아스피린 복용 환자에서 내시경 유두 괄약근 절개술에 따른 출혈의 위험성

The Safety of Endoscopic Sphincterotomy in Patients Taking Aspirin

Article information

Korean J Med. 2011;81(2):193-198
Publication date (electronic) : 2011 August 1
황종호, 강대환, 김형욱, 최철웅, 박수범
부산대학교 의학전문대학원 내과학교실
Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, Yangsan, Korea
Correspondence to Dae Hwan Kang, M.D.   Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, Yangsan Hospital, Beomeo-ri, Mulgeum-eup, Yangsan 626-770, Korea   Tel: +82-55-360-1535, Fax: +82-55-360-1536, E-mail: sulsulpul@yahoo.co.kr
*This work was supported for 2 years by Pusan National University Research Grant.
Received 2011 April 26; Revised 2011 May 27; Accepted 2011 June 23.

Abstract

목적:

내시경 유두 괄약근절개술(endoscopic sphicterotomy, EST)은 현재 췌장과 담도 질환에서 널리 사용되는 내시경적 치료방법이나 출혈, 천공, 췌장염의 합병증이 동반될 수 있다. 외국 문헌에 따르면 EST 시행 전 아스피린(aspirin)을 중단할 필요가 없다고 제시하고 있다. 최근 국내에서도 아스피린의 복용자가 늘어나고 있음에도 불구하고 현재 이에 대한 적절한 지침이 없는 실정이다. 따라서 EST를 시행한 환자들에서 아스피린 복용 군과 비 복용 군의 출혈에 대한 빈도와 안전성에 대해 비교 평가하고자 하였다.

방법:

2005년 2월부터 2008년 9월까지 본원에서 EST를 시행한 1,003명을 대상으로 하였고, 13명이 시술 전 지속적으로 아스피린을 복용한 군이었으며 나머지 990명이 아스피린을 복용하지 않은 군이었다. 각 그룹 간에 EST 시행 후 출혈 빈도를 후향적으로 비교 분석하였다.

결과:

아스피린 복용 군과 비복용 군 간에 연령, 성별에서는 통계학적 차이를 보이지 않았다. EST 적응증으로 담관담석이 아스피린 복용 군에서 12예(92.3%, 12/13예), 비 복용 군에서 706예(71.3%, 706/990예)였으며(p= 0.124) 동반된 질환으로 담도염이 아스피린 복용 군에서 11예(84.6%, 11/13 예), 비 복용 군에서 815예(82.3%, 815/990 예)로 (p= 0.974) 두 군 간에 별다른 차이를 보이지 않았다. 임상적으로 의미 있는 출혈은 아스피린 복용 군에서는 발견되지 않았으며 아스피린 비 복용 군에서 3예(0.3%, 3/990예)가 관찰되었다.

결론:

본 연구에서는 아스피린을 복용하는 것이 EST 후 임상적으로 의미 있는 출혈을 증가시키지는 않았다. 따라서 EST를 시행하기 전에 아스피린의 복용을 반드시 중단할 필요는 없을 것으로 생각한다.

Trans Abstract

Background/Aims:

Endoscopic sphincterotomy (EST) is a common therapeutic technique for biliary and pancreatic disease, but itcan cause several complications. Although the literature suggests that there is no need for patients to stop taking aspirin beforeundergoing EST, there are no definite guidelines on this in Korea. Consequently, we compared the frequency of bleeding and safetybetween aspirin users and nonusers undergoing EST.

Methods:

This retrospective study recruited 1003 patients who underwent EST at our hospital between 1 February 2005 and 30September 2008. Thirteen patients continued to take aspirin until the day of the sphincterotomy (group 1), and 990 patients had nottaken aspirin before the sphincterotomy (group 2). The incidence of post‐sphincterotomy bleeding was compared between the twogroups retrospectively.

Results:

There was no significant difference in age or gender between the two groups. The indications for EST included commonbile duct stones in 12 patients (92.3%, 12/13) in group 1 and 706 patients (71.3%, 706/990) in group 2 (p= 0.124). Regardingcombined disease, cholangitis was observed in 11 patients (84.6%, 11/13) in group 1 and 815 patients (82.3%, 815/990) in group 2(p= 0.974). Clinically significant post‐sphincterotomy bleeding was observed in three patients in group 2 (0.3%, 3/990) versusnone in group 1.

