면역기능이 정상 환자에서 발병한 Scedosporium Apiospermum 폐렴 1예

A Case of Scedosporium Apiospermum Pneumonia in an Immunocompetent Patient

Article information

Korean J Med. 2011;81(5):647-651
Publication date (electronic) : 2011 November 1
1Division of Pulmonology, Departments of Internal Medicine Gachon University Gil Hospital, Incheon, Korea
2Laboratory Medicine, Gachon University Gil Hospital, Incheon, Korea
김유진1, 김세현1, 정성환1, 박순호2, 서일혜2, 경선영1
1가천의대 길병원 호흡기내과
2가천의대 길병원 진단검사의학과
Correspondence to Sun Young Kyung, M.D.   Division of Pulmonology, Department of Internal Medicine, Gachon University Gil Hospital, 1198 Guwol 1-dong, Namdong-gu,   Incheon 405-760, Korea   Tel: +82-32-460-2634, Fax: +82-32-469-4320, E-mail: light@gilhospital.com
Received 2010 August 8; Revised 2010 October 5; Accepted 2010 November 1.

Abstract

S. apiospermumPseudallescheria boydii 형태의 무성생식세대이며, 토양이나 물 등의 자연계에 널리 분포하는 사상균이다. 혈액학적 악성종양, 이식 등과 같은 면역억제된 환자들에서 심한 폐렴이나 파종성 감염을 일으킨다. 그러나 정상면역을 가진 환자들에서는 국소적 감염만을 발생시켜왔고, 오염된 물에 빠진 경우 감염이 보고되었다. 본 증례는 국내에서는 아직 보고되지 않았던 정상 면역을 가지고 있는 환자에서 S. apiospermum 폐감염을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Trans Abstract

Scedosporium apiospermum, an asexual form of Pseudallescheria boydii, is a saprophytic mold with a worldwide distribution. It may cause severe pulmonary or disseminated infections in immunocompromised patients who have undergone organ transplantation, have hematological malignancies, or have received corticosteroid therapy. However, in immunocompetent patients, it usually produces localized infection and has been reported to cause pneumonia after near-drowning in polluted water. We present here the case of an immunocompetent 72-year-old woman with pneumonia caused by S. apiospermum. (Korean J Med 2011;81:647-651)

서 론

Scedosporium apiospermum은 토양이나 물 등의 자연계에 널리 분포하는 사상균이며, ascomycota인 Pseudallescheria boydii의 무성생식세대로 알려져 있다[1]. 피부 외상 부위나 호흡기를 통해 인체에 집락 또는 감염을 일으키며, 매우 치명적으로 사망률이 높은 균으로 알려져 있다. 각막, 피부, 뼈 등에서 감염이 주로 보고되고 있으며, 국소적인 감염은 일부 정상면역을 가진 환자에서도 보고되나 중추 신경계 농양, 뇌막염, 폐농양, 폐렴, 심내막염 등의 침습적, 파종성 감염은 면역억제 환자에서 일으키는 것으로 알려져 있다[1,2]. 현재까지 국내에서 정상 면역을 가진 환자의 S. apiospermum에 의한 폐감염 보고는 없었다. 본 저자들은 정상 면역을 가진 72세 여자 환자에서 S. apiospermum에 의한 폐렴 1예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 72세, 여자

주 소: 2주간 지속된 기침, 가래, 발열

현병력: 환자는 약 한 달 전부터 발생한 발열, 기침, 호흡곤란이 있어 지역 병원에 입원하여 폐렴 진단 하에 경험적 항생제를 통해 치료하였다. 그러나 증상 호전이 보이지 않으면서, 내원 2주일 전부터 호흡곤란, 기침, 객담 등이 점점 악화되어 전원 되었다.

과거력 및 가족력: 35년 전 결핵 진단 및 완치 판정 받았고, 고혈압 외에 다른 병력이나 특이 가족력도 없었다.

사회력: 러시아에서 거주하던 중 1년 전 국내로 이주하였으며, 러시아에서 신발 판매업을 하였고, 흡연이나 음주력은 없었다. 그 외에 특이사항 없었다.

진찰 소견: 내원 시에 혈압은 100/60 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37.2℃로 측정되었다. 만성 병색이었고, 의식은 저하되어 졸리운 듯한 양상으로 소리와 통증에 반응을 하였다. 심박동수는 규칙적이며, 심잡음은 들리지 않았다. 경부 진찰상 림프절이나 갑상선은 촉지 되지 않았다. 흉부 진찰에서 양측 폐야의 수포음이 청진되었고, 복부 진찰 등의 다른 신체 검진에서는 이상 소견 없었다. 신경학적 진찰에서는 오른쪽 팔과 다리에서 운동신경능 저하 소견을 보였다.

