뇌신경계 전이 및 증상 조절: 뇌 전이, 연수막 전이, 척수신경압박

Management of Brain Metastasis, Leptomeningeal Metastasis and Spinal Cord Compression

Article information

Korean J Med. 2011;81(3):307-314
Publication date (electronic) : 2011 September 1
Department of Medical Oncology, The Catholic University of Korea School of Medicine, Seoul, Korea
노상영
가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 종양내과
Correspondence to Sang Young Roh, M.D.   Division of Medical Oncology, Seoul St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, 505 Banpo 4-dong, Seocho-gu, Seoul 137-701, Korea   Tel: +82-2-599-3589, Fax: +82-2-2258-6064, E-mail: roh00@catholic.ac.kr

Trans Abstract

Metastases involving central nervous system are relatively frequent in advanced cancer patients. The incidence of brain metastases has increased over time, probably as a result of advances in neuro-imaging procedures and improvements in the treatment of primary tumour and systemic disease, which has led to an increase of survival. Treatment for metastases involving central nervous systme includes corticosteroids, anticonvulsants to control seizures, surgery, radiotherapy, radiosurgery and chemotherapy. The appropriate aim of treatment is maintenance of quality of life. (Korean J Med 2011;81:307-314)

서 론

완치가 불가능한 진행 또는 전이암 환자는 병의 진행과 함께 통증 유발, 장폐쇄, 복수, 요로 폐쇄 및 신기능부전, 호흡곤란, 폐색전증, 심부정맥 혈전증, 경련, 의식혼수, 신경마비 등 다양한 합병증이 수반된다. 말기 암환자의 삶의 질 유지을 위하여는 통증 조절 뿐 아니라, 암과 관련한 여러 합병증의 조기 진단 및 적절한 치료가 요구된다. 여기서는 이 가운데, 중추신경계 전이 및 증상 치료를 다루고자 한다.

본 론

뇌 전이암의 증상 조절(Management of brain metastasis)

뇌 전이는 전체 암환자의 10-40%에서 발생하고, 두개강내 종양 중 가장 흔한 원인이다. 뇌 전이는 환자의 약 67%에서 증상이 동반된다. 폐암과 유방암이 전체 뇌전이 원인의 60%에 이르는 것으로 알려져 있다. 그 외에 악성 흑색종, 대장·직장암, 신장암 등이 뇌전이의 빈도가 높은 암으로 알려져 있다. 전신검사에도 불구하고 뇌 전이암 중 원발 불명암이 약 5%에 이른다. 뇌 전이암 환자의 20%는 원발종양이 발견되기 전 또는 원발종양과 동시에 진단되고, 나머지 80%는 원발암 진단 후 경과 중에 발견된다[1-4].

예후인자

많은 인자[나이, Karnofsky performance status (KPS), 원발성/전신 종양의 진행상태, 뇌신경인지 기능, 뇌전이의 수, 원발 종양 유형, 원발종양 진단 이후 경과 시간]가 뇌전이암 환자에서 중요한 예후인자로 알려져 있다[5,6]. 이 가운데 KPS가 생존의 주 결정 인자이다. Gaspar 등은 Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 데이터베이스에 등록된 전체 뇌 방사선 치료를 받은 약 1,200명을 대상으로한 3개의 무작위 임상연구를 분석하여 회귀적분할분석(Recursive portioning analysis, RPA) 클래스 I, II, III의 세 가지 예후군을 결정하였고, 연령, KPS, 원발질환의 조절 정도, 두개강 외 암의 전이 유무 네 가지 요소를 기준으로 생존기간을 분석하였다(Table 1) [6]. 보다 최근에는 Sperduto 등이 연령, KPS, 두개강 외 전이 유무, 뇌전이 수 4개의 요소를 점수화하여 예후군을 분류한 단계별 예후평가(Graded prognostic assessment, GPA) 모델을 제시하였고, 보다 객관적이고, 양적인 개념의 측정도구로 여겨진다[7]. 타당성 검증을 위해 향후 RPA와 비교하는 전향적 임상연구가 요구된다.

