제2형 당뇨병 환자에서의 당뇨병성 망막증과 대혈관 합병증과의 관계
The Relationship between Diabetic Retinopathy and Macrovascular Complication in Patients with Type 2 Diabetes
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Abstract
목적:
당뇨병 환자에서 흔히 대혈관 합병증과 미세혈관 합병증이 동시에 관찰된다. 또한 두 합병증 모두 비슷한 발생 위험인자를 공유하고 있다. 그러나 두 합병증 간의 연관관계는 뚜렷하지 않다. 본 연구에서는 당뇨병성 망막증의 유무가 동맥 경화와 어떤 연관 관계를 가지는지를 살펴보았다.
방법:
한양대병원에서 지난 1년간 내분비내과에서 경부 도플러 초음파 검사를 시행한 환자 당뇨 환자 133명을 대상으로 연구를 진행하였다. 환자의 안저 검사 사진과 안과 전문의의 소견을 바탕으로 당뇨병성 망막증의 유무를 정의하였다. 죽상반 유무와 경동맥 내중막 두께(CIMT)는 고해상도 초음파를 사용하여 측정하였다.
결과:
환자의 평균 연령은 당뇨병성 망막증 유무에 따른 차이는 없었다. DR군에서 평균 CIMT는 0.111 ± 0.039 cm로 NoDR군에서의 CIMT (0.074 ± 0.039 cm)보다 통계적으로 의미 있게 두꺼웠다(p= 0.007). CIMT가 0.08 cm 이상인 환자는 DR군에서 75% (35명)으로 NoDR군 23.1% (25명)에 비하여 많았다(OR = 10.609 %CI: 4.379-10.471). 비록 죽상경화반이 있는 환자에서의 평균 CIMT는 그렇지 않은 환자에 비하여 높았으나 죽상경화반은 DR군(17명/36%)과 NoDR군(20명/28%) 사이에 통계적인 차이가 없이 관찰되었다.
결론:
당뇨병성 망막증은 당화혈색소가 증가하면 더 증가하였고 당뇨병성 망막증은 CIMT의 두께 증가와 연관이 있었으나 죽상반과는 연관이 없었다. 그러나 IMT의 증가는 죽상반 발생의 중요한 위험인자였다. 따라서 이는 당뇨병의 미세 혈관 합병증이 직접적으로 심혈관 질환과 연관 있는 죽상반과는 연관이 없으나 간접적으로는 연관이 있다는 점을 시사한다.
Trans Abstract
Background/Aims:
Type 2 diabetes with microvascular complications is often accompanied by macrovascular complications.However, the relationship between the two complications is unclear. In this study, we determined the relationship between diabeticretinopathy and morphological changes of the carotid artery.
Methods:
We analyzed the presence of plaque and mean carotid intima-media thickness (CIMT) in patients with type 2 diabetes(n = 133) using high-resolution ultrasound. The presence and severity of retinopathy were graded according to fundus photographs.
Results:
The mean CIMT of the diabetic retinopathy (DR) group (0.111 ± 0.048 cm) was significantly greater than that of thenondiabetic retinopathy (No DR) group (0.074 ± 0.039 cm, p= 0.007). An abnormal mean CIMT (> 0.08 cm) was more frequentlyobserved in the DR group (76%) than that in the No DR group (23.1%; odds ratio, 10.609; 95% confidence interval, 3.072-36.639;adjusted by age, body mass index, hypertension, and diabetes duration). Although the mean CIMT in patients with plaque wassignificantly greater than that of patients without plaque, no significant difference was observed between the DR (36%, 17 patients)and NoDR (18.5%, 20 patients) groups in the presence of plaque.
Conclusions:
Diabetic retinopathy was associated with an increased CIMT but not with atherosclerotic plaques. However, theincreases in IMT were associated with the presence of plaques, which predispose patients to cardiovascular disease. These resultsimply that the microvascular complications of diabetes have indirect relationships with the cardiovascular complications ofdiabetes. (Korean J Med 2011;81:351-358)
서 론
당뇨병은 현재 대한민국 질병에 의한 사망원인 중 4번째 순위이나, 고령화와 더불어 당뇨병의 유병률과 사망률이 점차로 증가하고 있어 그 문제가 점점 심각해지고 있다[1,2]. 당뇨병에 의한 사망과 의료비용은 주로 만성 합병증으로 발생하기 때문에 당뇨병의 치료는 만성합병증의 예방과 관리가 중요하다. 만성 합병증으로는 크게 당뇨병성 망막증, 신병증, 신경병증과 같은 미세 혈관 합병증과 관상동맥, 말초 혈관 및 뇌혈관 질환과 같은 대혈관 합병증으로 분류할 수 있다.