검사 소견: 산소 3 L/min 투여 하에 동맥혈가스분석에서는 pH 7.604, PaCO2 44.1 mmHg, PaO2 96.5 mmHg, HCO3-44 mmol/L, SaO2 98.5%의 소견이었고, 말초혈액검사에서는 백혈구 10,900/uL (호중구 91.8%, 림프구 5.1%, 단핵구 2.8%, 호산구 0.1%), 혈색소 11.7 g/dL, 혈소판 5,1000/uL로 백혈구 증가소견과 혈소판감소 소견을 보였다. C-반응단백 14.23 mg/dL, 적혈구 침강 속도는 2 mm/hr였다. 혈청 생화학검사에서는 단백질 4.8 g/dL, 알부민 2.2 g/dL, 총 빌리루빈 2.1 mg/dL, AST 62 U/L, ALT 64U/L로 증가 소견이었으며, Alkaline Phosphatase는 106 U/L였다. 그 외에 혈액요소질소 21.8 mg/dL, 크레아틴 0.6 mg/kL, 나트륨 126 mmol/L, 칼륨 2.5 mmol/L였다. Lactate dehydrogenase는 809 IU/L였다. 혈청과 뇨 몰랄 삼투압농도는 각각 263 osmol/kg, 321 omol/kg였다. 응고 검사에서는 PT 13.0 sec, PTT 40.8 sec였으며, INR은 1.18, D-dimmer 0.98 ug/mL였다. HIV 항체 검사, 간염항체검사는 음성이었다.

영상의학 소견: 단순흉부방사선 사진에서 양측 폐 상부에 더욱 특징적인 폐경화와 다양한 크기를 갖는 다발성 공동의 병변이 관찰되었으며(Fig. 1), 흉부 전산화단층촬영에서도 양측 폐야에 공동을 형성하는 폐경화와 다발성 공동이 관찰되었으며, 소량의 양측 늑막염이 관찰되었다(Fig. 2). 두부 컴퓨터 단층촬영술과 자기공명영상에서 양측 전두엽에서 급성 뇌경색이 소견이 관찰되었다.

Figure 1.

Chest radiograph taken on admission showing multiple consolidations and cavities in both lungs.

Figure 2.

Computed tomography taken on admission showing multiple consolidations and cavities in both lung fields.

미생물 검사: 내원 당시 시행한 미생물 배양 검사상 혈액배양에서는 균이 보이지 않았고, 객담 항산균 염색에서도 음성소견을 보였다. 그러나 내원 시부터 시행한 객담 검사와 경기관지 흡인액을 Sabouraud dextrose agar에 접종한 후 25도에서 2주간 배양하여 중심부가 진한 회색에서 갈색을 띠는 균 집락이 형성되는 것을 관찰할 수 있었다. 이들 균 집락을 lactophenol cotton blue 도말 염색하여 관찰한 결과 두터운 세포벽을 가진 균사와 균의 끝이나 측면에서 자라나는 분생포자병, 분생포자병 말단부에 형성된 단일 분생포자 등의 특징적인 소견을 보이는 S. apiospermum이 동정되었다(Fig. 3).

Figure 3.

(A) White-to gray-colored cottony colonies growing on Sabouraud’s dextrose agar. (B) Microscopic finding of cultures of S. apiospermum showing branching conidiophores with single conidia (lactophenol cotton blue stain, ×400).

치료 및 경과: 입원 4일째 호흡곤란이 심해지고 의식저하가 진행되어 중환자실로 전실하여, 기계환기를 시작하였다. 경기관지 흡인 시 다량의 갈색 객담 양상을 보이고 있었다.방사선 소견과 내원 시 시행한 객담과 경기관지 흡인에서 결핵균은 발견되지 않고, 진균 배양 중간 검사에 hypae가 보여 경험적으로 amphotericin-B로 항진균제 치료를 시작하였다. 그러나 임상적, 방사선적으로 호전없었으며, 객담 배양 2주 후에 S. apiospermun이 동정되었고, voriconazole로 정맥 투여 시작하였다. 내원 시 우측 운동신경능 저하 소견 있어 두부 컴퓨터단층촬영과 자기공명영상 시행하였으며 급성 뇌경색 보였으나, 혈소판감소 소견에 의해 항혈전제 사용하지 못하고 보존적 치료 시행하였다. 내원 3주 후 급성뇌경색에 대한 추적관찰로 신경과와의 협진 결과 뇌경색은 악화소견없이 안정된 상태 보여 보존적 치료를 유지하였다. Voriconazole 투여 후에도 경기관지 흡인 시 지속적인 다량의 갈색의 객담이 지속되었고, 임상양상 및 방사선학적으로 악화되면서 호흡 부전으로 인하여 내원 1개월 만에 사망하였다.