Components of recursive partitioning analysis (RPA) classification use to determine prognosis in cerebral metastasis

임상증상

가장 흔한 임상증상은 인지 기능 장애, 두통, 반신 불완전마비, 의식 변화, 경련, 운동실조 등이다. 뇌 전이 환자의 10%에서는 뇌출혈을 일으킬 수 있는데, 융모막암종, 악성 흑색종, 기관지성 폐암, 갑상선암, 신장암 등의 전이에서 종양과 관련한 출혈이 다른 암과 비교하여 높은 빈도를 보인다. 진단은 자기공명영상(MRI)이 전이의 수, 분포 및 병변의 크기를 규명하는데 컴퓨터단층촬영(CT) 보다 정확하다. CT는 MRI 검사를 할 수 없는 환자들에서 대신하여 검사할 수 있다. 이전에 암 진단을 받은 적이 없거나, 암 치료 후 재발하지 않은 기간이 오래된 경우, 그리고 임상적으로 또는 영상검사에서 원발 뇌종양이나 다른 질환이 의심스러운 경우, 확진을 위하여 조직검사를 한다. Patchell 등은 단일 뇌병변을 갖는 54명의 환자 중 11%에서 신경아교종, 농양, 염증성 반응 등 비전이성 질환임을 보고한 바 있다[8]. Franzini 등은 다발성 뇌 병변을 갖는, 원발 부위가 발견되지 않은 100명의 환자를 대상으로 시행한 정위 뇌생검 조직검사에서 악성 신경아교종(37%), 원발성 중추신경계 림프종(15%), 뇌전이(15%), 양성 신경아교종(12%), 감염성 농양(10%), 허혈성 병변(6%) 등이 진단되었음을 보고하였다[9].

치료

뇌 전이가 있는 암환자의 치료는 (1) 뇌압상승 및 종괴 효과의 감쇄; (2) 경련, 정맥 혈전증, 약제 부작용 등 합병증의 치료; (3) 생존기간 연장 및 삶의 질 유지를 위한 전이암에 대한 치료; (4) 기저 전신 질환 및 환자의 치료 요구도 등을 고려한 포괄적 접근이 필요하다.

코르티코 스테로이드

코르티코 스테로이드는 증상을 동반하는 종양주변 부종이 있는 뇌전이 환자에서 투여된다. 항부종 효과는 비정상 종양모세혈관의 혈관 투과성의 감소에 기인한다. 덱사메타손이 mineralocorticoid 효과가 작고 상대적으로 인지 장애나 감염의 위험도가 작아 많이 사용된다. 투여용량은 흔히 10 mg을 첫회 투여하고 이후 4 mg을 6시간마다 투여한다. 일부 환자의 경우 하루 100 mg까지 요구되는 경우가 있다. 최대 효과에 이르는데 3-7일이 소요되지만 대개 초회 투여 후 수시간 내에 증상의 개선을 보인다. 하루 16 mg으로 47-72시간 내에 증상이 호전되지 않으면, 최대 반응에 이를 때까지 용량을 2배씩 증량해 볼 수 있다. 증상이 소실되거나 최대 효과에 이르면, 스테로이드의 점진적 감량을 고려한다. 일반적으로 매 4-5일마다 2 mg씩 감량해 볼 수 있다. 병기 결정을위한 MRI에서 우연히 발견된 뇌전이의 경우, 증상이 없고 병변 주위 뇌부종이 적은 경우 스테로이드 투여가 필요하지 않다. 스테로이드의 흔한 부작용으로는 불면증, 식욕증가, 체액저류, 감정변화, 여드름, 당뇨의 악화 등이 있다. 장기 부작용으로 체중증가, 스테로이드성 근육병증, 면역억제, 대퇴골두 무혈성 괴사 등이 있다.

항경련제

경련은 뇌전이 환자의 약 25%에서 발생한다. 경련을 보이는 환자의 경우 항경련제 투여를 시작한다. 흔히 사용되는 phenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, phenobarbital 등은 cytochrome P450의 활성도를 유도하여 항암제나 스테로이드 등 다른 약제의 대사에 변화를 일으킬 수 있다. 이런 이유로 valproic acid, gabapentin, topiramate (Topamax), levertiracetam (Keppra), tiagabine (Gabitril), lamotrigine 등이 보다 많이 선택된다. 이들 약제는 이전 약제들보다 기면 및 인지 장애의 부작용 위험도가 낮다. 경련이 한번도 일어나지 않은 뇌전이 환자에서 예방적 항경련제 투여는 경련 발생의 위험도를 감소시키지 못하고, 부작용의 빈도만 높이는 것으로 알려져 있다. 따라서 뇌전이 환자에서 예방적 항경련제 투여는 시행하지 않는다[10,11].