대혈관 합병증에서의 혈관의 변화는 내막의 죽상판(plaque) 형성을 특징으로 하는 죽상동맥경화증(atherosclerosis)과 중막의 비후와 석회화로 인해서 혈관이 딱딱해지는 동맥경화증(arteriosclerosis)으로 구분할 수 있다[3]. 이러한 혈관 변화를 조기에 확인하기 위해 초음파를 이용한 동맥 내중막 두께(intima-media thickness, IMT) 측정이 임상에 이용되고 있다. 동맥 내중막 두께의 증가는 여러 연구에서 기존의 알려진 심혈관 질환의 위험인자(예, 나이, 성별, 콜레스테롤, 수축기 혈압, 흡연력, 당뇨병)와 연관이 있으며 동맥 내중막 두께 측정은 심혈관 위험을 예측하는 데 도움이 된다고 알려져 있다[4-6]. 반면에 최근 연구에서는 초음파를 통해 관찰된 동맥경화병변을 죽상반과 동맥내중막두께, 협착(stenosis)병변으로 구분하였을 때 각 병변의 유형에 따라 심혈관 위험인자가 다르다고 알려져 있다[7,8].
Marcus Gun은 19세기 말에 망막의 미세 혈관의 변화와 고혈압, 신장병증, 뇌혈관 질환과 연관이 있다고 보고한 바 있다[9]. 그 이후 많은 연구에서 당뇨병성 망막증이 있는 환자에서 심혈관 질환의 발생이 많다고 보고한 바가 있다[10-13]. 비록 최근 연구에서는 당뇨병성 망막증 환자에서는 경동맥의 동맥 내중막 두께가 두꺼워지고 동맥의 경직도가 증가한다는 보고가 있었으나[14] 당뇨병성 망막증과 무증상 동맥경화증과의 관계는 명확하지 않다. 또한 당뇨병성 망막증에서 경동맥 초음파에서 관찰되는 변화(동맥 내중막 두께 vs. 죽상반)을 구분하여 연구된 바가 없다.
본 연구에서는 당뇨병 환자에서 당뇨병성 망막증의 발생이 경동맥 내중막 두께 또는 죽상반과 연관이 있는지를 살펴보고자 하였다.
대상 및 방법
대상 환자
제2형 당뇨병을 진단 받은 환자로 2008년 1월부터 2008년 12월 사이에 한 개의 대학병원 내분비내과에서 경부 경동맥 초음파를 시행한 환자 180명 중 신 기능이상(크레아틴 1.2 mg/dL 이상)이 있는 환자를 제외한 133명을 대상으로 후향적으로 분석을 하였다.
방법
대상 환자 모두 의무 기록을 검토하여 키와 몸무게, 나이 등의 기본적인 정보와 고혈압과 고지혈증 유무 및 약제 복용력을 파악하였고, 8시간 이상 금식 이후에 공복 혈당과 콜레스테롤, 중성지방, 고밀도 콜레스테롤, 저밀도 콜레스테롤을 측정하였다. 또한 일반뇨 검사에서 +1 이상을 단백요로 정의하였다. 당뇨병성 망막증은 경동맥 초음파를 시행한 전후 3개월의 안저검사 사진을 검토하여 유무를 결정하였다. 고혈압은 과거에 고혈압으로 진단 받고 항 고혈압제를 복용하고 있거나 JNC VII의 정의에 따라 수축기 혈압이 140 mmHg 혹은 이완기 혈압이 90 mmHg 이상인 경우로 하였다. 심장 혈관 질환의 유무는 연기간 동안 시행한 Myocardial perfusion SPECT나 관상동맥 컴퓨터찰영에 이상이 있거나 과거 관상동맥 질환의 과거력이 있는 환자로 정의하였다.
