림프구성 전이암으로 오인된 Erdheim Chester Disease 1예

A Case of Erdheim-Chester Disease Mimicking Systemic Lymphangitic Metastasis

Article information

Korean J Med. 2011;80(6):712-717
Publication date (electronic) : 2011 June 1
1Departments of Internal Medicine, Ewha Womans University School of Medicine, Ewha Medical Research Institute, Seoul, Korea
2Departments of Pathology, Ewha Womans University School of Medicine, Ewha Medical Research Institute, Seoul, Korea
심윤수1, 박진경1, 이진화1, 송동은2, 장중현1
1이화여자대학교 의학전문대학원 내과학교실
2이화여자대학교 의학전문대학원 병리학교실
Correspondence to Jung Hyun Chang, M.D.   Respiratory Center, Department of Internal Medicine, Ewha Womans University School of Medicine, 911-10 Mok-dong, Yangcheon-gu, Seoul 158-710, Korea   Tel: +82-2-2650-5686, Fax: +82-2-2655-2076, E-mail: hs1017@ewha.ac.kr
Received 2010 April 24; Revised 2010 May 28; Accepted 2010 June 4.

Abstract

저자들은 호흡곤란으로 내원한 환자에서 폐실질과 종격동 림프절, 후복막 종괴 등을 동반한 병변을 발견하여 전신의 림프구성 전이로 오인하여 원발암을 찾는 과정에서 Erdheim- chester disease를 진단하였다. 이에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Trans Abstract

Erdheim-Chester disease (ECD) is non-Langerhans cell histiocytosis that leads to multi-organ involvement with unknown etiology. We report a 64-year-old woman with a dry cough and dyspnea. She had interlobular septal thickening and ground-glass opacity in both lungs, suggesting lymphangitic lung metastasis. However, she was diagnosed with ECD after a long bone and immunohistological evaluation. (Korean J Med 2011;80:712-717)

서 론

Erdheim-Chester disease (ECD)는 황색 육아종이 다발성 장기에 침범되는 매우 드문 질환이다. 과거에는 랑게르한스 조직구증으로 오인되기도 하였으나 장골에 특징적인 경화병변과 조직학적으로 세포질 내에 랑게르한스 과립이 존재하지 않으면서 S100 항체가 결여된 포말조직구 염색으로 감별된다[1,2]. 병태생리기전은 단세포군 증식을 보여 종양성 질환으로 제시되었던 증례[3]가 있었으나 현재로서는 원발성 포식세포 장애라는 것 외에는 정확하게 밝혀진 것은 없다[1].

ECD는 뼈, 간, 비장, 후복막강 등에 조직구가 침착해 다양한 증상을 나타나게 되며 폐를 침범하는 경우는 비교적 드문 것으로 알려져 있다[1]. 이에 저자들은 림프관성 폐 전이 및 복강 전이로 오인되어 원발암 진단을 위한 검사 중에 후복강과 폐를 동시에 침범한 ECD로 밝혀진 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

고혈압과 당뇨가 있으며 비흡연자인 64세의 여자가 1년간의 근육통과 전신 쇠약감, 8 kg의 체중 감소와 최근에 심화된 기침과 호흡곤란을 주소로 내원하였다.

신체활력징후는 정상이었으며 양측 폐에서 건성수포음이 청진되었다. 동맥혈 산소포화도는 68.5 mm Hg, 적혈구침강속도는 36 mm/h였고, 혈액에서 ImmunoglobulinG (IgG)는 1,030 mg/dL (정상범위, 700-1,600 mg/dL), IgG4는 51.4 mg/dL (정상범위, 0-185 mg/dL)였다. Antinuclear antibody (ANA), double- stranded DNA, C4 등은 정상 범위였으나 C3는 80.4 mg/dL (정상범위, 90-180 mg/dL)로 약간 감소하였으며 perinuclear ANCA (p-ANCA)는 양성이었다.

단순흉부촬영은 양측에 림프관성 전이나 림프종의 폐침범이 의심되는 미만성 망상형 음영을 보였다(Fig. 1A). 흉부전산화단층촬영에서는 양측 폐에 광범위한 소엽사이막 비후와 간유리성음영이(Fig. 2A) 보이고, 대동맥궁에서 시작되어 하행대동맥을 감싸고 심늑막간에 위치한 연조직성 종괴(Fig. 2B) 및 종격동에 림프절들이 관찰되어 악성 종양의 전신적 전이가 의심되었다. 전신전산화단층촬영에서는 대동맥과 양측 신장을 감싸는 연조직이 관찰되었고(Fig. 3) 양전자방출단층촬영에서는 우측 심늑막연과 양측폐, 늑막에 섭취가 보였다. 뼈스캔에서는 우측 관골구(acetabulum), 양측 대퇴골의 원위부 골간단(metadiaphysis)과 경골(tibia)에 강한 방사능이 관찰되었다(Fig. 4).

Figure 1.

(A) A chest radiograph shows reticular opacities in both lungs before treatment. (B) The reticular opacities disappeared after prednisolone therapy.

