전립선암에서 발생한 수막암종증 1예

A Case of Meningeal Carcinomatosis from Prostate Cancer

Article information

Korean J Med. 2011;81(2):262-265
Publication date (electronic) : 2011 August 1
서현웅1, 유승훈2, 장경희1, 이정화1, 최종수1, 강길현3, 오호석1
1울산대학교 의과대학 강릉아산병원 내과학교실
2울산대학교 의과대학 강릉아산병원 신경외과학교실
3울산대학교 의과대학 강릉아산병원 병리학교실
1Departments of Internal Medicine, Gangneung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Gangneung, Korea
2Departments of Neurosurgery, Gangneung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Gangneung, Korea
3Departments of Pathology, Gangneung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Gangneung, Korea
Correspondence to Ho-Suk Oh, M.D.   Department of Internal Medicine, Gangneung Asan Hospital, 415 Bangdong-ri, Sacheon-myeon, Gangneung 201-711, Korea   Tel: +82-33-610-3139, Fax: +82-33-641-8130, E-mail: hosukoh@hanmail.net
Received 2010 February 23; Revised 2011 March 2; Accepted 2010 April 8.

Abstract

수막암종증은 암세포가 뇌수막에 침윤한 상태로 정의하는데 자기공명영상이 진단방법으로 쓰이기 전까지 진단이 용이하지 않았다. 또한 전립선암 환자에서 수막암종증이 생긴 경우는 매우 희귀하여 증례보고 형식으로 소수에서 보고되고 있는 실정이다. 내원 11년 전 전립선암으로 근치적 전립선 절제술을 받고 내원 4년 전 골전이로 항암치료를 받은 병력이 있는 환자로 경련을 주소로 내원하여 시행한 반복적인 뇌척수액 검사에서 세포진을 발견하지 못했지만 뇌척수액 전립선 특이항원 양성소견과 뇌 자기공명영상 소견으로 수막암종증을 진단하고 조직검사를 통해 확진하여 적극적인 치료로 생명연장을 할 수 있었던 사례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

Trans Abstract

Meningeal carcinomatosis in patients with prostate cancer is very rare. Recently, we experienced a case of meningeal carcinomatosis in a patient with prostate cancer. He had undergone a radical prostatectomy 11 years before presentation and had undergone chemotherapy 4 years before presentation due to bone metastases. This time, he visited the emergency department because of a seizure. Although cerebrospinal fluid (CSF) examinations did not reveal malignant cells, we diagnosed meningeal carcinomatosis based on positive CSF prostate-specific antigen and magnetic resonance imaging (MRI) findings. The diagnosis was confirmed pathologically. We treated the patient with whole brain radiotherapy and intrathecal chemotherapy. We report a case of prostate cancer with meningeal carcinomatosis with a literature review. (Korean J Med 2011;81:262-265)

중심 단어: 수막암종증; 전립선암

서 론

의학의 발달로 인하여 암환자들의 생존기간이 증가하면서 다양한 신경학적 합병증을 유발하는 수막암종증의 발견 빈도는 점차 증가하고 있는 추세이다. 유방암, 폐암, 악성흑색종 등 고형암에서 수막암종증은 5-8%에서 발생하는 것으로 보고되고 있다[1]. 그러나 전립선암에서 수막암종증의 발생은 2006년 이전에 단지 14명의 환자들에게서 보고될 정도로 그 빈도가 드문 것으로 알려져 있다[1,2]. 수막암종증은 임상병력, 방사선 소견, 뇌척수액 세포진검사 등으로 진단하지만 현재까지는 그 진단이 용이하지 않다. 또한 수막암종증은 대부분 진행성 암환자에게서 발생하므로 그 예후는 매우 불량하여 치료를 하지 않았을 경우 평균수명이 4-6주이며 수막강내 항암치료와 방사선치료 등의 적극적인 치료를 하였을 때 평균수명이 3-6개월로 증가됨이 보고되고 있다[3,4].

저자들은 그 빈도가 드문 것으로 알려진 전립선암에서 수막암종증을 뇌척수액 전립선 특이항원의 증가와 방사선 소견으로 진단하여 방사선 치료와 수막강내 항암화학요법으로 신경학적 증상을 호전시키고 8개월간 치료한 증례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 최○규 남자, 70세

주 소: 경련

현병력: 내원 11년 전 전립선암 진단하에 근치적 전립선 절제술을 시행 받았고, 당시 병리학적 소견은 poorly differentiated, Gleason score 5-5 (total,10)이었으며 병리학적 병기는 T3bN2M0이었다. 수술 후 LHRH agonist로 호르몬 치료 시행하며 추적관찰 중 내원 4년 전 다발성 골전이 소견 보여 6주기의 항암화학요법(Docetaxel)을 시행하였다. 이후 외래에서 경과관찰 중 내원 6시간 전부터 경련이 발생하였다.