경동맥 내중막 두께 측정
경동맥 내중막 두께 측정에는 필립스 회사의 IU 22 기종의 고해상도 초음파를 사용하였다. 환자를 앙와위 상태로 눕히고 어깨에 낮은 베개를 깔고 환자의 목을 뒤로 젖힌 상태에서 머리를 좌측 혹은 우측으로 향하게 한 후 좌측 혹은 우측 총경동맥이 내경동맥과 외경동맥으로 분리되는 곳(carotid bulb)을 중심으로 측정하였다. 총경동맥의 내중막 두께는 총경동맥에서 경동맥의 팽대부로 이행하는 경계부로부터 근위부 10 mm 구간에서 최적화된 R파와 동시에 얻은 정지영상을 사용하여 측정하였다. 평균 내중막 두께는 이면성 초음파에서 총경동맥 원벽(far wall)의 구경-내막(intima) 사이의 두 반향적선(echogenic line) 사이의 간격을 6회 측정하여 평균 값으로 정의하였다[15].
또한 측정이 예정된 부위에 석회화가 있거나 혈관 내강으로 돌출된 병변이면서 초음파상으로 이질성(heterogenesity)을 보이는 죽전(plague)이 발견된 경우 이를 피해서 원위부 혹은 근위부에서 측정하였다[15]. 경동맥 내중막 두께의 이상은 과거 연구를 바탕으로 하여 0.08 cm 이상으로 정의하였다[15].
죽상반(plaque)의 정의
죽상반은 동맥 내강으로 최소 0.5 mm 이상 부분적으로 침범하였거나, 주변의 IMT보다 50% 이상 증가된 경우로 정의하였다[16].
통계 분석
자료의 통계 분석은 SPSS Win 16.0을 이용하였고, 통계수치는 평균 ± 표준편차로 표시하였으며, 경동맥 내중막 두께와 정량적 변수들은 독립표본 t-검정과 chi-squared test를 분석하였다. 또한 비교군 사이에서 유의한 차이가 나는 인자가 있는 경우 보정 비교를 위해 다중로지스틱 회귀 분석을 사용하여 분석하였으며, p 값이 0.05 미만인 경우에 통계학적으로 유의하다고 판단하였다.
결 과
당뇨병성망막증 유무에 따른 임상적 특징
당뇨병성망막증을 동반한 환자(DR)는 49명으로 평균연령은 60.9 ± 10.5세였으며 대조군인 당뇨병성망막증을 동반하지 않은 환자(NoDR)는 108명으로 평균연령은 58.3 ± 9.39세로 두 군 간에 나이의 차이는 유의하지 않았다. 당뇨병성망막증 환자는 모두 비증식성 당뇨병성망막증이었다. 남자 환자와 여자 환자는 두 군에서 유사하게 분포하고 있었으며 체질량지수의 평균 값도 두 군에서 차이가 없었다. 반면에 당뇨병의 유병기간과 공복시 혈당, 당화 혈색소는 DR군(11.6 ± 7.6년, 141 ± 55 mg/dL, 7.8 ± 1.5%)이 NoDR군(7.3 ± 6.4년, 124 ± 29 mg/dL, 7.0 ± 1.0%)에 비하여 통계적으로 유의하게 길고 높았다(p= 0.050, p< 0.001, p= 0.001; Table 1). 또한 고혈압은 DR군(36명/75.0%)에서 NoDR군(50명/49.5%)에 비하여 자주 관찰되었다(p= 0.003). 혈중의 콜레스테롤수치와 중성 지방, 고밀도콜레스테롤, 저밀도 콜레스테롤은 두 환자군에서 유의한 차이가 없었고 스타틴 계열의 약제 복용력 또한 차이가 없었다(Table 1). 혈중요소질소의 농도는 DR군과 NoDR군에서 유의한 차이가 없았으나 크레아틴(0.89 ± 0.16 mg/dL [NoDR] vs. 0.96 ± 0.16 mg/dL [DR])과 단백뇨의 빈도(6.5% [NoDR]] vs. 16.3% [DR])는 DR군에서 유의하게 높고 자주 관찰되었다(p= 0.001, p= 0.050). 이 연구에서 당뇨병성 망막증의 유병 여부의 연관 있는 인자인 고혈압 유무와 당뇨유병기간, 공복 혈당, 당화혈색소, 크레아틴, 단백뇨 유무 포함하여 시행한 다중회귀분석(R2 = 0.208)에서는 고혈압 유무(B = 0.921, p= 0.03), 당화혈색소(B = 0.446, p= 0.006)와 크레아틴(B = 2.20, p= 0.039)만 연관 있었고 고혈압 환자에 대한 당뇨병성 망막증 발생의 교차비는 2.51배(95%CI; 1.10-5.67)였다.