항응고제

심부 정맥 혈전증이 신체 활동 장애와 관련하여 뇌전이환자의 22-45%에서 합병한다[12]. 이들 환자에서 생명을 위협하는 폐색전증의 예방을 위해 저분자량 헤파린을 이용한즉각적인 항응고 요법이 필요하다. 뇌전이 환자에서 수개월이상의 와파린(warfarin)의 장기 투여는 INR (International NormalisedRatio)을 치료 범주로 잘 유지하는 경우 뇌출혈의 위험도 증가 없이 비교적 안전한 것으로 알려져 있다.

뇌 전체 방사선 치료(Whole brain radiotherapy)

뇌 전체 방사선 치료는 뇌전이의 표준치료 방법으로 약 60-90%에서 증상개선을 보이고, 치료하지 않았을 때 중앙생존 1-2개월과 비교하여, 중앙생존 3-7개월로 생명연장의 향상을 보인다[4]. 뇌 전체 방사선 치료는 다발성 뇌전이를 동반한 환자, 전체 신체 상태가 좋지 않고 신경학적으로 급격한 악화를 보이는 경우, 단순한 완화가 치료의 목적인 경우 선택할 수 있는 요법이다. 소세포 폐암, 배아세포종양은 방사선 치료에 반응이 좋다. 비소세포 폐암, 유방암 등은 중등도의 방사선 민감도를 보인다. 신장암, 육종, 악성 흑색종 등은 비교적 상대적으로 방사선 저항성을 보이는 것으로 알려져 있다; 그러나 이러한 종양의 뇌전이 환자라 하더라도 방사선 치료와 함께 신경학적 증상의 개선을 보일 수 있다. 방사선 용량은 30-37.5 Gy를 10-15회에 나누어 조사하는 것이 가장 많이 사용된다. 총 방사선 조사량을 높이거나, 분할 횟수를 줄이고 1회 방사선 조사량을 높이는 것은 신경학적 부작용의 발생 위험도를 증가시킨다. 투여 용량 및 분할 방식의 선택은 암의 종류, 환자의 여명 등 여러 요소를 고려하여 선택된다. 코르티코스테로이드는 치료 수시간 내에 발생하는 두통, 구역, 구토 등 급성 방사선 부작용을 예방하며, 대개 뇌 전체 방사선 치료 시작 48시간 전에 시작하는 것이 급성 부작용을 줄일 수 있다. 만성 방사선 독성은 대개 방사선 치료 수개월 이후부터 나타나므로, 장기 생존을 보이는 환자들에서는 여러 합병증을 호소할 수 있다.

수술

뇌전이의 수술은 단일 병소, 뇌 종양의 진단을 모르는 경우, 뇌 전이가 다발성이라 하더라도 특정 부위가 즉각적으로 생명을 위협할 때 고려할 수 있다. 뇌 전이가 수술로 제거 가능한 단일 병변이고, 두개강 외 전신 암 질환 상태가 잘 조절되고 있는 경우에 단일 뇌전이 병변의 수술적 제거는 생존기간과 신경학적 기능향상을 보여준다. 두 개의 전향적 임상연구에서 방사선 치료 단독 군의 경우 평균 생존기간 4-6개월과 비교하여, 단일 병변의 수술 절제후 전체 뇌 방사선 치료를 받은 환자군의 중앙생존기간은 10개월로, 단일 전이 병소 치료에 있어 수술의 이점을 보여주었다[8,13]. 다발성 뇌전이 환자의 경우, 각 전이 병변들이 절제 가능한 경우나, 전체 병변의 수술적 제거가 가능하지 않더라도 일부 병변의 절제를 통하여 증상 호전을 가져올 수 있다면 수술을 고려할 수 있다. 다만, 두개강 외 암의 진행상태 및 환자의 전신상태를 고려하여 수술의 결정이 필요하다. 대부분의 환자가 두개강 외 암 질환의 진행으로 사망하기 때문에 단일 뇌전이의 외과적 수술 후 뇌 전체 방사선 치료를 하더라도 뇌 병변의 조절 및 증상의 향상을 보이지만, 전체 생존기간의 향상을 보이지는 않는다[14].

