눈돌림신경 장애가 합병된 쯔쯔가무시병 1예
A Case of Scrub Typhus Complicating Oculomotor Nerve Impairment
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Abstract
쯔쯔가무시병은 다양한 임상증상을 보일 수 있고 예기치 못한 중증 합병증을 야기할 수 있는 질환으로 이에 대한 빠른 진단과 적절한 치료, 합병증 발생에 대한 적절한 대응이 필요하다. 저자들은 54세 여자에서 가역적 눈돌림신경 장애를 동반한 뇌수막염의 합병증이 발생한 쯔쯔가무시병을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Scrub typhus is an acute febrile illness caused by Orientia tsutsugamushi that manifests with fever, skin rash, and myalgia. The spectrum of clinical severity ranges from mild to severe, with fatal complications including acute renal failure, gastrointestinal bleeding, meningoencephalitis, myocarditis, and pneumonitis. We report here a case of a 54-year-old woman with scrub typhus complicating oculomotor nerve impairment. (Korean J Med 2011;81:663-666)
서 론
쯔쯔가무시병은 Orientia tsutsugamushi에 의해 감염된 털진드기의 유충에 물렸을 때, 혈액과 림프액을 통해 전신적 혈관염이 발생하는 급성 발열성 질환으로 간질성 폐렴, 뇌수막염, 급성 신부전, 다발성 장기 부전, 상부 위장관 출혈 등의 다양한 합병증이 발생할 수 있다[1-4]. 저자들은 뇌수막염과 함께 눈돌림신경 장애가 발생한 예를 경험하였기에 첫 증례로 보고하는 바이다.
증 례
54세 여자 환자가 내원 1일 전 발생한 기면상태를 주소로 내원하였다. 전라북도 순창군에서 밭농사를 짓는 농부로 내원 5일 전 열감, 오한, 두통과 기침이 발생하여 인근 병원을 방문하였다.
내원 당시 39℃ 이상의 발열이 있었고 복부에 특징적인 가피가 관찰되어 쯔쯔가무시병으로 진단하고 doxycycline (200 mg/day)을 5일 동안 투여하였으나 두통이 악화되고 의식상태가 저하되어 본원으로 전원되었다. 기저질환에 대한 병력은 부인하였고 알코올 섭취, 흡연력, 스테로이드나 비스테로이드성 항염제 등의 약제 복용력 또한 부인하였다.
내원 당시 활력 징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박수 분당 120회, 호흡수 분당 25회, 체온 37.9℃였으며 급성 병색을 띠고 있었다. 졸리는 듯한 의식상태를 보였고 경부 강직이 있었으며 대광반사가 관찰되지 않았고 양측 동공이 6 mm로 이완되어 있었다. 우측 상복부에서 약 1 × 1 cm 크기의 가피가 관찰되었고 몸통과 사지 등의 다른 부위에서 발진은 관찰되지 않았다. 청진 시 양측 폐하엽에서 거친 호흡음과 수포음이 들렸고 심음은 정상이었다. 경부 림프절 종대와 갑상선 비대소견은 보이지 않았고 전신의 부종 소견은 없었다.
입원 시에 시행한 말초혈액검사에서 백혈구 17,740/mm3(호중구 53.8% , 림프구 30.8% ), 혈색소 12.6 g/dL, 혈소판 270,000/mm3, 적혈구 침강 속도 28 mm/hr, 생화학검사에서 C-반응단백질 15.50 mg/dL, AST 56.9 IU/L, ALT 66.7 IU/L, 총 단백질 6.2 g/dL, 알부민 2.77 g/dL, 요소질소 10.1 mg/dL, 크레아티닌 0.56 mg/dL, 혈당 113 mg/dL, 나트륨 130 mEq/L, 칼륨 3.3 mEq/L였다.
요검사에서 혈뇨, 단백뇨, 농뇨 소견은 보이지 않았고 요배양과 혈액배양검사에서 동정된 균은 없었다. 뇌척수액 검사에서 백혈구 295/mm3(poly 5% , mono 95% ), 단백질 87.7 mg/dL, 당 71.2 mg/dL 소견을 보였고 뇌척수액 배양검사에서 폐렴연쇄구균을 비롯한 다른 세균이나 결핵균은 동정되지 않았다. 뇌자기공명영상에서는 특이소견이 관찰되지 않았고 뇌파검사에서는 지속적으로 낮은 진폭의 세타파가 우세한 서파가 관찰되었다(Fig. 1).