Baseline characteristics of the subjects with and without diabetic retinopathy
경독맥 내중막 두께와 죽상경화반에 따른 임상적 특징
경동맥 내중막 두께가 0.08 cm 이상인 환자의 평균 연령은 62.0 ± 9.4세로 0.08 cm 미만인 환자 57.3 ± 9.6세와 비교하여 높았다(p= 0.003). 또한 고혈압의 빈도는 경동맥 내중막 두께가 0.08 cm 이상 환자에서 67.2%으로 경동맥 내중막 두께가 0.08 cm 미만 환자 50.6%에 비하여 통계적으로 유의하게 높았다(p= 0.046). 당뇨병의 유병 기간과 공복혈당은 경동맥 내중막 두께가 0.08 cm 이상인 환자에서 평균 10.7 ± 6.6년과 139 ± 53 mg/dL으로 경동맥 내중막 두께가 0.08 cm 미만의 환자 7.1 ± 6.8년과 123 ± 27 mg/dL보다 길었고(p= 0.001) 높았다(p= 0.007). 그러나 HbA1c와 콜레스테롤, 중성지방, 고밀도 콜레스테롤, 저밀도 콜레스테롤, 스타틴 약제 복용 유무는 경동맥 내중막 두께의 이상 유무에 따라 의미 있는 차이가 없었다. 또한 신기능과 연관된 크레아틴과 혈중요소, 단백뇨의 유무는 차이가 없었다(Table 2). 경독맥 내중막 두께에 미치는 다인자를 분석하기 위해서 나이와 성별, 고혈압 유무, 당뇨 유병기간, 공복 혈당을 포함하여 다중회귀분석(R2 = 0.123)을 시행하면 나이(B = 0.051, p= 0.007), 공복혈당(B = 0.013, p= 0.013)만 연관이 있었다.
Clinical characteristics of the subjects according to carotid intima-media thickness and plaque
죽상경화반이 관찰된 환자의 평균 연령은 65.3 ± 9.9세로 죽상경화반이 없는 환자(56.9 ± 8.96년)에 비하여 높았다(p< 0.001). 죽상경화반이 관찰된 환자에서 고혈압 빈도는 75.0%로 죽상경화반이 관찰되지 않은 환자(51.4%)에 비하여 높았다(p= 0.019). 당뇨 유병기간(p= 0.015)은 죽상경화반이 있는 환자(10.7 ± 6.1년)가 죽상경화반이 관찰되지 않은 환자(7.0 ± 6.5년)에 비하여 길었다. 또한 평균 경동맥 내중막 두께는(p< 0.001) 죽상경화반이 관찰된 환자에서 0.125 ± 0.067 cm로 죽상경화반이 없는 환자(0.125 ± 0.067 cm)에 비하여 두꺼웠고 단백뇨(p< 0.001)는 죽상경화반이 관찰된 환자에서(24.3% vs. 3.4%)보다 자주 관찰되었다. 반면에 공복혈당과 당화혈색소, 콜레스테롤, 중성지방, 고밀도 콜레스테롤, 저밀도 콜레스테롤, 스타틴 약제 복용 유무는 죽상경화반 동반 유무에 따른 통계적인 차이가 없었다(Table 2). 죽상경화반에 미치는 다인자를 분석하기 위해서 나이와 성별, 고혈압 유무, 당뇨 유병기간, 단백뇨 유무, 평균 경동맥 내중막 두께를 포함하여 다중회귀분석(R2 = 0.266)을 시행하면 나이(B = 0.011, p= 0.001)와 평균 경동맥 내중막 두께(B = 3.157, p< 0.001), 단백뇨 유무(B = 0.302, p= 0.003)만 연관이 있었다.