정위 방사선수술(Stereotactic Radiosurgery)

방사선수술은 주변 정상 뇌조직에 방사선 노출은 최소화하면서 종양부위에 고용량 방사선을 조사하는 방법으로 병변의 직경이 3-4 cm 이하인 뇌종양을 대상으로 시행한다. 1년간의 종양억제효과는 80-90%이고, 치료환자의 중앙생존기간 6-12개월이다. 수술과 방사선수술의 치료 효과는 동등한 것으로 알려져 있다. 방사선수술은 수술적 절제, 또는 전체 뇌 방사선을 대신하여 사용될 수 있으며, 이들 치료와 병합하여 시행할 수도 있다[1-4].

화학요법

화학요법은 뇌전이 치료에서 적극적으로 사용되지는 않는다. 일반적으로 수술, 뇌 전체 방사선 치료, 또는 방사선수술 후 진행 또는 재발하여 같은 치료를 더 시행하기 어려운 경우에 화학요법이 고려된다. 일반 세포독성 항암제의 경우 혈관-뇌 장벽(blood brain barrier)과 관련하여 병변 내로의 약물 투과가 현저히 낮다. 고용량 methotrexate (MTX) 정맥내 투여는 예외적으로 뇌척수액에서 치료 가능한 약물 농도를 보여, 중추 신경계를 침범하는 림프종 및 일부 고형암의 종양성 뇌연수막염 치료에 사용된다. 또한 고용량 정맥내 MTX 투여는 뇌척수액 흐름의 폐쇄가 있을 때 경막하로 약물을 투여하였을 경우 약물의 확산이 되지 않는 단점을 극복할 수 있다. 그러나 고용량 MTX는 많은 양의 수액 투여, 신기능 저하시 투여 불가능한 점, 뇨 알칼리화, 류코보린 구제요법 등 투여시 고려해야 할 여러 제한 점이 있어 모든 환자에서 투여 가능한 것은 아니다. 그 외에 Temozolomide의 악성 흑색종 뇌전이 환자에서 효과, Capecitabine (Xeloda; Roche)의 유방암 뇌전이 환자에서 효과 등이 알려져 있다. 최근 생물학적 제제의 뇌 전이에 대한 치료효과에 대한 관심이 증가하고 있으나, 대부분의 수용성 단클론 항체나 저분자의약품(small molecules)은 뇌나 거미막밑 공간(subarachnoid space)내 종양에 효과적 투과를 보이지 못한다. Epidermal growth factor receptor (EGFR) 억제제(erlotinib, gefitinib)들은 폐암 뇌전이 환자의 10-30%에서 임상 반응을 보이지만, erlotinib (Tarceva; Genentech)의 경우에 뇌척수액 농도는 혈장의 6% 정도에 불과하다. 이와 달리, 일부 제제는 혈관-뇌 장벽을 비교적 잘 통과하는 것으로 알려져 있는데, 유방암의 치료제에 사용되는 lapatinib (Tykerb; GlaxoSmithKline), 신세포암의 치료에 사용되는 pazopanib (Armala; GlaxoSmithKline) 등이 있다[2-4]. 이러한 표적치료제를 포함한 여러 형태의 생물학 제제를 이용하여 뇌전이의 치료나 빈도를 줄이기 위한 여러 임상시험들이 진행 중이다.

연수막 전이(Leptomeningeal metastasis)

연수막 전이는 암세포의 연수막(연질막, 거미막, 거미막 밑공간내 뇌척수액)으로의 파종에 의해 발생한다. 암환자의 생존기간이 길어지면서 발생빈도의 증가를 보이고 있다. 연수막 전이는 고형암 환자의 약 1-5%, 백혈병 또는 림프종 환자의 5-15%, 원발성 뇌종양 환자의 1-2%에서 진단된다. 고형암에서 조직형으로는 샘암(adenocarcinoma)이 가장 빈도가 높고, 유방암, 폐암과 악성 흑색종이 연수막으로 전이되는 가장 흔한 원발 종양이다[15].