Electroencephalogram showing continuously thetadominant, low amplitude, generalized slow waves on the day of the patient’s admission.
내원 시 시행한 O. tsutsugamushi에 대한 혈청 간접면역형광검사에서 항체역가는 1:10,240였고, 환자로부터 채취한 가피를 이용하여 조선대학교 의학연구소에서 시행한 중합연쇄반응에서 O. tsutsugamushi의 56 kDa 주요 외막 단백 항원에 대해 양성 소견을 보여 쯔쯔가무시병으로 확진하였고 보령주임을 확인하였다[5,6]. CSF 검체에 대한 중합연쇄반응검사는 시행하지 않았다.
뇌수막염이 동반된 쯔쯔가무시병으로 진단하고 doxycycline (200 mg/day)을 투여하였다. 이후 입원 2일째에 완전히 해열되었고, 입원 4일째에 대화가 가능한 정도로 의식이 호전되었으나 눈의 움직임이 원활하지 않아 신경과 협진을 통해 신경학적 검진을 시행하였다. 국소적인 운동이나 감각의 결손은 없으나 대광반사가 관찰되지 않고 검사자의 손가락을 따라 눈동자를 움직이지 못하는 안구운동 장애가 관찰되어 뇌바닥수조의 염증으로 발생한 뇌신경병증에 의한 3번 뇌신경인 눈돌림신경 장애로 인한 증상으로 판단하여 쯔쯔가무시병에 대한 치료를 지속하며 경과관찰을 하였다[7]. 입원 7일째에 의사 표현이 자유롭고 지남력이 있었으며 안구운동도 원활하였고 동공의 크기가 감소하고 대광반사도 관찰되었다. 이때 시행한 뇌척수액검사에서 백혈구 51/mm3(poly 10% , mono 90% ), 단백질 65.5 mg/dL, 당 69.3 mg/dL으로 호전된 소견을 보였고 뇌파검사에서 이전 검사 시 보였던 비특이적인 서파가 아닌 정상 뇌파 소견을 보였다(Fig. 2).
Electroencephalogram showing normal waves on day 7 of the patient’s hospitalization.
의식이 명료해진 입원 7일째에 상복부 불편감과 소화장애를 호소하였고 입원 전에는 이런 증상을 경험하지 않았다고 하였다. 상부 위장관 내시경을 시행하였고 십이지장 구부에서 두 번째 부분이 부어있으면서 지도 모양의 궤양이 관찰되었다. 궤양 주변의 부종과 발적이 관찰되었고 십이지장 구부와 두 번째 부위 사이가 약간 좁아져 있었으나 내시경을 통과하는 데에는 무리가 없었다(Fig. 3A).
Esophagogastroduodenoscopy before balloon dilatation. (A) Geographic ulcer was seen in duodenal bulb to 2nd portion, hospital day 7. (B) Food materials were seen in stomach, so the endoscope cannot advance into the 2nd portion of duodenum, hospital day 27.
위는 위축된 점막 변화가 보였으며 식도는 특이소견을 보이지 않았다. H. pylori 감염여부를 보기 위한 CLO test는 음성이었고 십이지장 궤양에 대한 조직검사는 시행하지 않았다. 십이지장 궤양에 대하여 양성자 펌프 억제제(pantoprazole)를 투여하였고 이후 입원 15일째에 퇴원을 하였다.
상복부 불편감이 다시 발생하고 음식물 섭취 후 구토 증상이 발생하여 퇴원 12일째 되는 날(병원 내원 총 27일 후) 외래에서 추적 내시경 검사를 시행하였다. 상부 위장관 내시경 시행 결과 십이지장궤양은 이전에 비해 호전되었으나 아직 남아 있었고 음식물의 저류가 보였고 십이지장 구부의 협착이 관찰되었으며 내시경이 더 이상 진입하기 어려운 위날문막힘 소견이 관찰되었다(Fig. 3B). 십이지장구부의 협착 부위에 공형태의 카테터를 이용하여 풍선확장술을 시행하였으며 시술 후 음식물 섭취가 용이하였고 상복부 불편감도 호전되었다(Fig. 4).