당뇨병성망막증과 IMT, 죽상경화반 그리고 심장 혈관 질환
DR군에서 평균경동맥 내중막 두께는 0.111 ± 0.048 cm로 NoDR 군에서의 경동맥 내중막 두께 0.074 ± 0.039 cm보다 통계적으로 의미 있게 두꺼웠다(p= 0.007). 경동맥 내중막 두께의 두께가 0.08 cm 이상인 환자는 56% (35명)로 NoDR군 23.1% (25명)에 비하여 많았다(p= 0.001, Table 3). 이 연구에서는 당뇨병성망막증이 있을 때 경동맥 내중막 두께가 0.08 cm 이상으로 증가될 수 있는 위험성이 로짓회귀분석으로 나이, 체질량지수, 고혈압 유무 그리고 당뇨 유병기간을 보정하여도 증가하였다(R2 = 0.307, OR = 10.6 95% CI: 3.07-36.64). 반면에 죽상경화반의 발생은 DR군(17명/36%)과 NoDR군(20명/18.5%) 사이에 통계적인 차이가 있었으나 나이, 체질량지수, 고혈압 유무 그리고 당뇨 유병기간을 로짓회귀분석으로 보정하면 죽상경화반과 당뇨병성 망막증과는 연관 관계가 없었다(Table 3). 심장 혈관 질환 환자는 DR군(32.7%)에서 NoDR군(21.3%)보다 자주 관찰되었으나(OR = 1.792 95 CI = 0.843-3.809) 통계적으로 유의하지 않았다. 반면에 심장 혈관 질환은 내중막 두께가 0.08 cm 이상(OR = 2.462 95 CI = 1.178-5.146)과 죽상경화반(OR = 5.000 95 CI = 2.254-11.092)과 연관이 있었다. 심장 혈관 질환에 대하여 다인자의 영향을 보기 위해서 죽상경화반, 당뇨병성 망막증, 나이, 성별, 고혈압 유무 그리고 당뇨 유병기간에 대하여 로짓 회귀 분석을 시행하면(R2 = 0.149) 단지 죽상 경화반(OR = 2.997 95% CI; 1.160-7.738)만이 연관 관계가 있었다.
Relationship between diabetic retinopathy and intima-media thickness (IMT) and plaque
고 찰
이 연구의 목적은 당뇨병성 미세혈관 합병증인 망막증과 대혈관 합병증의 임상양상인 내중막의 비후와 죽상반의 연관 관계를 보고 이러한 변화가 심장 혈관 질환과 연관 있는지 보는 데 있었다. 본 연구에서 당뇨병성 망막증이 있는 당뇨 환자는 평균 경동맥 내중막 두께가 0.08 cm 이상일 위험도가 10.6배 증가하였으나 죽상경화반의 발생과는 연관이 없었다. 반면에 심장 혈관 질환은 단지 죽상반과만 연관이 있었다.
당뇨병에서의 고혈당과 심혈관 합병증과의 관계 또한 미세혈관 합병증과 대혈관 합병증과의 연관 관계는 뚜렷하지 않다. 과거 몇몇 연구에서 당뇨병 환자에서의 망막병증과 경동맥 내중막 두께와의 관계[17] 또는 경동맥 내중막 두께와 심장혈관 질환의 관계[18]들 본 연구가 있었다. 하지만 미세혈관 합병증인 망막병증과 경동맥 내중막 두께, 죽상반 이와 더불어 심장혈관 질환을 동시에 관찰한 연구는 저자들이 알기에 거의 없다.
기존에 알려진 내중막 두께의 중요결정인자는 나이와 혈압으로 알려져 있는데 이러한 인자는 중막비대를 특징으로 하는 동맥경화증(arteriosclerosis)의 위험인자로도 잘 알려져 있다[18]. 이에 따라 최근에는 중막의 비대가 내중막 두께의 두께에 중요한 결정인자가 되지 않나 의심되고 있어 최근 연구에서는 경동맥 초음파 검사에서의 병변을 죽상반, 협착, 내중막 두께로 나누어 연구되고 있다. 과거 연구를 보면 경동맥의 내중막 두께는 심혈관 질환의 발생을 0.15-0.17 (R2) 정도 설명하고 있으나 죽상반은 0.52 (R2) 정도로 내중막 두께보다 더 관계가 깊었고 또한 다른 심혈과 인자와 독립적으로 심혈관 위험을 설명하였다[8]. 따라서 심혈관 위험을 보다 잘 설명하는 데에는 죽상반 유무가 내중막 두께보다 중요한 인자이다.
본 연구에서는 당뇨병성망막증은 경동맥 내중막 두께의 이상과 통계적으로 유의한 연관 관계가 있었으나(OR = 10.6, 95% CI: 3.07-36.64) 죽상반의 유무와는 통계적으로 유의한 연관 관계가 없었다. 하지만 내중막 두께의 증가(OR = 8.901, 95% CI = 3.293-24.061)는 나이와 고혈압 유무 성별을 보정하더라도 죽상반 발생에 독립적인 위험인자였다. 다른 한편에서는 당뇨병성망막증는 당화혈색소와 내중막두께는 공복혈당과 연관성이 있어 혈당조절 인자와 연관성이 있었으나 죽상경화반은 이런한 연관성이 없었다. 또한 심장혈관 질환과는 죽상반 유무가(OR = 2.997 95% CI; 1.160-7.738) 연관이 있었고 경동맥 내중막 두께의 이상이나 당뇨병성 망막증과는 연관이 없었다.
