다발성 골수종이 동반된 미만성 정상지질혈증성 편평 황색종 1예

A Case of Diffuse Normolipemic Plane Xanthoma Associated with Multiple Myeloma

Article information

Korean J Med. 2011;81(1):107-110
Publication date (electronic) : 2011 July 1
진애령, 유태양, 노혜정, 박병현, 조정구
원광대학교 의과대학 내과학교실, 원광의과학연구소
Department of Internal Medicine, Wonkwang University School of Medicine, The Institute of Wonkwang Medical Sciences, Iksan, Korea
Correspondence to Byoung Hyun Park, M.D.   Department of Internal Medicine, Wonkwang University School of Medicine, 344-2 Sinyong-dong, Iksan 570-711, Korea   Tel: +82-63-859-2670, Fax: +82-63-855-2025, E-mail: parkbhmd@wonkwang.ac.kr
*This text is written with the support of research expenses of Wonkwang University in 2010.
Received 2009 December 22; Revised 2010 March 31; Accepted 2010 April 8.

Abstract

저자들은 20년 전 정상지질혈증성 편평 황색종을 진단받고 특별한 치료 없이 지내온 환자에서 20년 후 다발성 골수종이 진단된 1예를 경험하여 정상지질혈증성 편평 황색종 환자의 지속적인 추적관찰이 필요함을 강조하면서 보고하는 바이다.

Trans Abstract

Diffuse plane xanthoma is a group of plane xanthomas that appear as yellow to yellowish-brown flat patches or slightly elevated plaques with a widespread distribution. It is often associated with, or preceded by several years of, hematologic problems. Here, we describe a 63-year-old woman diagnosed with diffuse normolipemic plane xanthoma who developed multiple myeloma 20 years later. This case suggests that patients with diffuse normolipemic plane xanthoma should be followed for their entire life to detect health problems. (Korean J Med 2011;81:107-110)

서 론

전신 편평 황색종은 황색의 반점 또는 다소 융기된 판이 안면부, 경부, 체간부 및 사지에 광범위하게 분포하는 질환으로, Altman와 Winkelmann [1]은 이를 과지질단백혈증의 양상을 보이는 군과 혈청 지질단백이 대부분 정상 소견을 보이는 군으로 나누고 후자를 미만성 정상지질단백혈증성 편평 황색종(diffuse normolipidemic planexanthoma)이라고 명명하였다.

이 질환은 다발성 골수종과 단일클론성 감마글로불린혈증과 같은 망상내피계 증식성 질환과 강한 연관성이 있음이 종종 보고되었다[2,3].

저자들은 20년 전 정상지질혈증성 편평 황색종을 진단받고 특별한 치료 없이 지내온 환자에서 20년 후 다발성 골수종이 진단된 1예를 경험하여 정상지질혈증성 편평 황색종 환자의 지속적인 추적관찰이 필요함을 강조하면서 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 63세 여자

주 소: 요통

현병력: 환자는 1달 전 자전거를 타던 중 넘어지면서 늑골 골절이 발생하여 개인 의원에서 치료받던 중 최근 요통이 발생하여 이를 검사하기 위해 내원하였다.

과거력: 환자는 20년 전 양측 안검 내측에 황색반이 발생하였으며, 수개월에 걸쳐 얼굴, 경부, 견갑부, 둔부, 대퇴부, 하지에 대칭적으로 파급되어 본원 피부과에 내원하여 실시한 검사에서 정상지질혈증성 편평 황색종으로 진단받았으나 특별한 치료 없이 지냈으며, 피부병변은 더 이상 진행하지 않았다.

가족력: 특이 사항 없었다.

이학적 소견: 국소 림프절은 촉지되지 않았으며 양 안와, 경부, 체간, 견갑부, 둔부, 대퇴부, 상지 및 하지에 걸쳐 미만성 황색반이 분포하고 있었다(Fig. 1).

Figure 1.

Diffuse yellow flat patches or slightly elevated plaques on both upper eyelids and the trunk.

병리학적 소견: 피부 생검 조직의 hematoxylin-eosin 염색에서 상부 진피 전반에 걸쳐 포말 세포(foamy cell)들이 산재해 있었고, 특히 혈관 주위에 군집을 이루고 있었으며, 일부 조직구 및 림프구 침윤이 관찰되었다(Fig. 2).

Figure 2.

Perivascular infiltration of numerous foamy cells in the upper dermis (H&E, ×100).