Conclusions:

Taking aspirin does not appear to clinically increase bleeding after EST. Therefore, there is no definite need to stopaspirin before undergoing EST. (Korean J Med 2011;81:193-198)

서 론

내시경 유두 괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy, EST)은 1974년 Classen에[1,2] 의해 처음으로 도입된 이후 담석 제거에 이용되고 있다. 또한 양성 혹은 악성 담관 협착이 있을 경우, stent 삽입 등을 위해 시행되며[3-5], 시술에 따른 합병증으로 출혈, 췌장염, 천공, 담도염, 패혈증 등이 동반된다[6,7].

합병증 중 EST 후 발생하는 출혈의 위험인자는 아직 명확하지 않으나 시술자의 숙련도 및 환자의 응고장애가 시술과 연관된 출혈의 위험을 높이는 것으로 생각된다. 미국에 거주하는 65세 이상의 노인 50%에서 비스테로이드 소염제(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID) 및 아스피린(aspirin)을 복용하고 있다고 하며[8] 매년 7,000만 장의 처방전이 발행되고 있다고 한다[9]. 최근 국내에서도 심혈관 질환(coronary artery disease), 뇌졸중(stroke), 말초혈관 질환(peripheral vascular disease) 등이 늘어남에 따라 아스피린 및 비스테로이드 소염제의 사용이 증가하고 있는 추세이다. 비스테로이드 소염제나 아스피린 복용이 EST 시행 후 출혈위험도를 높인다는 명확한 증거는 없으나[10] Sherman [11]과 Ryan [12]은 EST 시행 전에 아스피린을 적어도 5-7일 이상 복용을 중단하는 것이 지속적으로 복용한 경우에 비해서 출혈의 위험도를 낮춘다고 보고하였다. 그러나 미국 소화기 내시경학회(American Society of Gastrointestinal Endoscopy, ASGE)의 지침에 의하면 EST 시 아스피린을 중지할 필요가 없다고 제시하며 계속 사용할 것을 권고하고 있다[13-15]. 그러나 현재 국내에서는 이에 대한 명확한 지침이 없는 실정이다. 따라서 본 연구에서는 아스피린 복용유무에 따른 EST 후의 출혈의 빈도를 평가하여 아스피린 사용의 안전성에 대해 조사하고자 하였다.

대상 및 방법

대상

2005년 2월부터 2008년 9월까지 본원 소화기내시경센터에서 EST를 시행한 1,003명의 환자 중 시술 전 지속적으로 아스피린 100 mg 하루 한 번을 복용한 13명의 환자 군(제 1군)과 아스피린을 복용하지 않은 990명의 환자 군(제 2군)을 대상으로 후향적으로 비교 분석하였다. 기존에 아스피린을 사용하던 환자 군은 허혈성 심질환을 가지고 있는 환자 11명, 심방 세동관 관련한 뇌졸중 환자 1명, 허혈성 뇌졸중 환자 1명이었다. 이들은 아스피린 복용을 중단했을 때의 혈전 생성으로 인한 기존 질환의 재발 또는 악화에 대한 심각성이 고려되는 상황으로, 외국의 선행 연구[13]에서 내시경적 시술 관련하여 아스피린 사용이 안전할 것이라는 주장이 있었고, sphincterotomy로 인한 출혈은 경미한 경우부터 중한 경우까지 다양하나, 다수가 경미한 출혈로, 이 경우 대부분 자발적으로 지혈이 되며, 색전술 또는 수술이 필요한 경우는 극히 미미하다고 알려져 있어서 이에 대해 환자 및 보호자에게 설명 및 동의 하에 아스피린 중단 없이 시술을 하였다. 아울러 이번 실험에서는 양 군에서 모두 클로피도그렐(clopidogrel) 병용 환자들을 배제하였는데, 아스피린 사용군에서 클로피도그렐을 동시 사용하던 환자는 2명이었으며, 이들은 모두 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행 받은 지 1년 이내의 환자들이었고, 아스피린 비사용군에서 클로피도그렐을 단독 사용하는 환자들은 없었다. 그 외 ticlopidine, cilostazol 등의 항혈소판제 사용자들은 없었다.