임상증상

연수막 전이는 대뇌반구, 뇌신경, 척수 및 척수신경뿌리의 세 가지 영역의 침범과 관련한 다양한 임상증상과 징후로 나타난다. 종양세포의 침윤은 의식변화, 실금, 아래운동신경세포 약화, 등통증 또는 신경뿌리통증(radicular pain), 청각장애 등의 뇌신경장애, 쉰목소리, 미각 변화, 연하곤란, 수막자극증(miningismus), 두통 등이 발생한다. 연수막으로 파종된 종양세포의 성장은 해당 부위의 신경조직 혈류장애를 가져오고 경련, 뇌졸중 유사증상 및 뇌병증을 유발하기도 한다. 병의 진행에 따라 정상적인 뇌척수액의 흐름을 막아 뇌압상승 및 수두증을 일으킨다.

진단

요추 천자를 통한 뇌척수액의 세포진 검사가 표준검사이지만 민감도가 낮다. 세포진 검사는 첫 번째 요추 천자에서 약 50%의 양성율을 보이고, 총 3회의 반복검사에서 양성율은 85%까지 향상을 보인다. 초기 검사가 음성이라 하더라도, 연수막 전이가 의심되는 임상증상과 함께 뇌척수액에서 단백 농도가 증가되어 있는 경우 총 3회까지 반복 검사를 시행한다. 연수막 전이 진단을 위한 영상검사로는 MRI가 권고되는데, 종양성 연수막염 및 척수 신경증상을 보이는 환자의 약 50%에서 gadolinium 조영 증강 MRI에서 이상 소견을 찾을 수 있다. 111Indium-diethylenetriamine pentaacetic acid 또는 99Tc macro-aggregated albumin을 이용한 핵의학 검사가 뇌척수액 흐름을 평가하는데 이용된다. 연수막 전이 환자의 30-70%에서 뇌척수액 순환 이상을 보이고, 뇌기저부, 척수강 등이 뇌척수액 교통의 장애 발생 빈도가 높은 부위이다.

치료 및 예후

치료를 하지 않는 경우 중앙생존기간 4-6주, 치료를 받는 환자군에서 중앙생존기간 3-6월로 예후가 좋지 않다. 제한된 생존기간을 보이는 연수막 전이 환자의 치료 결정에 있어 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) CNS 가이드라인은 고위험군(poor-risk)과 저위험군(good-risk)으로 나누어, 치료를 고려할 환자군과 보존적 증상 조절을 선택하는 것이 최선인 환자군으로 분류하고 이에 따른 치료를 제시하고 있다(Table 2) [16].

Treatment stratification (modified from the CNS National Comprehensive Cancer Network, NCCN)

고위험군의 경우 보존적인 치료를 시행하거나 증상이 있는 부위에 대해 분할 외부 방사선 조사를 고려한다. 저위험군의 경우 증상이 있는 부위나 암의 크기가 큰 부위에 방사전 조사를 하거나, Ommaya 장치와 같은 뇌실 도관 및 피하 저장 장치를 설치하여 뇌실 안으로 항암제를 투여하거나, 수술 전이라면, 요추 천자를 통하여 경막내로 항암치료를 시행할 수 있다. 그림 1은 Chamberlain이 제시한 종양성 연수막염 환자의 치료결정 도식도이다[15].

Figure 1.

Treatment algorhythm (presented by Chamberlain MC).

방사선 치료

증상유발 부위의 국소 방사선 치료는 증상 개선에 도움이 된다. 뇌척수액 흐름의 장애를 개선하거나 경막 내 화학요법의 효과를 높이기 위해 부피가 큰 암전이 부위에 방사선 치료를 할 수 있다. 전체 뇌척수 방사선조사는 신경학적 독성 및 골수기능의 저하를 심하게 유발하여 이후 항암제 투여를 어렵게 할 수 있어, 일반적인 고형암의 연수막 전이의 치료에는 거의 시행되지 않는다.

