Article information

Abstract

Trans Abstract

서 론

살모넬라(Salmonella)에 의해 발생하는 임상 질환으로는 위장관염이 가장 흔하며, 그밖에 장염을 포함한 패혈증 및 국소 장외 감염이 있으나[1], 요근 농양의 발생 및 아급성 신부전증의 발생은 각각 0.8%, 2% 정도로 매우 드문 것으로 알려져 있다[2,3]. 살모넬라에 의한 신부전증의 발생은 IgA 신증과 조직학적으로 유사하며, 사구체간질세포(Mesangial cell), IgA, IgM 및 살모넬라 V1 항원이 과립상으로 침착되어 발생한다는 가설[4]과 살모넬라 감염이 발생하여 살모넬라의 내인성 독소(endotoxin)에 의해 사구체 미세혈관병증(glomerular microangiopathy)를 일으켜서 발생한다는 가설[5]이 있으나 아직 명확히 알려진 바가 없다.

저자들은 복부 대동맥류 파열 병력이 있는 62세 남자 환자에서 Salmonella group D로 인한 요근 농양 및 아급성 신부전증이 발생하여 신대체 요법을 시행하게 된 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 현〇〇, 남자 62세

주 소: 허리 통증(발생: 내원 약 2개월 전)과 신기능 이상

현병력: 62세 남자 환자가 신장기능 이상으로 신장내과 외래 진료를 의뢰받고 외래를 방문하였다. 환자는 내원 약 2개월 전 특별한 외상 없이 심한 허리 통증이 발생하여 타 병원(A병원)에 입원하였으나 당시 MRI 소견에서 요추 추간판 탈출(L3/4, L4/5) 소견 외에 이상은 없었다. A병원 입원 중 발열, 저산소증이 발생하여 비전형적인 폐렴 의심 하에 치료를 받았으나 호전이 없어 이후 불명열로 타 병원(B병원)에서 검사한 결과 쯔쯔가무시(scrub typhus)로 진단 받고 doxycycline을 복용한 이후 고열이 없어 외래 방문 1주일 전 퇴원한 상태였다. 쯔쯔가무시를 진단받을 당시에도 혈청 크레아티닌 수치의 상승 소견이 있어 복부 초음파를 포함한 검사를 시행하였으며 사구체 신염에 의한 만성 콩팥병으로 진단하였다고 하였다. 왼쪽 엉덩이 주위로 심한 통증을 호소하였는데 특정 자세와 상관없이 지속되며 방사통은 없다고 하였다. 허리 통증에 대해서는 내원 약 1개월 전 B병원에서 4-5번 요추 후관절 통증(L4-5 facetal pain)으로 진단하고 내측 신경 차단술(medial branch block)을 시행하였으나 호전 없이 허리 통증이 조금씩 악화되는 소견이라고 하였다. 환자는 외래 초진 당시에도 지속적인 허리 통증을 호소하였으며 더 심해지고 지속된다고 하였다. 혈청 크레아티닌의 상승소견과 허리 통증에 대한 평가 및 치료를 위해 최초 본원 외래 방문 일주일 뒤 입원하였다.

과거력: 과거력상 당뇨, 고혈압, 결핵, 간질환 등의 병력은 없었다. 내원 약 10개월 전 심한 복부 통증으로 A병원 응급실을 방문하였고, 당시에 쇼크 상태에서 신동맥 하방 대동맥류 파열로 인해 응급 수술을 받은 병력이 있었으며 당시 혈청 크레아티닌 1.4 mg/dL였다. 2개월 사이 7 kg 정도의 체중 감소 소견을 보였다. 동맥류 파열 수술시 인조혈관을 사용하였기 때문에 항응고 요법을 하다가 출혈의 부작용이 생겨 아스피린으로 변경하여 복용 중이었다.

가족력: 특이 사항은 없었다.

사회력: 40갑년의 흡연력이 있었으며 복부 대동맥류 수술 이후 금연한 상태였다.

진찰 소견: 입원 당시에 환자는 키 165 cm, 체중 58 kg, body mass index 21.3 kg/m²였으며 입원 당시 초기 혈압은 115/90 mmHg, 심박수 64회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.0℃로 안정적이었다. 환자는 만성 병색을 띄었으나 의식은 명료하였으며 빈혈이나 황달 소견은 관찰되지 않았다. 혀 점막의 탈수 소견은 없었으며 경부 림프절 종대나 종괴 소견은 없었다. 흉부 진찰에서는 특이 소견 없었고, 복부 진찰에서 수술 흉터 외에 특이 소견 없었다. 늑골척추각 압통(costovertebral tenderness), 척추극 압통(spinal tenderness) 소견은 보이지 않았으며 양하지의 근력은 5단계로 정상적이었다. 양손에 Janeway nodule, 양측 허벅지에 망상혈관(livedo reticularis) 및 청색 발가락(blue toe) 소견이 관찰되었다.