EST의 적응증으로는 담석, 양성 혹은 악성 종양으로 인한 담도 협착, 담석성 췌장염 등이었다.

방법

환자에게 10% lidocaine spray로 후두에 국소마취를 시행하였고, midazolam과 pethidine hydrochloride 정맥 주사로 수면 내시경을 유도하였다. 십이지장의 이완을 위해 cimetropium bromide를 정맥 주사하였으며 내시경적 역행성 담췌관 조영술(Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP)과 연관된 치료적인 시술들은 측시경(TJF-240, JF-240, Olympus, Tokyo, Japan)을 이용하였다. 시술은 모두 5년 이상의 내시경적 역행성 담췌관 조영술의 경험이 있는 숙련된 전문의가 시행하였다.

임상적으로 의미 있는 출혈은 시술 후 24시간 이내에 2 g/dL 이상의 혈중 헤모글로빈이 감소하면서, 혈변을 보이거나 토혈을 하거나, 수혈을 필요로 하는 경우로 정의하였다[12].

통계

아스피린 복용 군과 비복용 군 간의 연령, 성별, 기존 질환, 혈액응고검사, EST 적응증 등을 조사하여 비교 분석하였으며 EST 시행 후 출혈 빈도, 에피네프린(epinephrine) 사용 빈도를 비교 분석하였다. 측정값은 빈도와 퍼센트로 제시하였고, 연속변수는 평균값 ± 표준편차로 나타내었으며 측정결과들은 SAS version 9.1을 이용하여 평가하였다. 통계학적 유의성은 Fisher's exact test를 이용하였고, p< 0.05일 때 통계적으로 유의성이 있는 것으로 평가하였다.

결 과

대상 환자의 사회인구학적, 임상적 특징

본원에서 지난 3년 7개월 동안 EST를 시행 받은 환자 1,003명의 평균 연령은 71.8세(±15.2)였으며 환자의 51.9% (521명)는 남자이고, 48.1% (482명)는 여자였다. 환자 1,003명 중에 13명의 환자는 허혈성 심질환이 있거나, 심방 세동 또는 뇌혈관사고의 경력이 있으면서 뇌졸중을 예방하기 위해, EST 시행과 관계없이 지난 1년 이상 지속적으로 아스피린을 복용하고 있었으며(제1군), 나머지 990명은 EST 시행 전부터 아스피린을 복용하지 않은 환자였다(제2군). 두 군 간에 연령, 성별에서는 통계학적 차이를 보이지 않았으며 두 군 모두에서 심각한 응고장애 질환이 있거나 헤파린 주사투여 또는 와파린과 같은 항응고제를 복용한 경우는 없었다. 간경변을 동반한 경우는 2군에서는 19예(1.9%, 19/990예)로, 이들 모두는 대상성 간경변 환자로 시술 당시 혈소판 수치는 100,000 이상이었으며, 1군에서는 없었다(Table 1). 유두주위 게실의 존재 여부는 1군에서 8예(61.5%, 8/13예), 2군에서 333예(33.6%, 333/990예)로 (p= 0.042) 아스피린 복용 군에서 더 많이 발견되었다. ERCP 시 미리 유두 절개를 시행한 경우(Precut)는 1군에서 1예(7.6%, 1/13예), 2군에서 112예(11.3%, 112/990예)로 양 군에서 유의한 차이는 없었다(p= 0.986, Table 2).

Baseline clinical and laboratory findings according to the use of aspirin

Clinical outcome according to the use of aspirin

EST 시행 원인

두 군에서 EST를 시행한 대부분의 원인은 담도 결석으로 1군에서 12예(92.3%, 12/13예), 2군에서 706예(71.3%, 71/990예)였다(p= 0.125). EST 당시 담도염을 동반한 경우가 1군에서 11예(84.6%, 11/13예), 2군에서 815예(82.3%, 815/990예)였다(p= 0.974, Table 2).