과거 역학 연구에서 혈당 조절과 당뇨병성 망막증과의 연관성은 뚜렷하였으나 혈당 조절과 심혈관 질환과의 연관 관계는 뚜렷하지 않았다. 하지만 당뇨병 환자에서의 심혈관 위험의 증가는 남자에서는 2배 여자에서는 4배 정도 증가 한다고 알려져 있다[19-22]. 이는 본 연구 결과에서 보듯이 고혈당이 심혈관 질환의 원인 병변인 죽상반의 발생에는 직접적인 원인이 되지 않으나 고혈당은 간접적으로는 고혈압과 같은 심혈관 위험인자와 연관된 내중막 두께를 증가시키고 이를 통해 죽상반의 발생의 위험성을 증가시킬 수 있다고 생각한다. 이러한 점은 혈당 조절이 심혈관 질환 발생 감소에 상대적으로 미약하게 작용하고 오히려 혈압 조절이 심혈관 위험을 크게 줄인 과거의 역학 연구의 관찰 결과를 설명할 수 있다.
망막증의 병리학적 소견은 망막의 미세 혈관의 내피세포 변화가 원인으로 알려져 있다[23]. 이러한 망막의 혈관 변화에는 당뇨병의 유병기간과 혈당 조절, 혈압 조절이 중요한 인자로 작용한다고 알려져 있다[9]. 본 연구에서 당뇨병성 망막증이 있는 환자에서 고혈압 유무(B = 0.921, p= 0.03)와 당화혈색소(B = 0.446, p= 0.006)는 의미 있는 차이가 있었다. 그러나 당뇨병의 유병기간은 망막증이 있는 환자에서 평균 11.59 ± 7.62년으로 망막증이 없는 군에 비하여(7.31 ± 6.37년) 많았으나(p= 0.050) 로짓회귀분석에서는 통계적으로는 유의하지 않았다. 젊은 나이에 발생한 당뇨병 환자의 경우 당뇨 유병 기간이 3년인 경우 당뇨병성 망막증은 8% 발생하고 5년의 경우 25%, 10년의 경우 60% 발생한다고 발표된 바가 있다[24]. 본 연구에서 참여한 당뇨병성 망막증 환자들은 신기능을 크레아틴수치가 1.2 mg/dL 이하인 환자로 제한되어 있고 또한 참여한 환자 모두 비증식성 망막증 환자여서 유병기산이 긴 당뇨병성 망막증 환자가 제외되었다. 또한 2형 당뇨의 경우 발병시기와 진단 시기가 일치하지 않아 당뇨병의 유병기간이 정확하지 않기 때문에 다른 연구와 달리 당뇨병성 망막증과 당뇨병 유병기간과 관계가 없었던 것으로 생각한다.
본 연구는 당뇨병성 망막증이 있는 환자에서 IMT와 죽상반과의 연관성을 살펴본 연구이나 후향적 단면 연구여서 단정적 결론을 내리기에 부족함이 있다. 또한 환자들이 다양한 약제를 복용하고 있어서 고혈압의 영향과 고지혈증 약제 복용을 조사하여 복용 유무를 반영하였음에도 약제의 종류 등을 반영하지 않아서 약제의 영향을 충분히 반영하지 못 하였을 수 있다. 또한 다양한 변수를 후향적으로 관찰함에 있어 당뇨병성 망막증이 있는 환자의 수가 그렇지 않은 환자에 비하여 상대적으로 부족 한 면이 있다. 향후 이러한 제한점을 보충하기 위하여 전향적인 대규모 연구가 필요하리라고 생각한다.
결론적으로 당뇨병성 망막증은 IMT의 두께 증가와 연관이 있었으나 죽상반과는 연관이 없었다. 반면에 IMT의 증가는 죽상반 발생의 중요한 위험인자였다. 이는 당뇨병의 미세 혈관 합병증이 직접적으로 심혈관 질환과 연관 있는 죽상반과는 연관이 없으나 간접적으로는 연관이 있다는 점을 시사한다. 따라서 당뇨병성 망막증이 있는 환자는 초기의 비증식성 망막증이라도 위험인자의 교정을 적극적으로 해야 하며 경동맥초음파를 시행 시에는 병변의 유형에 따라 서로 다른 위험을 의미하므로 진료 시에 이러한 점을 고려해야 하여 임상에 적용해야 할 것이다.