말초동맥 질환의 최신지견
Current Knowledge of Peripheral Artery Disease
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Trans Abstract
Peripheral artery disease (PAD) is defined as atherosclerotic disease of infrarenal aorta or arteries of the lower extremities. PAD is a frequent but underdiagnosed and undertreated disease with substantial cardiovascular morbidity and mortality. Accordingly, early recognition of PAD is crucial to initiation of therapy. The ankle-brachial index (ABI) is a simple, inexpensive and noninvasive test to confirm the diagnosis of PAD and also provides risk stratification for the future cardiovascular events. Therefore, ABI should be measured in all patients with suspected PAD. Lifestyle adjustment and supervised exercise program are a major support for the therapy. Modification of treatable risk factors in conjunction with antiplatelet therapy improves cardiovascular outcomes. Cilostazol can be used as the first-line pharmacotherapy agent for the relief of claudication symptoms. Mechanical revascularization should be reserved for patients with critical limb ischemia or lifestyle limiting claudication. Remarkable technological advances in endovascular treatment have shifted revascularization strategies from traditional open surgery toward lower-morbidity percutaneous endovascular treatments. The novel therapies for increasing pain-free walking distance are under investigation. Above all, improved awareness and education in both primary physicians and the patients with cardiovascular risk factors can decrease morbidity and mortality secondary to atherosclerotic vascular disease. (Korean J Med 2011;81:444-447)
말초동맥 질환(peripheral artery disease)으로 하지에 혈류 장애를 일으킬 경우 해당 근육의 통증에서부터, 비특이적 통증, 혹은 무증상 등 다양한 증상을 일으킬 수 있다. 가장 특이적인 증상인 간헐적 파행증(intermittent claudication)이란 운동에 의해 악화되고 운동 및 보행을 중단하고 쉬면 호전되는 근육의 통증을 말하는데, 이러한 증상은 혈류량의 수요에 공급이 미치지 못해서 발생하는 증상이다. 이러한 증상을 가지고 있는 대부분의 환자는 말초동맥 질환을 가지고 있으나 드물게 하지 외상, 방사선 조사, 혈관염 등에서 비슷한 증상이 나타날 수 있기 때문에 비동맥성 질환으로써 심부정맥혈전증, 근골격계 질환, 말초신경병, 척추관 협착증 등의 질환을 감별해야 한다.
말초동맥 질환의 유병률은 나이가 들수록 높아지며, 대개는 40세 이후에 발병하기 시작한다. 한 연구에 의하면, 40세 이상의 2,174명에서 발목-상완 동맥압지수(ankle-brachial index, ABI)가 0.9 미만의 유병률이 40대에서 0.9%, 50대에서 2.5%, 60대에서 4.7%, 70대 이상에서 14.5%이었다[1]. 또한 다른 연구에 의하면 70세 이상이거나 50에서 69세의 흡연(10 갑년 이상) 또는 당뇨의 과거력이 있는 대상에서는 말초동맥 질환의 유병률이 29% 정도로 높았으며, 이 중에서 13%는 말초혈관 질환이 단독으로 있었으며, 16%에서는 다른 심혈관질환이 동반되어 있었다[2].
이번 종설에서는 이에 말초동맥 질환의 위험인자, 증상, 진단, 치료에 대해 기술하고자 한다.
위험인자
말초동맥 질환의 위험인자는 이상지질혈증, 흡연, 고혈압, 당뇨 등으로 관상동맥 질환의 위험인자와 비슷하다. 381명을 대상으로 한 Framingham Heart Study를 보면 혈중 콜레스테롤이 40 mg/dL가 증가할 때마다 간헐적 파행증 발생의 위험도가 1.2배 증가하였으며, 흡연의 경우에는 하루 10개비 증가가 1.4배, 경도의 고혈압의 경우 1.5배, 중증도의 고혈압의 경우 2.2배, 당뇨 환자의 경우 2.6배 증가하였다[3]. 2005 ACC/AHA 권고안에 따르면, 70세 이상, 50에서 69세에서 당뇨나 흡연력이 있는 경우, 40에서 49세에서 당뇨가 있으면서 하나 이상의 동맥경화증의 위험이 있는 경우, 간헐적 파행증이 있는 경우, 하지 맥박 촉진상 이상 소견이 있는 경우, 다른 동맥(관상동맥, 경동맥, 신동맥 등)에 동맥경화증이 있는 경우에 위험도가 증가한다고 알려져 있다[4].