수술

연수막 전이의 치료에서 수술은 주로 약물 투여를 위한뇌실 내 도관 및 피하 저장 장치를 삽입하는 수술이다. 이러한 장치를 이용한 뇌실 내 항암제 투여는 요추천자를 통한 항암제 투여와 비교하여 약물 전달, 안정성, 약역학 측면에서의 우월성, 환자의 편리성 등 여러 장점이 있다. 뇌실내 도관삽입과 관련한 합병증으로 약 1%의 출혈 위험도 및 장기간의 사용과 관련하여 약 5%의 감염률이 알려져 있다.

경막내 화학요법

연수막 전이의 치료에 있어 경막내 화학요법은 치료의 중심이다. 항암제는 Methorexate (MTX), cytarabine (또는 liposomal cytarabine), thiotepa 등 세 가지 약제가 주로 많이 사용된다. Cytarabine (25-100 mg/회)은 주로 림프종 연수막염에 많이 사용되고, 고형암에서는 그 효과가 작아 사용하지 않는다. 단일 제제 투여와 두 가지 약제의 병합요법 비교에서 치료 반응의 유의한 차이는 없는 것으로 보고되고 있어, 고형암의 경우 MTX (10-15 mg/회)나 thiotepa (10 mg/회)의 단독 투여가 주로 사용된다. 투여주기는 첫 4주 동안 주 2회씩 주입하고, 뇌척수액 세포진 검사가 음성이 되면 다음 4주간은 주 1회로 주입 횟수를 감량한다. 이후에는 1개월에 1회씩 유지요법을 실시한다. 장기적인 경막내 화학요법의 부작용으로 괴사성 백색질뇌증(leukoencephalopathy)이 나타날 수 있다. 이것은 대뇌 방사선 치료 후 경막내 MTX를 투여받은 환자들에서 가장 흔하게 발생한다. 환자는 점진적인 치매 증상과 함께 쇠약, 사망에 이를 수 있다. 이외에도 topotecan, etoposide 등의 세포독성항암제, interferon alpha 또는 재조합 interleukin 2 등의 면역치료제의 경막내 투여, B세포 비호지킨 림프종과 원발성 중추신경계림프종 환자의 종양성 연수막염에서 항CD20 단클론 항체인 rituximab의 경막내 투여, HER2 과발현 유방암의 연수막 전이에 HER2를 표적으로 하는 단틀론 항체인 trastuzumab의 경막내 투여 등의 치료 성적이 보고되고 있으나, 대규모 임상 연구 결과가 없는 상태로 국내에서는 아직 임상에서 사용이 허가되지 않는다[17].

전이성 척수압박(metastatic spinal cord compression)

척추 전이에 이차로 발생하는 척수압박은 치료하지 않는 경우 영구 마비를 일으킬 수 있는 신경학적 응급이다. 척수압박은 암환자의 2.5-5%에서 발생한다. 폐암, 유방암, 전립선암, 신장암이 가장 많은 원인 종양이고, 비호지킨 림프종과 다발골수종이 원인의 5-10%를 차지한다. 전이암은 주로 척수의 경막외 공간을 침범한다. 척수압박이 확인되기전 대부분 원발암을 진단받지만, 척수 전이 환자의 20-30%는 최초 증상으로 척수 전이를 보여 내원한다. 특히 폐암, 다발골수종, 비호지킨 림프종 등이 그 빈도가 높다. 척추 전이 부위의 빈도는 흉추가 가장 흔하고, 요추·천추, 경추 순서이다. 다발성 전이는 17-35%로 비교적 흔하게 보고되고 있어 전체 척추에 대한 영상 검사를 하는 것이 필수적이다[18].