검사실 소견: 내원 당시 검사상 일반혈액 검사는 백혈구 8,500/mm³(호중구 55.2%), 혈색소 11.1 g/dL, 혈소판 202,000/uL이었다. 혈청 생화학 검사에서 총 단백 8.5 g/dL, 알부민 3.3 g/dL, 총 빌리루빈 0.5 mg/dL, 알칼리 포스파타제(ALP) 377 IU/L, AST 32 IU/L, ALT 43 IU/L, 혈중질소농도 114.3 mg/dL, 크레아티닌 4.7 mg/dL, 요산 8.4 mg/dL, ionized calcium 4.87 mg/dL, 총 콜레스테롤 147 mg/dL, 중성지방 127 mg/dL, 저밀도 콜레스테롤 97 mg/dL, HS-CRP 0.88 mg/dL, ESR 83 mm/hr였으며 소변검사는 pH 5.0, nitrite -, leukocytes -, WBC < 1/HPF, blood 3+, protein 116 mg/dL, 크레아티닌 104.8 mg/dL 소견을 보였다. 또한, 항핵항체 음성, 항중성구세포질 항체 음성, 보체 수치 정상, complement C3 168 mg/dL, complement C4 33 mg/dL, immunoglobulin A 937.6 mg/dL, immunoglobulin G 3249.4 mg/dL, immunoglobulin M 178.4 mg/dL, HBs Ag 음성, Anti-HBs 음성, anti-HCV 음성 소견을 보였다.

경과: 입원 당일 시행한 단순 요추사진에서 2번째와 3번째 요추 추간판 간격이 좁아져 있었으며(Fig. 1) 입원 2일째 시행한 뼈스캔에서는 3번째와 4번째 요추에서 섭취가 증가되어 있었다. 입원 당일 보이던 Janeway 결절, 망상혈관, 청색 발가락 소견은 입원 2일째 특별한 치료를 하지 않았음에도 불구하고 보이지 않았다. 입원 4일째 24시간 요검사를 시행하였으며 단백 1,612 mg/day, 크레아티닌 0.8 g/day, 미세단백뇨 710 mg/day이었다. 입원 초기에는 발열이 없었으나, 입원 6일째에 발열이 나타나고 요통이 지속되어 척추 MRI를 시행하였고, 양측 요근에 농양 소견이 관찰되었다(Fig. 2A). 당시 혈액검사 상 백혈구 7,300/mm³(호중구 70.4%), HS-CRP 6.58 mg/dL, ESR 49 mm/hr였으며 경험적 항생제 치료(vancomycin + piperacillin/tazobactam)를 시작하였다. 입원 7일째에 초음파 유도 하에 오른쪽 요근 농양 흡인술을 시행하였으며 황갈색의 농이 4 cc 가량 배출되었고, 세포 분석에서 백혈구가 176,500/mm³(호중구 87%)로 증가한 소견이었다. 이후 입원 12일째, 혈액배양검사에서는 균이 동정되지 않았으나 농양 배양검사 결과에서 Salmonella group D가 동정되어 항생제를 ceftriaxone으로 변경하였다. 이후 환자는 발열이 호전되고 생체 징후가 안정적으로 유지되었으나 입원 27일째, 체온이 38.6℃로 발열이 다시 시작하고 요통이 심해져 척추 MRI 추적 검사를 시행하였다. 이전 척추 MRI에 비해 왼쪽 요근 농양은 크기가 증가하여(Fig. 2B) 이에 농양에 대해 흡인술을 시행하였으나 농양이 격막화(septation) 되어 있어 흡인술이 불가능하여 ciprofloxacin을 추가하여 항생제 치료를 변경하였다. 입원 35일째, 혈중 질소농도(117.2 mg/dL) 및 혈청 크레아티닌(6.4 mg/dL) 수치가 상승하고, 퍼덕이기 진전 및 의식저하로 급성 요독증상으로 혈액 투석을 시작하였다. 혈액 투석 및 항생제 치료 유지하던 도중 수술적 치료 등 추가 치료를 원해 타 병원(C병원)으로 전원하였다. C병원에서 수술적 치료 대신 한달 간의 항생제 치료 유지 및 혈액 투석 시행 후 요통, 발열, 요독 증세 및 척추 MRI 소견(Fig. 2C)은 호전되었으나 신기능은 회복되지 않은 채 지속적인 투석을 위해 본원으로 다시 의뢰되었다.

Figure 1.

Lumbar spine X-ray showing disc space narrowing between the second and third lumbar vertebrae (L2-L3).

Figure 2.