고 찰

S. apiospermum은 1911년 Saccardo에 의해 처음 동정된 이후 S. apiospermumPseudallescheria boydii는 서로 다른 개체로 이해되었다가 1944년에 같은 종의 무성, 유성생식 세대로 알려졌다[1-3]. S. apiospermum은 토양, 오물, 하수, 퇴비 등에서도 동정되며, 임상양상은 국소 감염에서부터 파종성 질환까지 다양하여 면역저하 환자에게는 폐렴, 중추신경계 감염, 심내막염 및 파종성 감염이, 정상 면역 환자에서는 드물지만 외상에 의한 진균종 및 국소 피부 감염증이 보고되고 있다[1]. 그 외에 낭성 섬유증, 기관지 확장증, 결핵, 비정형결핵, 익수(near drowning), 부비동염을 동반한 경우의 감염이 증례로 보고되고 있다[1,4]. Louise Cooley 등은 정상 면역을 가졌던 10명의 환자를 보고했는데 기관지 확장증의 동반 4예에서 감염을 보고하였다[4]. 근래 조혈 모세포 이식, 장기 이식 등 면역 억제 환자가 늘어나면서 중요한 병원성 진균으로 등장하였다. 그러나 조직학적 소견에서는 가지를 치는 초자양 균사(hyaline hyphae)만을 볼 수 있기 때문에 Aspergillus, Fusarium과 감별이 어려워 배양 후 동정하는 것이 중요하다[1]. 폐감염의 진단을 위해 객담, 기관지폐포세척액, 조직 배양 등을 이용되는데, 객담과 기관지폐포세척액으로 감염으로 진단하는 보고가 다수 보이며, Cooly 등은 29명의 호흡기 검체 중 28이 객담(22명), 기관지폐포세척액(5명)으로 감염을 진단하였다[2,5-7]. 현재까지 국내에 S. apiospermum에 의한 감염은 총 12예가 보고되었으며 그 중 10예는 국소 감염으로 피부감염[3,7-11]. 각막염 1예[12]이고, 단 1종 만이 파종성 감염이었다. 이 1예는 간이식 환자에서 발생한 것이었다[13]. 국소 감염의 경우에도 노인이나 장기간 스테로이드를 사용한 경우가 많았다[3]. 정상 면역을 가진 환자에서 폐감염은 국내에서 본 증례가 처음으로 보고되는 것이다. ScedoporiumAspergillus와 병원성, 임상상이 유사하지만, amphotericin-B에 내성이 많고 여러 항진균제에 내성이기 때문에 치료제 선택에 큰 차이가 있다[1,14]. 치료는 심부조직 침범이 동반된 경우에는 외과적으로 절제술을 병행하는 것이 효과적이며, 약제로는 imidazole 계통에 비교적 잘 반응하고 amphotericin B에 대해서는 저항성을 보인다[4]. Voriconazole은 S. apiospermum에 대해 itraconazole보다 감수성이 우월하다고 보고되어 선택 약제로 권유되나 아직 자료도 부족하고, 생존율도 24.3% 정도에 지나지 않다[14]. 국내 보고된 예에서 국소 감염의 경우 itraconazole과 voriconazole에 좋은 반응을 보였으나, 간이식 후 발생한 파종성 감염은 voriconazole을 투여했으나 사망하였다[3,13]. Amphotericin-B와 azole계 약제의 병합요법은 효과가 없는 것으로 알려졌으나, 최근에 azole계 약제와 echinocandin계의 병합이 S. apiospermum에 대항하여 상승효과가 있다고 보고된 것이 있다[14].

본 증례는 처음에 일반적인 박테리아 감염에 준하여 경험적 항생제 치료하였으나 상태 악화되어 전원되었다. 진균 감염 의심 하에 amphoteric-B를 사용하였고, 이후 S. apiospermum 동정되어 voriconazole 변경하였으나 악화되어 호흡 부전에 이르러 사망한 사례이다. 본 증례는 국내에서는 아직 보고되지 않았던 정상 면역을 가지고 있는 환자에서 S. apiospermum 폐감염의 첫 보고이다. 또한 장기 스테로이드 과거력, 기관지 확장증, 결핵 과거력, 방사선적으로 낭포 형성, 공동이 형성 되어 있는 경우에는 결핵, 폐혈성의 일반적인 박테리아, aspergillus 종 감염 외에 S. spiospermum과 같은 진균을 감별 진단이 필요하다는 것을 보여주는 증례로 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

References

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Figure 1.

Chest radiograph taken on admission showing multiple consolidations and cavities in both lungs.

Figure 2.

Computed tomography taken on admission showing multiple consolidations and cavities in both lung fields.

Figure 3.

(A) White-to gray-colored cottony colonies growing on Sabouraud’s dextrose agar. (B) Microscopic finding of cultures of S. apiospermum showing branching conidiophores with single conidia (lactophenol cotton blue stain, ×400).