EST에 의한 합병증

EST로 인한 합병증 중 2 g/dL 이상의 혈중 헤모글로빈이 감소를 보인 임상적으로 의미 있는 출혈은 2군에서 3예(0.3%, 3/ 990예)에서 발생하였고, 1군에서는 발생하지 않았다. 시술 중 발생한 가벼운 출혈을 조절하기 위해 사용한 에피네프린 주입의 빈도는 1군에서 1예(7.6%, 1/13예), 2군에서 43예(4.3%, 43/990예)로 1군에서 더 많이 사용한 것으로 나타났으나 통계적으로 유의하지는 않았다(p= 0.433, Table 2).

고 찰

EST는 담도 질환의 내시경적 진단 및 치료에 기본적인 시술로서 특히 담도계의 결석의 치료와 악성 종양의 배액관 삽입술 시행 전에 널리 이용되고 있다. 합병증은 시술 후 즉시 발생하는 조기 합병증과 오랜 시일이 경과된 후 시술에 따른 병태 생리학적 원인에 의한 후기 합병증으로 구분할 수 있으나 대부분의 합병증들은 시술 후 24시간 이내에 발생한다. 이로 인해 발생하는 합병증은 문헌마다 차이가 있으나 대략 5-20%이며 전반적인 사망률은 0.3-5%이다[3,16,17]. 이런 합병증들은 주로 환자의 건강상태에 의해 영향을 받는데 불안정한 심폐상태, 손상된 신 기능, 암, 패혈증, 영양불량 그리고 간 질환이 위험인자이다[3,18].

EST는 췌담도계 질환에서 자주 이용되는 시술이지만, 내시경 시술 중에서 가장 높은 이환율과 사망률을 보인다. EST 후 출혈의 빈도는 보고자에 따라 차이가 있어 1% 미만에서 10%가 훨씬 넘는 보고까지 매우 다양하며[19] 이로 인한 사망률도 0.1%에 달하는 것으로 보고된다[6]. 이런 차이는 출혈에 대한 정의가 다르기 때문이며 출혈의 정도에 상관없이 내시경 소견만으로 출혈을 정의한다면 그 빈도가 높아질 것이다[20]. EST에 따른 출혈 위험인자는 크게 수기적인 요인과 환자측 요인으로 나뉜다. 수기적인 요인으로는 시술자의 숙련도 및 절개의 속도, 절개방향, 절개의 길이와 범위, 절개파와 절개도의 종류 등이 있다. 환자측 요인으로 기저 질환, 해부학적 요소, EST의 적응증, 약물 복용 유무 등이 포함된다. 전체적인 출혈 위험 요인에서 EST 이전에 복용한 아스피린의 영향은 아직 명확하게 알려져 있지 않다. 이전의 문헌들에 따르면 내시경 시술 전 아스피린이나 비스테로이드 소염제를 중단할 필요가 없다고 제시하고 있으나 아직 내시경시술의사들에게는 논란이 되고 있으며 실제로 ASGE회원들의 81%가 대장내시경 전에 아스피린 복용을 중단할 것을 고려하고 있고 61%가 EST나 용종 절제술에 앞서 아스피린의 복용을 중단하지 않으면 시술을 시행하지 않는다고 한다[21]. 최근 Ryan [12]의 후향적 연구에서는 5일 동안 아스피린과 비스테로이드 소염제를 중단하면 EST에 따른 출혈의 빈도를 낮출 수 있다고 보고하였다. 그러나 이 연구는 시술 전에 아스피린을 1주일 동안 중단한 군과 계속 복용한 군을 직접적으로 비교한 것은 아니었다. 그러나 최근의 Hussain 등[19]의 연구에서는 아스피린 등과 같은 항 혈소판제제가 EST와 관련된 출혈의 위험성을 증가시키지 않는다고 보고하고 있다. Hui 등[22]에 따르면 아스피린을 복용한 경우는 EST에 따른 출혈의 빈도를 높이는 것으로 나타났으며 시술 전에 1주일간 아스피린을 중단하는 것이 의미 있게 출혈의 빈도를 낮추지 못했다고 보고하였다. 그 기전으로 아스피린의 약리학적 특징으로 제시되었는데 아스피린은 비가역적으로 cyclooxygenase activity를 억제하기 때문이며 혈소판이 기능을 회복하는 데는 아스피린의 복용 중단 후 많은 시간이 필요한 것으로 알려져 있다[23-25].