Follow-up esophagogastroduodenoscopy showing postballoon dilatation status. The endoscope could be advanced into the second portion of the duodenum.
고 찰
뇌수막염은 쯔쯔가무시병의 중요한 합병증으로 우리나라에서 소아 3예, 성인 3예의 보고가 있었다[8-11]. 뇌수막염의 증상은 경미한 두통에서부터 심한 두통, 의식변화, 혼수, 간질, 발작 등의 다양한 임상양상을 보이며 뇌척수액 검사는 단핵세포 위주의 경도의 백혈구 증가, 경도의 단백 증가, 정상 당 수치를 보인다[8-12]. Pai 등은 뇌척수액의 중합연쇄반응을 시행하여 O. tsutsugamushi의 존재를 확인하였고 Lyu 등도 뇌척수액에서 Orientia 56 kDa 항원유전자를 이용한 중합연쇄반응에서 양성소견을 확인하여 O. tsutsugamushi의 뇌척수액 침범을 증명하였다[10,11].
Lyu 등이 보고한 환자는 혼수와 두 차례의 근간대성 경련을 보여 뇌파검사를 시행하였고 전두부에 전반적인 불규칙하고 비동기적인 서파가 우세하게 관찰되어 뇌염을 의심하였으나 뇌자기공명영상에서는 뇌실질의 이상은 발견되지 않았다[10]. 본 환자에서도 영상검사에서 뇌실질의 이상소견은 관찰되지 않았고 뇌파검사에서 비특이적인 서파가 관찰되었다가 쯔쯔가무시병에 대한 치료 후 시행한 뇌파검사에서는 서파가 관찰되지 않아 뇌막염과 더불어 뇌염도 동반되었을 것으로 생각된다. 본 환자는 내원 시 졸린듯한 의식상태를 보이다 치료 중 호전되었으나 다른 신경학적 이상없이 대광반사가 없었고 안구운동의 장애를 보였다가 doxycycline 투여 총 12일 후부터 호전을 보였다.
Kang 등은 쯔쯔가무시병의 합병증으로 감각신경성 난청이 발생한 증례를 발표하였는데 정확한 기전은 알려져 있지 않으나 급성기에 중추신경계의 직접적인 침범으로 인한 혈관염으로 인해 8번 뇌신경의 달팽이 신경에 손상을 주어 발생하거나, 회복기 동안 면역에 의한 2차적인 반응으로 와우의 맥관벽혈관(vasa vasorum)에 혈관염을 일으켜 발생하는 것으로 추정하였다[13]. 국내외의 보고에 의하면 쯔쯔가무시병에 동반된 청력손실은 추가적인 치료없이 잘 회복되는 것으로 알려져 있다[13-15]. 이와 비슷하게 본 환자에서도 쯔쯔가무시의 직접적인 중추신경계 침범으로 인한 혈관염으로 인해 3번 뇌신경의 침범이 있었을 것으로 생각되며 쯔쯔가무시에 대한 치료만으로 호전된 것으로 이를 짐작할 수 있다.
쯔쯔가무시병으로 진단된 환자에서 십이지장 궤양이 관찰되었을 때 병변에 대한 조직검사와 간접면역형광검사를 시행하여 쯔쯔가무시에 의한 십이지장 궤양임을 설명할 수 있는데 아쉽게도 본 환자에서는 조직검사를 시행하지 않아 O. tsutsugamushi의 직접적인 침범으로 발생한 십이지장 궤양인지 급성 발열성 질환에 의한 스트레스성 궤양인지 여부를 밝히지 못한 점을 본 연구의 제한점으로 생각한다. 십이지장 궤양에 대한 치료로 양성자 펌프 억제제인 pantoprazol을 투여하였고, 이후 상복부 불편감 등의 증상이 호전을 보이는 듯 하였으나 퇴원 후 구토가 지속되어 3주만에 다시 시행한 상부 위장관 내시경에서 십이지장 입구의 협착이 관찰되었다.