증 상
말초동맥 질환이 있는 경우 다리 허혈로 나타나는 증상이 있을 수 있으나 대부분의 환자, 특히 ABI 선별검사로 진단된 경우에는 무증상인 경우가 많으며, 증상이 있더라도 전형적인 증상의 간헐적 파행증보다는 비특이적인 증상이 많다. 50세 이상의 말초동맥 질환 환자의 25-50% 환자는 무증상이며, 40-50% 환자가 비특이적 다리 통증, 10-35% 정도가 전형적 파행증, 1-2% 정도가 임계 하지 허혈(critical limb ischemia)의 증상을 가지고 있다. 임계 하지 허혈이란 허혈이 심해져 휴식기 통증과 함께 다리가 창백하거나 청색증을 보이며 하지에 궤양(ulceration)과 괴저(gangrene)와 같은 조직 소실이 임박한 상황을 말한다. 말초동맥 질환의 분류는 증상에 따라 Fontaine과 Rutherford의 두 가지 분류가 사용되고 있다(Table 1).
Classifications of PAD by clinical symptoms
진 단
말초동맥 질환이 의심되는 경우 휴식기 ABI를 측정해야 한다. ABI는 병변 측 발목동맥 수축기 혈압을 상완의 수축기 혈압(양측 중에서 높은 쪽의 혈압)으로 나눈 값으로 하지 허혈의 진단과 정도 파악에 널리 쓰이는 비침습적 방법으로, ABI index가 0.9 이하인 경우 말초동맥 질환 진단의 민감도와 특이도가 높다고 알려져 있다. 이 밖에 CT 혈관조영술이 많이 사용되고 있으며, 금기 시에는 MR 혈관조영술을 사용할 수 있다. 혈관조영술은 말초동맥 질환의 표준 진단 방법으로 알려져 있으며, 병변의 위치와 정도를 파악하는 데 있어서 중요하며, 수술이나 경피적 혈관확장술 등을 고려할 때 사용된다.
자연경과
파행증의 증상이 나타난 경우 70-80%의 환자는 5년 내 현 상태를 유지되지만, 10-20%의 환자는 악화, 1-2%의 환자는 임계 하지 허혈로 진행한다. 심혈관계 질환에 대해서 비치명적 심근경색이나 뇌졸중이 20%에서 발생하며 15-30%에서 사망한다고 알려져 있으며, 많은 연구에서 말초혈관 질환과 심혈관계 질환이 연관이 있다고 알려져 있다[5,6].
임계하지허혈이 있는 경우에는 1년 추적 시 50% 환자가 양측 하지에 모두 있으며, 25%에서 하지 절단, 25%에서 심혈관계 질환이 동반된다[2].
치 료
말초동맥 질환이 진단된 경우, 동반된 위험인자의 조절과 약물치료 및 하지 동맥 병변에 대한 치료가 필요하다.
위험인자 조절 및 운동
위험인자 조절로 관상동맥 질환의 위험인자 조절과 마찬가지로 금연, 체중조절, 당뇨관리, 혈압 관리 등이 필요하다. 운동요법은 파행증의 증상 개선과 통증 악화까지의 보행거리 연장, 최대 산소 소모량 증진 등에 효과가 있다고 알려져 있다. 주로 보행 운동이 권장되며, 일주일에 3회 이상, 파행 증상이 나타날 때까지 걷고 증상이 없어지면 다시 걷는 것을 반복하여 총 운동 시간이 30분 이상이 되도록 한다[7].