2002년도에 ASGE에서는 이전에 출혈성 질환을 가지고 있지 않다면 아스피린을 복용하고 있는 환자들에서도 내시경적 시술이 가능하다는 권고안을 제시하였으며[13], 최근 2009년도 ASGE 지침에서도 모든 내시경적 시술에서 아스피린 혹은 비스테로이드 소염제의 지속적으로 사용할 것을 권고하고 있으나 최근에 급성 관동맥증후군(acute coronary syndrome)이나 혈관 스텐트(vascular stent)를 삽입한 환자와 같이 클로피도그렐과 아스피린을 동시에 복용 중인 환자에서는 시술 7-10일 전 클로피도그렐은 중단하고 아스피린은 계속 복용할 것을 제시하고 있다[15]. 현재 국내에서는 EST 시행 시 아스피린 복용에 대한 정확한 지침은 없는 실정이며, 대부분 내시경 전문의 혹은 시술자의 경험에 따라 임의로 약제 복용을 결정하고 있는 실정이다. 본 연구에서 2 g/dL 이상의 혈중 헤모글로빈의 감소를 보인 임상적으로 의미 있는 출혈은 1군과 2군 모두에서 발생하지 않아 두 군 사이에는 차이가 없었다. 이런 결과는 아스피린의 복용이 EST에 따른 출혈의 위험성을 높이지 못한다는 것을 제시한다.

그러나 이번 연구는 아스피린 사용군과 비사용군의 직접 비교가 되지 못한 점, 아스피린을 복용한 군의 환자수가 적어 선택편견(selection bias)이 개입될 여지가 많은 문제점을 가지고 있고 또한 시술 도중에 발생하는 가벼운 출혈을 조절하기 위해 epinephrine을 사용하여 혼란 편견(confounding bias)이 개입되었을 가능성이 있으며 후향적 연구라는 점 등에서 많은 문제점을 가지고 있으나 아직까지 국내에서 연구된 바가 없으며 전체 아스피린 복용 인구가 점차 증가하는 추세여서 본 연구의 결과는 임상적 의미를 지닌다고 생각한다.

결론적으로 본 연구는 아스피린을 복용하는 것이 EST 후 임상적으로 의미 있는 출혈의 빈도를 증가시키지 못했다. 따라서 EST를 시행하기 전에 반드시 아스피린 복용을 중단해야 할 필요는 없을 것으로 판단된다. 앞으로 EST를 시행할 경우 아스피린 복용에 대한 명확한 지침을 규정하기 위해 대규모의 전향적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.

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Article information Continued

Table 1.

Baseline clinical and laboratory findings according to the use of aspirin

Group 1 (n = 13) Group 2 (n = 990) p valuea
Age (years), mean ± SD 74.4 ± 14.2 71.6 ± 15.3 0.243
Female, n (%) 3 (23) 479 (48.3) 0.069
Cirrhosis, n (%) 0 19 (1.9) NS
Laboratory findings, n (%)
 INR ≥ 1.5 0 2 (0.2) NS
 Abnormal PTT 3 (23) 3 (0.3) < 0.001
Group 1, aspirin users; Group 2, aspirin non-users.
INR, international normalized ratio; PTT, partial thromboplastin time; NS, not significant.
a Fisher’s exact test.

Table 2.

Clinical outcome according to the use of aspirin

Group 1 (n = 13) Group 2 (n = 990) p valuea
Significant hemorrhage, n (%) 0 3 (0.3) NS
Epinephrine injection, n (%) 1 (7.6) 43 (4.3) 0.433
Precut, n (%) 1 (7.6) 112 (11.3) 0.986
Cholangitis, n (%) 11 (84.6) 815 (82.3) 0.974
Stone, n (%) 12 (92.3) 706 (71.3) 0.124
Diverticulum, n (%) 8 (61.5) 333 (33.6) 0.042
Group 1, aspirin users; Group 2, aspirin non-users.
NS, not significant.
a Fisher’s exact test.