위날문막힘(gastric outlet obstruction)은 후천적 원인으로 소화성 궤양에 의한 유문부 혹은 십이지장 근위부의 염증성 협착, 위 또는 십이지장의 악성 병변으로 인한 폐쇄가 흔하다[16,17]. 위날문막힘의 병인은 아직 확실하게 밝혀지지는 않았지만 염증 반응에 의한 부종, 경련, 운동이상, 경한 염증 반응의 지속, 반흔, 섬유화 등에 의한 것으로 추정하고 있다[18,19]. 본 환자에서는 십이지장 궤양에 대한 적절한 약물 복용을 하였고 헬리코박터에 대한 검사도 음성 소견을 보였음에도 3주만에 위출구폐쇄가 발생한 이유를 설명하기가 어렵다. 위날문막힘이 발생한 후 악성 종양과의 감별을 위해 궤양에 대한 조직검사를 시행하였는데 악성세포는 관찰되지 않았다.
쯔쯔가무시병에서의 상부 위장관 내시경 소견에 대한 연구는 많지 않다. 우리나라에서 시행한 연구로 Kim 등은 쯔쯔가무시 환자들 중 이전에는 복부 불편감 등의 소화기 증상이 없다가 쯔쯔가무시병에 걸린 후 복부 불편감을 호소하는 일부 환자에서 상부 위장관 내시경을 시행하였다[4]. 가장 많은 소견은 충혈을 동반한 표재성 위염이었고 그 외 미란, 궤양, 출혈이 보일 수 있으며 대부분 다발성 병변으로 관찰된다고 하였다. 쯔쯔가무시병이 내피 세포계의 광범위한 염증에 의한 혈관염의 한 형태로 위장관의 병변이 동반될 수 있다는 점을 고려하여 내시경 소견과 쯔쯔가무시병의 중증도 사이의 연관성에 대해 알아보기 위하여 내시경 소견을 4등급으로 분류하여 내시경 소견과 임상적 중증도와 연관관계가 있다고 주장하였다.
Park 등은 쯔쯔가무시병으로 확진되었고 위장관 증상을 호소하는 환자 중 16명에서 상부 위장관 내시경을 통한 조직검사를 시행하였고 이 중 4명에서 O. Tsutsugamushi에 대한 중합연쇄 반응이 양성 소견을 보여 쯔쯔가무시병에서의 위점막 병변의 변화는 원인균이 직접 위장관 점막을 침범함으로 써 나타나는 것을 확인하였다[20]. 병변의 대부분은 위 전정부에 위치하였고 3건에서 위궤양과 함께 십이지장궤양이 관찰되었고, 11건의 궤양 병변 중 단일 궤양은 8건, 2개 이상의 다발성 궤양은 3건으로 다발성 궤양이 많다는 Kim 등의 연구와는 차이를 보였다. 조직검사 결과도 차이를 보이는데 김 등의 연구에서는 혈관염에 합당한 조직소견을 보인다고 하였으나 Park 등의 연구에서는 대부분 비특이적인 위염이나 궤양의 조직학적 소견을 보였고, 쯔쯔가무시병에 특징적인 혈관염은 관찰할 수 없다고 하였다[4,20]. 아직 쯔쯔가무시병에서의 위장관 소견에 대한 연구가 많지 않고 다양한 임상양상에 대한 보고가 적어 정확한 쯔쯔가무시병에서의 위장관 소견이 정립되지 않았다.
이에 대한 연구가 부족한 이유는 쯔쯔가무시병에서 상부 위장관 내시경을 시행하는 환자가 제한적이기 때문이다. 다른 중증 합병증이 동반된 환자에서는 상부 위장관 내시경을 시행하기 어렵고 출혈의 위험이 있는 경우 조직검사를 시행하기 어렵다. 이전의 연구들에서 임상적으로 경미한 환자를 대상으로 상부 위장관 내시경을 시행하였기 때문에 질병의 중증도와 내시경 소견과의 관계를 설명하기는 부족하다고 생각한다. 그리고 병력만으로 이전에 소화성 궤양이 있었는지 쯔쯔가무시병에 의해 새롭게 발생한 손상인지를 명확히 설명할 수 없다는 제한점이 있다. 쯔쯔가무시병에 동반된 위장관 병변을 확인하기 위해서는 내시경 시술 시 병변에 대한 조직검사를 의뢰하여 O. tsutsugamushi에 대한 간접면역형광검사나 중합연쇄반응을 시행할 것을 제안한다.