임상 증상 및 진단

등통증(back pain)은 척수압박의 가장 흔한 증상으로 환자의 83-98%가 호소한다. 통증은 대부분 병변부위 주변에 국한되어 있고 시간이 경과하면서 점차 악화된다. 신경부리통증(radicular pain)은 신경뿌리의 압박 또는 침윤에 의해 일어난다. 바로 누우면 척추 신전 및 경막정맥얼기의 확장 때문에 통증이 심해진다. 기계적 등통증은 척추체의 압박골절에 의해 발생하고, 움직이면 통증이 심해지고, 누우면 일부 통증이 경감된다. 통증 외의 주요 증상으로 무력증(weakness), 감각장애, 방광장애 또는 배변 장애 등이 있다. 기존의 암진단을 받은 환자에서 등통증이 발생하는 경우, 척추전체를 포함하는 MRI 검사를 고려한다. 경막외 척수신경압박 진단에서 MRI는 민감도 95%, 특이도 97%, 진단 정확도 95%를 보인다. MRI와 비교하여 CT는 연부조직의 해상도가 많이 떨어지지만, 심박동기나 제세동기를 가지고 있는 환자들처럼 MRI 검사를 시행하지 못하는 환자들은 CT 척수조영(myelogram) 검사가 질환의 범위를 평가하는데 도움이 된다[18].

치 료

코르티코스테로이드

증상이 있는 척수신경압박이 있는 경우, 척수 부종을 감소시켜 마비의 진행을 최소화하기 위해 가능한 빨리 코르티코스테로이드를 투여한다. Sorensen 등은 방사선 치료 전에 코르티코스테로이드 사용여부와 관련한 임상연구에서 6개월후 보행가능한 환자 비율이 고용량 덱사메타손 투여군은 59%, 비투여군은 33%임을 보고한 바 있다(p< 0.05) [19].

코르티코스테로이드의 권고되는 유지용량은 아직 알려진바 없다. Heimdal 등은 덱사메타손 하루 투여량을 96 mg으로 시작한 28명의 환자 가운데 출혈, 천공 등 심각한 위장관 부작용을 경험하였고, 이후 하루 투여량을 16 mg으로 시작한 38명의 환자에서는 중증 위장관 부작용이 없으면서, 두 군사이에 보행가능한 환자의 비율에는 차이가 없음을 보고하였다[20]. 이외의 연구에서도 고용량 덱사메타손 투여가 저용량 투여와 비교하여 통증이나 보행 등의 임상적 치료성적에 추가적인 이득을 보여주지는 못하였다[21].

화학요법

항암화학요법은 암성 척수신경압박에서 치료요법으로 인정되지 않는다. 종양침범에 의한 신경학적 장애가 거의 없는 상태이고, 항암제에 효과가 매우 높은 림프종, 다발골수종, 배아세포종 등의 경우에는 제한되게 고려해 볼 수 있다.

일반 방사선 치료(conventional radiation therapy, CRT)

전이성 척수신경압박의 주 치료는 일반 방사선 치료이다. 방사선에 민감한 종양, 기대 여명이 3-4개월 미만인 경우, 수술을 견딜 수 없는 전신상태, 완전 신경 기능 소실이 24-48시간 이상 경과한 경우, 여러 부위를 동시 침범하였거나 전반적으로 전이되어 있는 경우에 일반 방사선 치료가 주로 고려된다[22]. 통증 경감은 환자의 약 56.9-75%, 운동기능 호전은 약 26-42%, 보행이 다시 가능해진 경우는 26-35%에서 관찰된다. 환자의 약 9%만이 악화를 보인다. 이미 마비가 발생한 후 방사선 치료를 받은 경우에는 보행이 다시 가능해진 경우가 10% 정도였다[23]. Rade 등은 12개월 이상의 관찰 동안, 29%의 방사선 조사부위 재발을 보고하였다[24]. 방사선은 30 Gy를 2주 동안 10회 분할 투여하는 방법이 가장 많이 사용된다. 여명이 짧을 것으로 예견되는 예후가 좋지 않은 환자에서는 보다 단기간의 방사선 조사를 할 수 있다. 총 8 Gy를 1회 투여, 6일 간격을 두고 2회에 분할 투여 또는 4 Gy를 1주 동안에 5회 분할 투여가 가장 많이 사용되는 요법이다. 단기 요법은 30 Gy/10회 분할/2주, 37.5 Gy/15회 분할/3주, 40 Gy/20회 분할/4주 요법과 비교하여 전체생존기간 및 기능 유지에서 유사한 성적을 보인다[25-28]. 단기 요법은 국소 재발률이 높고, 무진행 생존기간이 짧다[28]. 수술을 할 수 없거나 절제불가능한 척추 전이에서 일상생활 수행능력이 양호하고, 전이부위의 수가 2-3개 미만이고, 원발암이 잘 조절되고 있어 장기 생존이 예측되는 경우에는 30 Gy 만으로는 치료부위의 장기간의 종양성장을 방지할 수 없으므로 전체 용량을 30 Gy 이상으로 증량할지에 대한 고려가 필요하다. 최근에는 정위 체부 방사선 치료(stereotactic body radiotherapy, SBRT), 세기조절방사선(Intensity modulated radiation therapy, IMRT) 등 특수 방사선은 등이 총 방사선 조사량을 안전하게 증량하고자 할 때 사용이 고려되지만, 비용이 고가이고, 기대 여명이 6개월 또는 미만인 환자에서 일반 방사선 치료와 비교하여 효과면에서 분명한 이득에 대한 근거가 아직 부족하므로, 선별없이 모든 환자에서 적용되는 것은 권고되지 않는다. 암질환의 종류, 진행상태, 예후 및 환자의 전신상태를 고려하여 방사선 조사방법을 선택한다.