검사실 소견: 20년 전 내원 당시 일반 혈액 검사, 혈액 생화학 검사 및 소변 검사는 모두 정상 또는 음성 소견을 보였으며, 12시간 공복 후 채취한 혈청에서 총 콜레스테롤 201 mg/dL, 중성지방 92 mg/dL, HDL 콜레스테롤 58 mg/dL, LDL 콜레스테롤 129 mg/dL, 인지질 190 mg/dL로 정상이었다. 내원 시 시행한 혈액학적 검사에서 혈색소 6.1 g/dL, 백혈구 4,940개/mm3, 혈소판 182,000/mm3였으며, 생화학적 검사에서 총 단백 10.25 g/dL, 알부민 2.99 g/dL, 총 빌리루빈 0.25 mg/dL, 아스파르테이트아미노전이효소 24.5 IU/L, 알라닌아미노전이효소 14 IU/L, 알칼리인산분해효소 129 IU/L, 혈액요소질소 27 mg/dL, 크레아티닌 1.05 mg/dL, 나트륨 142 mEq/L, 칼륨 4.8 mEq/L, 칼슘 9.8 mg/dL, 인 5.37 mg/dL, 젖산탈수소효소 791 IU/L, 비타민 B12 259.9 ug/L, 총 콜레스테롤 222 mg/dL, 중성지방 63 mg/dL, HDL 콜레스테롤 77 mg/dL, LDL 콜레스테롤 104 mg/dL, Lipoprotein (a) 158.3 mg/dL 소견을 보였다. 이어 실시한 면역 혈청검사에서 소변과 혈청에서 anti-IgG와 anti-lambda band의 뚜렷한 증가가 관찰되어 monoclonal gammopathy IgG, lambda type으로 진단되었다. 말초혈액 도말검사에서 형질세포가 간헐적으로 관찰되었고, 골수조직검사에서 형질세포가 27% 가량 발견되어 다발성 골수종을 진단할 수 있었다.

치료 및 경과: 환자는 다발성 골수종으로 진단 후 본원 혈액종양내과에서 항암 치료 중이며 피부 증상은 큰 변화 없이 추적관찰 중이다.

고 찰

미만성 편평 황색종은 병변이 안면부, 경부, 체간부 및 사지에 광범위한 분포를 보이는 편평 황색종의 드문 변형으로 크게 두 군으로 나뉘어진다[1]. 제1군은 가족적 고지혈증 혹은 후천적 고지혈증에 의한 것이며 제2군은 편평 황색종만의 단일 양상을 보이는 것으로서 혈청 지질단백은 대개 정상이며, 이는 다시 기저 질환을 동반하지 않는 원인 미상(idiopathic)의 경우와 림프종, 백혈병, 캐슬만병, 다발성 골수종, 단클론성 감마글로불린병증 등 망상 내피계 증식성 질환을 동반하는 경우, lipoprotein의 구조나 조성의 변화와 연관된 경우의 세 그룹으로 세분할 수 있는데, 이 중에서 망상 내피계 증식성 질환, 특히 다발성 골수종과 단클론성 감마글로불린병증이 동반되는 경우가 종종 보고되고 있다[3].

한편, 다발성 골수종의 경우 연관되어 보고된 피부병변으로는 유전분증, cryoglobulinemia, POEMS 증후군, 정상지질혈증성 편평 황색종, 형질세포종(plasma cytoma) 등이 보고되고 있다[4].

그동안 보고된 국내의 증례들을 요약해 보면 의의를 알 수 없는 단클론성 감마글로불린병증과 연관된 전신 편평 황색종 5예가 보고되었으며[5-7], 혈청 지질단백은 정상이면서 다른 기저 질환을 동반하지 않은 전신 편평 황색증이 1예[8], 과지질단백혈증이 동반된 경우가 2예[9,10], 림프종과 연관된 경우가 1예[11], 다발성 골수종과 과지질단백혈증이 동시에 연관된 경우가 1예[12] 보고되었으나, 국내에서는 본 증례와 같이 혈청 지질단백은 정상이면서 다른 기저 질환을 동반하지 않은 전신 편평 황색증 환자에서 오랜 시간이 지난 후 다발성 골수종이 발생한 경우는 없었다. 그러나 외국의 Loo와 Kang [13]의 보고에서 황색종이 먼저 발생하고 수 년 후 다른 전신적 질환이나 악성 혈액학적 질환이 발생할 수 있음을 언급하였다.