과거력: 당뇨로 경구 혈당 강하제 복용하고 있음.

이학적 소견: 내원 시 혈압 97/80 mmHg, 분당 맥박수 101회, 분당 호흡수 22회, 체온은 37.2℃였다. 의식은 명료하였으며 신경학적 검사상 심부건 반사가 항진되어 있었으나 사지 근력은 정상이었다.

검사실 소견: 내원 당시 일반혈액 검사상 백혈구 7,200/mm3, 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 148,000/mm3, 호중구 비율은 46%였다. 혈청생화학검사에서 AST/ALT 82/25 U/L, ALP 2089 U/L, 총 빌리루빈 0.8 mg/dL였다. 전해질 검사에서 나트륨은 137 mEq/L, 칼륨은 4.1 mEq/L, 칼슘은 8.9 mEq/L였다. 종양표지자 검사에서 전립성 특이항원은 100 ng/mL 이상으로 증가되어 있었다. 뇌척수액 검사상 glucose 75 mg/dL, protein 50 mg/dL였으며 척수액 내 전립성 특이항원은 7.1 ng/mL로 증가되었으나 세포진 검사는 음성이었다.

방사선 소견: 뇌 자기공명영상에서 조영증강을 보이는 1.6 cm 크기의 결절이 관찰되었다(Fig. 1).

Figure 1.

Enhancement and nodular thickening of the meninges related to carcinomatosis are seen: (A) axial, (B) coronal.

치료 및 경과: 환자는 임상 증상과 검사실 소견 그리고 방사선 소견으로 수막암종증으로 진단하였으며 경련 조절을 위해 입원 당일부터 phenytoin을 사용하였으며 입원 1주일 이후부터는 전뇌에 방사선 치료를 받았다. 방사선 치료 이후 수막강내 항암화학요법을 위해 피하저장기(Ommaya reservoir) 삽입술을 시행하였으며 수술 중 채취한 경막에 대한 병리학적 검사에서 면역조직화학 염색 결과 cytokeratin-7과 cytokeratin-20은 음성이고, 전립성 특이항원 양성인 선암 소견을 보였다(Fig. 2). 이후 환자는 주 1회 수막강내 항암화학요법(Methotrexate 15 mg, Leucovorin 15 mg q 6 hr)을 시행하였다. 환자의 신경학적 증상은 호전되었고, 수막강내 항암화학요법 9회 시행 후 시행한 양성자 단층촬영상 부분적인 관해 소견을 보였다. 환자는 이후 3회 항암화학요법을 더 시행하여 총 12회의 수막강내 항암화학요법을 받았고, 월 1회 수막강내 항암화학요법을 시행하기로 하고 외래 추적관찰 중 사망하였다.

Figure 2.

(A) Pathologically, a microscopic examination of the specimen shows metastatic adenocarcinoma infiltrating the thick fibrous stroma of the dura (H&E stain, ×100). (B) Prostate-specific antigen staining is seen on immunohistochemistry (×200).

고 찰

수막암종증은 1912년 Beerman [5]이 암세포가 뇌수막에 침윤한 상태로 정의한 이후 1970년대 이전까지는 그 빈도가 극히 드물었지만 의학의 발달로 인하여 암환자들의 생존기간이 증가하고 자기공명영상 등 진단 기술의 발달로 최근에는 그 발견 빈도가 점차 증가하고 있다.

수막암종증은 복합적인 신경학적 임상증상에 대한 자세한 병력청취와 이학적 검사, 방사선 소견, 뇌척수액 세포진 검사, 뇌척수액 종양표지자 등으로 진단한다[6]. 수막암종증의 임상증상은 암세포의 수막전이가 발생한 부위에 따라 중추신경증상, 뇌신경증상, 척수증상으로 구별되지만 대부분은 한 가지 이상의 복합적 신경증상을 가진다. 감각이상(10%), 오심(12%), 근력약화(25%), 통증(25%), 두통(38%), 보행장애(46%) 등 대개는 비특이적이며 경련(15%), 의식상태 변화(50%), 비대칭적 근력약화(80%) 등의 소견을 보이기도 한다[7]. 따라서 원발암을 가진 환자에서 설명하기 어려운 복합적인 신경증상이 나타날 때에는 뇌 전산화단층촬영이나 자기공명영상 등의 방사선 검사와 뇌척수액 검사가 필요하다.