Lumbar spine magnetic resonance images. (A) On December 8, 2009, bilateral psoas abscesses (arrows) were evident at L2-L3 and an axial T2-weighted image showed a hyperintense lesion in each psoas muscle (arrows). (B) On January 4, 2010, the bilateral psoas abscesses (arrows) at L2-L3 showed internal septation. (C) On March 19, 2010, the psoas abscesses showed regression.

고 찰

살모넬라는 Enterobacteriaceae과(family)에 속하는 무피막, 비아포 형성의 그람 음성 간균으로 표현항원에 따라 아형으로 나뉘며, 특히 O 항원에 따라 A, B, C, D, E로 분류하며 임상적으로 매우 중요하다[1]. 살모넬라 감염병은 위장염, 창자열(enteric fever), 균혈증, 국소 감염증, 만성 보균 상태의 다섯 가지의 임상상으로 나타날 수 있다[1]. 초기 증세는 비특이적 증상으로 발열, 무력감, 근육통 등으로 나타나고, 패혈증 상태에서는 신체의 어느 부위에나 전이되어 국소 감염증을 일으키거나 농양을 형성할 수 있다. 국소적 살모넬라 감염증으로 관절염, 요로감염, 중추신경계감염, 골감염, 연부 조직 감염 등이 비교적 흔하다[1]. 선행되는 소화기 증상 없이 살모넬라 균혈증이 일어날 수 있으나 살모넬라에 의한 근골격계 감염은 비교적 드물어서 국소적 살모넬라 감염 중 4-12%에 불과하다[6]. 근골격계 감염의 경우 감염 경로는 장관 감염 후 혈행성 전파에 의한 감염이 대부분을 이루고, 그 외에 인접 조직의 화농성 염증의 파급 또는 근육의 외상 등에 의한 직접 감염 등이 있다[6]. 살모넬라균에 의한 근골격계 감염은 다른 원인균에 의한 화농성 감염에 비해 대부분이 기존 질환의 동반 비율이 높고, 면역 기능의 저하와 관련이 있고, 고령에서 발병하는 특징을 가지고 있으며, 사망률이 높은 것으로 보고되고 있다[7]. 본 환자에서는 면역 기능 저하의 증거가 없었으며 설사 등의 위장관계 증상이 없이 허리 통증만을 호소하였고, 또한 통증부위에 주사 등의 치료를 받은 적이 없어 살모넬라 감염 경로에 대해 명확히 알 수 없는 상태였다. 최근 살모넬라 감염증의 항균제 치료에는 3세대 cephalosporin제제가 사용되고 있고 norfloxacin이나 ciprofloxacin과 같은 quinolone제제가 살모넬라균에 의한 만성 보균자 치료에 효과가 있다고 알려져 있다[8]. 본 환자에서도 초기에는 일반적인 골수염 및 요근 농양의 경우로 생각하고 vancomycin과 piperacillin/tazobactam을 병용 투여하였다가 D군 살모넬라가 동정된 이후에 ceftriaxone으로 항생제를 변경하였으며 이후 ciprofloxacin을 추가하여 투여하였다. 그러나 최근 일부 보고에서 ciprofloxacin 단독 치료 시 치료 반응이 떨어지는 경우가 있어 주의를 요한다[9].

요근 농양은 요근 근막과 둔부 및 대퇴부의 염증으로 요근의 해부학적 특성과 밀접한 관계가 있다. 즉, 요근은 12번 흉추부터 4번 요추에서 기시하여 대퇴 골두에 부착하는 후복강내 근육으로 풍부한 혈류 공급과 발달된 림프관이 있어 감염의 혈행성 전파 및 림프관을 통한 직접적인 전파가 용이하다. 또한 S 결장, 공장, 맹장, 요관, 신장, 췌장 등의 장기와도 인접하여 있어 다른 장기로 감염이 쉽게 전파될 수 있다[10,11]. 혈행성 전이 및 외상에 의한 근육 내 혈종의 이차적인 감염과 화농성 림프관염, 척추의 골수염의 직접 전파와 같은 농양의 직접적인 확산으로 흔히 전파된다[12]. 요근 농양의 가장 흔한 원인균은 황색 포도알균(Staphylococcus species)으로 알려져 있으며 살모넬라에 의한 감염은 매우 드물며 전체 살모넬라에 감염된 환자 중 0.8%에서 발생한다고 보고된 바 있다[2]. 요근 농양은 주로 당뇨병, 스테로이드 남용, 알코올 중독, 골수 기능저하 등의 체내 면역 기능 저하 상태에서 호발하며, 방사선학적으로 전산화 단층촬영이나 자기공명영상 촬영으로 진단한다[11,13]. 요근 농양의 치료는 외과적인 농양 배액과 항생제 치료가 원칙이나, 전신 상태가 좋지 않을 경우, 경피적 배액술을 고려할 수 있다[10]. 초기 항생제는 포도구균과 장내 세균을 모두 고려하여 선택해야 하며 배양검사 결과 확인 후 감수성 항생제로 교체한다. 신속한 농양 배액이 요근 농양의 치료에서 가장 중요하다[10].