조직학적으로는 다른 황색종에 비해 비교적 진피 상부, 특히 혈관 주위에 포말 세포의 침윤을 보이고 Touton 거대 세포는 나타나지 않거나 소수 나타나는 것이 특징이다[3].

다발성 골수종과 같은 이상단백혈증에서 편평 황색종이 발생하는 기전은 아직 확실치 않은데 추정되는 기전들은 감염이나 외상 등의 자극에 의해 촉발된 망상내피계의 반응성 과증식이 일어나고 이에 이차적으로 황색종이 형성된다는 가설과[14], 단클론성 IgG-LDL 복합체가 형성되고 대식세포의 탐식 수용체가 이를 인식하여 황색종이 초래된다는 가설[15], 일부에서는 이상 단백이 혈청 지질단백에 대해 자가항체를 형성하여 이러한 IgG-LDL 복합체를 형성한다는 가설 등이 있다[16].

황색종의 치료는 다른 질환과 동반된 경우 기저 질환에 대한 치료를 우선 시행하고, 과지질단백혈증이 동반된 경우 식이요법과 약물요법을 병용하면 호전될 수 있으나, 국내 보고에 의하면 대부분의 전신 편평 황색종 증례가 여성 환자에서 발생하였으며 40세에서 75세 사이의 성인에서 발생하였고, 기저 질환이 동반된 경우 그에 대한 치료를 시행하였으나 피부 병변은 대개 별다른 호전을 보이지 않았다. 본 증례의 환자도 다발성 골수종에 대한 항암치료를 실시하면서 외래 추적관찰 중이며 피부 병변은 처음 상태로 유지되고 있다.

References

1. Altman J, Winkelmann RK . Diffuse normolipemic plane xanthoma: generalized xanthelasma. Arch Dermatol 1962;85:633–640.
2. Stockman A, Delanghe J, Geerts ML, Naeyaert JM . Diffuse plane normolipaemic xanthomatosis in a patient with chronic lymphatic leukaemia and monoclonal gammopathy. Dermatology 2002;204:351–354.
3. Marcoval J, Moreno A, Bordas X, Gallardo F, Peyrí J . Diffuse plane xanthoma: clinicopathologic study of 8 cases. J Am Acad Dermatol 1998;39:439–442.
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6. Park JH, Hwang KC, Park JH, Son SW, Kye YC, Kim SN . A case of diffuse plane xanthoma associated with monoclonal gammopathy of unknown significance and normolipoproteinemia. Korean J Dermatol 2003;41:1411–1413.
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9. Kim CG, Han EH, Kwon KS, Chung TA . A case of plane xanthoma associated with type IV hyperlipoproteinemia. Ann Dermatol (Seoul) 1994;6:188–191.
10. Kim TH, Kim KJ, Lee GY, Kim WS . A case of diffuse plane xanthoma. Korean J Dermatol 2009;47:233–235.
11. Lee YW, Kim HJ, Seo YJ, et al . A case of diffuse plane xanthoma associated with diffuse large B cell lymphoma. Korean J Dermatol 2008;46:369–373.
12. Myung JW, Chang HW, Park HJ, Lee JY, Cho BK . A case of generalized plane xanthoma associated with multiple myeloma and hyperlipoproteinemia. Korean J Dermatol 2001;39:905–908.
13. Loo DS, Kang S . Diffuse normolipidemic plane xanthomas with monoclonal gammopathy presenting as urticarial plaques. J Am Acad Dermatol 1996;35:829–832.
14. Taylor JS, Lewis LA, Battle JD Jr, et al . Plane xanthoma and multiple myeloma with lipoprotein: paraprotein complexing. Arch Dermatol 1978;114:425–431.
15. Feingold KR, Castro GR, Ishikawa Y, Fielding PE, Fielding CJ . Cutaneous xanthoma in association with paraproteinemia in the absence of hyperlipidemia. J Clin Invest 1989;83:796–802.
16. Marien KJ, Smeenk G . Plane xanthomata associated with multiple myeloma and hyperlipoproteinaemia. Br J Dermatol 1975;93:407–415.

Article information Continued

Figure 1.

Diffuse yellow flat patches or slightly elevated plaques on both upper eyelids and the trunk.

Figure 2.

Perivascular infiltration of numerous foamy cells in the upper dermis (H&E, ×100).