수막암종증에 대한 방사선 검사는 뇌전산화단층촬영과 자기공명영상을 포함한다. 자기공명영상은 위음성률이 30% 정도인 반면 뇌전산화단층촬영은 위음성률이 58% 정도로 높아 상대적으로 자기공명영상을 선호하게 된다[8]. 하지만 방사선 검사의 발달에도 불구하고 뇌척수액 세포진검사에서 암세포를 발견하는 것은 진단을 위해 중요하다. 뇌척수액 세포진검사는 1회 검사 시 위음성률이 50% 정도이고, 2회 검사시에는 20%, 3회 검사 시 10%에서 위음성으로 나타나기 때문에 반복검사가 중요하다[3,6,9]. 이외에도 뇌척수액내 CA-125, CA15-3, CEA, PSA 등의 종양표지자 검사는 수막암종증을 진단하는 데 유용하게 사용된다[10]. 전립선암 환자에게서 수막암종증이 있는 경우 뇌척수액내 전립성특이항원은 0.2-17.6 ng/mL로 그렇지 않은 경우의 0.2-1.4 ng/mL보다 증가되어 있었다[11].

수막암종증은 대부분 진행성 암환자에게서 발생하므로 그 예후는 매우 불량하여 치료를 하지 않았을 경우 평균수명이 4-6주이며 수막강내 항암치료와 방사선치료 등의 적극적인 치료를 하였을 때 평균수명이 6개월로 증가됨이 보고되고 있다[3,4]. 1982년 Trump 등[12]의 보고에 의하면 수막암종증 환자 25예에서 고농도 스테로이드 및 방사선 치료와 함께 Methotrexate와 thiotepa를 교대로 수막강내 주입시 76% 정도에서 반응이 있었으며 평균생존기간은 6개월이었다. 또한 1982년 Wasserstrom [3]은 수막전이가 발생한 부위에 방사선 조사 후 피하저장기(Ommaya reservoir)를 장치하여 수막강내 항암화학요법을 시행한 90예의 수막암종증에 대한 치료 보고에서 21예에서는 수막암종증 증상이 호전되었고, 21예에서는 안정상태를 보여 47%의 반응을 보고하였으나 이 중 22예에서 다시 재발 소견을 보였고, 평균생존기간은 5.8개월로 보고하였다.

본 증례는 전립선암으로 근치적 전립선 절제술을 시행하고 골전이로 항암요법을 시행 받은 병력이 있는 환자가 경련을 주소로 내원하여 시행한 뇌척수액 검사상 세포진을 발견할 수 없었으나 뇌 자기공명영상과 뇌척수액 검사상 전립선 특이항원의 증가로 수막암종증으로 진단되었고, 경막조직 검사로 확진되었다. 전뇌 방사선 치료와 수막강내 항암제 투여로 8개월간 생존한 환자이다.

References

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3. Wasserstrom WR, Glass JP, Posner JB . Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastases from solid tumors: experience with 90 patients. Cancer 1982;49:759–772.
4. Grossman SA, Krabak MJ . Leptomeningeal carcinomatosis. Cancer Treat Rev 1999;25:103–119.
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10. Chamberlain MC . Cytologically negative carcinomatous meningitis: usefulness of CSF biochemical markers. Neurology 1998;50:1173–1175.
11. Morote J, Ruibal A, Boada M . Behavior of prostatic specific antigen (PSA) in spinal fluid: its correlation with serum levels. Int J Biol Markers 1986;1:109–110.
12. Trump DL, Grossman SA, Thompson G, Murray K, Wharam M . Treatment of neoplastic meningitis with intraventricular thiotepa and methotrexate. Cancer Treat Rep 1982;66:1549–1551.

Article information Continued

Figure 1.

Enhancement and nodular thickening of the meninges related to carcinomatosis are seen: (A) axial, (B) coronal.

Figure 2.

(A) Pathologically, a microscopic examination of the specimen shows metastatic adenocarcinoma infiltrating the thick fibrous stroma of the dura (H&E stain, ×100). (B) Prostate-specific antigen staining is seen on immunohistochemistry (×200).