며 평균 5개 정도의 세균이 동시 감염을 일으킨다[76,83]. 대표적인 균들로는 대장균, 폐렴막대균 등과 혐기균인 클로스트리디움, 펩토사슬알균 등이 있다[67,68]. 한 종류 미생물이 일으키는 괴사근막염은 주로 A군 베타용혈 사슬알균 및 황색포도알균에 의해 발생하며, 선행하는 피부 질환이나 피부 상처 등과 연관되어 발생하는 경우가 많다. 한 종류 미생물이 일으키는 괴사근막염은 또한 Vibro vulnificus, Aeromonas hydrophila 등에 의해 발생할 수 있다[74,82].

고열과 쇼크 등 뚜렷한 전신 증상이 동반되어 있고 환자의 증상 외에 비교적 넓은 범위의 피부 변색, 피부 괴사 및 출혈반, 수포 등이 동반되어 있다면 괴사근막염을 의심해야 한다. 조기에 괴사조직을 제거하는 것이 환자의 사망률을 줄일 수 있다고 알려져 있기 때문에[69,81,82,84] 빨리 진단하여 치료를 시작하는 것이 중요하다. 임상적으로 괴사근막염 여부를 판단하기 어려운 경우가 있으며, 이러한 경우에는 자기 공명 영상 또는 전산화 단층 촬영의 도움을 받을 수 있다. 기존 연구에서 그 유용성에 대해 상반된 결과가 나타나기도 하고, 민감도에 비해 특이도는 낮다는 문제가 있지만, 대체로 감별 진단 및 수술 범위 결정에 유용한 것으로 알려져 있다[85-87]. 그 외에 CRP 등의 혈액 검사 결과를 지표로 점수를 매겨 감별 진단에 이용하고자 한 시도도 있었다[88]. 하지만 이러한 진단 기법들은 보조적인 수단이라 할 수 있으며, 역시 진단에 있어 가장 중요한 것은 임상적 판단이다.

괴사근막염의 치료에서는 단독이나 연조직염 치료와 다르게 항생제 치료 이외에 수술적 치료, 즉 괴사 조직을 수술적으로 제거하는 것이 중요하다. 적극적인 수술적 치료의 시행 여부가 환자의 사망률과 높은 연관성을 가진다는 점은 관련된 기존 연구들이 일관되게 지적하고 있는 것이다[69,81,82,84]. Bilton 등이 발표한 괴사근막염 환자 68명을 후향적으로 분석한 자료에서는 적극적으로 수술적 치료를 받은 군과 그렇지 않은 군의 사망률은 4.2% vs. 38%로 큰 차이를 보이기도 하였다[69]. 수술적 치료는 단 한 번으로 끝나는 것이 아니며, 수술적으로 괴사 조직을 제거하는 것이 불필요해질 때까지 반복적으로 시행되어야 한다[19,89].

괴사근막염 치료에서 빠르고 적극적이며 광범위한 수술적 치료의 중요성이 강조되면서 항생제 치료가 보조적인 치료 방법으로 언급되기도 하지만, 급성 감염 질환으로서 항생제 치료 역시 치료의 큰 줄기의 하나이다. 지역사회에서 발생하는 괴사근막염에 대한 항생제의 선택은 여러 가지 가능한 원인균을 고려해서 결정해야 한다. 원인 미생물을 예측하기 어려운 일반적인 상황에서 추천하는 경험적 항생제 치료는 ampicillin-sulbactam과 clindamycin의 병합 요법이다. Ampicillin- sulbactam은 괴사근막염의 흔한 원인균인 A군 베타용혈 사슬알균과 여러 장내 산소성균 및 혐기균에 효과가 있고, clindamycin은 사슬알균 감염과 연관된 독성쇼크증후군에 대해서 부가적인 효과가 있다[90-92]. 내성 그람 음성균 감염이 의심되는 경우라면 piperacillin-tazobactam, clindamycin, ciprofloxacin의 병합 요법 또는 imipenem/cilastatin, meropenem과 같은 carbapenem 단독 요법을 고려한다. 사슬알균이 증명된 경우에는 penicillin과 clindamycin의 병합 용법이 추천된다. Vibrio vulnificus 감염일 경우 cefotaxime 또는 ceftazidime과 같은 3세대 cephalosporin과 doxycycline 또는 tetracycline의 병합 요법이 추천된다[93-95]. 이때 cephalosporin을 사용할 수 없다면 quinolone이 대안이 될 수 있다[96].

그 외 보조적인 치료 방법으로 고압 산소 치료가 있다. 고압 산소 치료가 상처의 치유와 사망률의 감소에 도움이 된다는 연구 결과[97,98]가 있기는 하지만, 아직 근거가 부족하고 무엇보다 시설 및 장비 문제로 널리 이용되기 어렵다는 문제가 있다. 면역 글로뷸린은 사슬알균에 의한 독성 쇼크 증후군에서 외독소를 중화하는 역할을 하는 것으로 알려져 있으며, 임상 연구에서 기대되는 효과를 나타내기도 하였으나[99,100] 이 역시 아직까지 잘 고안된 연구에서 효과가 입증되지는 않았다.