약물치료
항혈소판제제의 사용은 통증이나 보행거리 등의 증가는 없으나, 아스피린 100 mg이 권장되며, 클로피도그렐은 아스피린 사용이 불가능한 경우 권장되는 2차 약제로 하루 75 mg이 권장된다. Ciolostazol은 phosphodiesterase 억제제로 혈소판의 응집을 저해하며, 혈관을 확장하며, 이상지질혈증을 개선시키는 역할을 한다. Cilostazol을 24주간 치료했을 때 플라시보 군이나 pentoxifylline을 투여한 그룹에 비해 파행 없는 보행 거리가 평균 54% 정도 개선시켰다는 보고가 있으며, 메타분석연구에서 cilostazol 100 mg의 1일 2회 12주 내지 24주 투여로 최대 파행 없는 보행거리가 50%, 67%까지 증가하였다[8,9].
경피적 혈관 중재 시술
적절한 약물 치료와 재활치료에 환자의 통증이 반응하지 않는 경우에 경피적 혈관중재 시술을 고려해야 한다. 즉 2005 ACC/AHA 권고안에 따르면 파행증으로 정상 활동을 할 수 없는 경우, 병변이 시술의 위험도가 적고 성공의 확률이 높은 경우, 경피적 시술이나 수술을 통한 재관류가 필요하다[4]. 또한 휴식기 통증, 허혈성 궤양, 괴사가 있는 경우에는 빠른 중재적 시술이 필요하다.
경피적 혈관 중재 시술인 풍선혈관성형술 및 스텐트삽입술은 많은 말초동맥 질환 환자에서 증상을 경감시키는데 유용하다고 알려져 있다. 과거에는 경피적 혈관 중재 시술은 대부분 부분적이고 짧은 병변의 협착이나 폐쇄 병변에 제한적으로 사용되었으나, 기술의 발전으로 경피적 혈관 중재 시술이 수술적 치료 전에 광범위하게 적용되고 있으며 수술적 치료가 어려운 환자에서도 사용될 수 있다. 경피적 혈관 중재 시술 후 장기적 성공을 위해서는 병변의 위치와 길이 등이 중요한데, 병변이 길 경우, 다수 부위에 협착이 있는 경우, 폐쇄 병변이 있는 경우, 석회화 된 협착이 있는 경우에는 수술적 치료가 더 권장된다.
장골동맥
원위부 혈류가 좋지 않을 경우에는 5년 개존율이 51%까지 떨어지지만, 합병증 없는 장골동맥 협착의 경피적 혈관 중재 시술은 성공률이 90%에 이르며, 5년 장기 개존율도 70% 정도로 보고되고 있다[10]. 장골동맥의 경피적 혈관 중재 시술의 경우에는 스텐트 삽입이 권장된다[14].
대퇴-슬와동맥
대퇴-슬와동맥이 말초혈관 질환에서 가장 흔히 치료하는 혈관이다. 대퇴슬와동맥의 중재시술의 장기 개존율은 장골동맥 시술의 경우보다는 낮다. 장기 개존률에 영향을 미치는 해부학적 요소로는 긴 병변이거나 편심성(eccentric) 병변, 석회화된 병변, 협착 부위가 아닌 폐쇄 병변, 원위부 혈류가 좋지 않은 경우이다. 이전에는 스텐트를 사용하지 않은 풍선확장술이 주로 사용되었으나 최근 스텐트를 사용하는 경우에 재협착이나 재폐쇄에 대한 좋은 결과가 보고되고 있다[15].
슬와하부동맥의 중재시술
슬와하부동맥에서 중재시술에 대해서는 거의 발표된 자료는 없지만, 수술적 치료가 어려운 진행된 병변의 환자에서 시행되고 있다. 아직까지는 2년 개존율이 42%로 낮지만[11], 작은 혈관의 중재시술의 경우 하지 구제(limb salavage) 목적으로 사용할 수 있다. 일부 보고에서는 2년 하지 구제율이 86%였다[12]. 개존률은 스텐트 삽입술을 병행해서 높일 수 있는데, 82명 환자 92 하지에 대해 심한 하지 허혈이 있거나 심한 파행증이 있는 환자를 대상으로 했을 때 치료 성공률이 93%이었으며, 1년 하지 구제율도 심각한 하지 허혈이 있는 환자에서 96%, 심한 파행증이 있는 환자에서는 100%이었다.