수술

방사선저항성 종양에 대한 방사선조사는 효과를 보이는데 수일이 걸린다. 수술은 즉각적인 척수압박을 감압하여 주고 척추의 불안정성을 수술을 통하여 안정화시킬 수 있는 장점이 있다. 1980년대에 척추 전이에 대해 감압 후궁절제술을 주로 시행하였는데, 척수신경압박은 척추의 전방부위와 연관되어 발생하는 경우가 보다 흔하여 후방접근 방식의 수술은 효과적이지 못하고, 척추의 불안정성만 초래할 수 있는데, 실제 해당 시기의 수술은 수술 후 합병증 및 사망률이 높았다. 이후, 전방 또는 전후방접근, 척추의 즉각적인 재건 및 안정화 등 여러 수술 방법이 추가로 개발되면서, 통증 경감, 신경학적 기능 회복, 생존기간 등 여러 요소의 향상을 보였다. 수술 여부 결정에서 여명이나 환자가 수술을 견딜 수 있는 전신상태, 연령, 치료관련 합병증 등 여러 요소를 고려해야 한다. 65세 이상의 환자가 65세 미만의 환자보다 합병증이 많은 경향을 보인다[29]. 일반 방사선 치료, 방사선 치료 후 수술, 수술 후 방사선 치료를 비교하였을 때, 방사선을 먼저 시행한 경우가 수술을 먼저 시행한 경우보다 주 수술 부위 합병증이 많은 것으로 보고된 바 있다[30]. 척수신경병증을 동반한 척수신경압박, 척수강내 골편 침습에 의한 경막 압박, 척추 불안정성, 척추의 골절 및 전위, 증상이 지속적으로 진행하거나 조절되지 않는 척수뿌리병증(radiculopathy), 방사선 저항성 종양, 암이 원발 병변에서 척추로 직접침범하는 경우 등에 수술을 고려해야 한다[31,32].

결 론

진행 또는 전이 암 환자에서 병의 진행과 함께 여러 합병증이 발생한다. 특히 뇌전이, 연수막 전이, 척수신경압박은 생명을 좌우하거나 삶의 마지막 기간에 심각한 장애를 가져오지만 조기에 진단하고 적절한 치료를 제공함으로써 장애를 최소화할 수 있는 종양학적 응급질환이다. 이에 대한 적극적인 진단 및 중재를 통하여 환자의 고통을 최소화하는 노력이 필요하다.

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Article information Continued

Figure 1.

Treatment algorhythm (presented by Chamberlain MC).

Table 1.

Components of recursive partitioning analysis (RPA) classification use to determine prognosis in cerebral metastasis

Class Clinical parameters Median overall survival (OS) (months)
I < 65 years; Karnofsky performance status (KPS) ≥ 70; controlled primary; no extracranial spread 7.1
II All other patients 4.2
III KPS < 70 2.3

Table 2.

Treatment stratification (modified from the CNS National Comprehensive Cancer Network, NCCN)

Poor-risk group Good-risk group
Low KPS High KPS
Multiple, serious, major neurologic deficits No major neurologic deficits
Extensive systemic disease with few treatment options Minimal systemic disease
Bulky CNS disease Reasonable systemic treatment options
Encephalopathy No CSF block