살모넬라는 세균성 대동맥류(mycotic aneurysm)의 가장 흔한 원인균이나 세균성 대동맥류는 매우 드물게 보고되며, 전체 대동맥류의 0.8-2.6%를 차지한다[14]. 본 환자의 경우 복부 대동맥류 수술 당시 혈액배양검사 등의 균 동정 검사를 시행한 바 없어 복부 대동맥류의 원인을 정확히 알 수 없으나 복부 대동맥류가 살모넬라 감염으로 인한 세균성 대동맥류이었고, 파열에 의해 인접장기로의 전파 및 혈행성 전파를 통해 요근 농양을 일으켰을 가능성이 있다.

살모넬라 감염의 신 침범은 전체 살모넬라 감염 중 2% 정도로 흔하지 않으며[3], 급성 신부전이 동반된 경우의 증례 보고가 되어 왔다. 패혈증과 동반된 경우, 횡문근 융해증이 동반된 경우, Henoch-Scholein 자반증이 동반된 경우, 용혈성 요독 증후군 등이 동반된 경우, 급성 사구체 신염 증후군, 급성 간질성 신염, 살모넬라 자체의 신장 침범에 의한 염증 양상 등이 드물게 보고되고 있다[3,15-20]. 본 환자의 경우, 이전 복부대동맥류 수술 당시의 혈중질소농도와 혈청 크레아티닌이 29.4 mg/dL와 1.42 mg/dL였고, 내원 1개월 전 MBB 시행받을 당시의 혈청 크레아티닌이 2.5 mg/dL, 내원 1주일 전 4.1 mg/dL, 내원 당시 4.7 mg/dL로 점점 신기능 저하가 진행되는 아급성 신부전이 발생하였으며 이러한 신장 기능 감소의 원인으로 여러 가지 가능성이 제기되었다. 우선 임상 증상 및 검사결과와 맞지 않는 패혈증, 횡문근 융해증, Henoch-Scholein 자반증, 용혈성 요독 증후군은 제외되었다. 이전에 비스테로이드 항염증제 등의 약물 복용이 없었고, 내원 시 칼슘이나 요산 수치가 모두 정상 범위에 있었기에 약제나 요산, 칼슘 등으로 인한 간질성 신염은 연관성이 적다고 생각되었다. 또한 혈뇨 및 단백뇨 소견에서 사구체 신염은 의심되었으나 면역학적 검사상 항핵항체나 보체 등이 모두 정상 범위에 있었기에 만성 또는 아급성 감염병과 관련된 면역학적 사구체 신염(postinfectious glomerulonephritis)에 의한 신기능 저하의 뚜렷한 증거는 찾을 수 없었다. 소변검사에서 염증반응의 소견은 없었기에 신우신염으로 인한 신기능 저하도 연관성이 떨어졌다. 본 환자가 내원 당시에 양측 허벅지에 망상혈관 및 청색 발가락 소견이 관찰된 점을 미루어 콜레스테롤 색전에 의한 신기능 저하도 고려할 수 있었으나 비특이적인 소견이고 특별한 치료 없이 입원 다음 날에 바로 소실되어 정확한 평가는 불가능하였다. 살모넬라 감염에 의한 간질성 신염이나 면역학적 기전에 의한 급속 진행성 사구체 신염이 신기능 저하의 원인으로 생각되지만, 출혈성 경향으로 신장 조직 검사를 시행하지 못했기에 신기능 저하의 원인을 정확히 밝힐 수 없었다. 문헌고찰에 따르면 대부분 살모넬라의 적절한 치료 후 신기능이 호전되는 경과를 보이는데 본 환자는 요근 농양 및 척수염이 많이 회복되었음에도 불구하고 지속적으로 신기능이 감소한 것을 보여서 단순한 감염에 의한 것이 아닌 면역학적 기전이 작용한 간질성 신염, 급속 진행성 사구체 신염의 가능성을 더 시사한다 하겠다.

본 증례는 복부 대동맥류가 있는 환자에서 비전형적인 요통 및 아급성 신부전으로 발현한 D군살모넬라에 의한 척추염 및 요근 농양으로 장기간의 항생제 치료로 인해 척추염 및 요근 농양은 호전되었으나 신부전은 호전되지 않고 말기신부전으로 진행한 사례이다. 환자의 전신적인 증상 및 검사 수치가 호전되었으나 환자는 아급성 신부전으로 인해 현재는 혈액 투석 중이다. 본 환자와 같이 비전형적인 요통과 발열, 아급성 신부전을 동반하는 경우에 드물지만 살모넬라 감염을 고려해야 하겠다.

Article information Continued