Figure 2.

(A) Chest computed tomography shows extensive interlobular septal thickening and ground-glass opacities in both lungs. (B) A soft tissue mass is seen encircling the aortic arch, descending thoracic aorta, and cardiophrenic angle (arrow).

Figure 3.

Whole body computed tomography reveals a soft tissue mass encircling the aorta and involving both renal hila. (A) Coronal view. (B) Sagittal view.

Figure 4.

A bone scan shows intense radioactivity in the right acetabulum and distal metadiaphyses of the right femur and both tibiae.

흉강경수술을 통해 우측폐와 심늑막연에 위치한 연조직으로부터 조직을 얻어 병리학적 검사를 시행하였다. 병리소견에는 섬유화를 동반한 방추세포(spindle cell)의 증식과 염증세포, 포식조직구와(Fig. 5A) IgG4염색에 양성을 보인 배중심(germinal center) (Fig. 5B)이 관찰되었고, 조직구는 CD68에 양성(Fig. 5C) CD1a (Fig. 5D)와 S100에 음성을 보여 ECD를 시사하였다.

Figure 5.

In the thickened interstitium of the lung, (A) aggregated foamy histiocytes (H&E stain, ×200) and (B) occasional lymphoid follicles (H&E stain, ×200) are observed. The histiocytes show (C) positive immunoreactivity for CD68 (×200) (D) but negative immunoreactivity for CD1a (×200).

환자는 경구 스테로이드 요법을 시작하였고 단순흉부방사선사진과 증상이 호전되었다(Fig. 1B).

고 찰

ECD는 주로 40-60대의 남자에게 호발하며 국내에서 발생한 ECD 환자 10명[4-12] 중에 7명이 남자 환자였고, 평균 47세였으며 26세와 37세에 ECD가 진단된 두 환자 외에는 모두 40세 이상이었다(Table 1).

Summary of the cases of Erdheim-Chester disease seen in Korea

ECD는 뼈, 후복강, 안와, 신경계, 피부, 림프절과 종격동 등 다양한 장기에 조직구가 침범하여 증상이 나타나게 되며[1,13]. 본 증례와 같이 장골 골간단(metaphysic)에 경화성 병변을 보이면서 하지의 관절통을 호소하는 경우가 특징적이다[1,13]. 랑게르한스 조직구증과 구별되는 ECD의 특징은 장골의 병변과 함께 면역조직염색에서 CD68 염색 양성, CD1a, S-100항체 음성 소견과 Birbeck 과립이 보이지 않는 것이며 본 증례의 폐조직과 대동맥을 감싸는 연조직에서 시행한 면역염색에서 이에 합당한 소견을 보여 ECD를 확진할 수 있었다.

후복막섬유화(retroperitoneal fibrosis, RF)는 ECD의 약 25%에서 동반되며 후신후성 신부전이나 신장피막염 등으로 신기능의 감소를 가져오기도 한다[14]. 약 30-40%에서 종양, 약물, 출혈, 외상, 감염, 동맥경화, 면역관련 질병 등의 알려진 원인에 의해 발생하는 경우가 있으며[14] 최근에는 RF는 다양한 병태생리기전을 가진 것으로 이해되고 있어 ANCA 양성과 함께 혈관염을 보이거나, 혈중 IgG4증가, 조직에 IgG4 염색, 스테로이드에 좋은 반응을 특징으로 하는 IgG4 관련 경화성 질환에 한 범주로 설명되기도 한다[15,16]. 본 증례에서도 p-ANCA 양성, 조직염색에서 배중심(germinal center)를 보이면서 IgG4 염색에 양성 소견을 보여 RF와 ECD의 우연한 병발 가능성에 대한 감별이 필요하였으나 흉강경을 통한 조직검사에서 후복막 종괴와 연결된 대동맥과 심막 사이의 연조직에서 특징적인 ECD의 소견을 보였다. 현재까지 ECD가 원발성 포식세포 장애라는 것 외에 정확한 병태생리가 밝혀져 있지 않고 경화의 진행이 예후와 관계가 있어[5] 추후 ECD와 동반된 후복막 섬유화에서의 면역학적 염색과 혈관염에 대한 혈액학적 검사에 대한 면밀한 검토가 ECD의 병태생리와 효과적인 치료에 도움이 될 수 있을 것이다.

ECD가 폐를 침범하는 경우는 비교적 드물어 59예의 ECD를 분석한 보고[1]에서 단 8명만이 폐를 침범하였고, 국내에 보고된 10개의 ECD 증례[4-12]에서는 폐를 침범한 경우는 단 2예였다(Table 1). 조직구가 폐 간질에 침착하게 되면서 림프선, 기관지 혈관, 늑막하에 동시에 침범하는 경우가 많다. 본 증례에서 양측 폐에 광범위한 소엽사이막 비후와 간유리성 음영이 존재하면서 종격동의 림프절들이 커져 있어 림프구성 폐전이로 오인되었다. ECD는 매우 드문 질병이지만 원발암을 찾을 수 없는 림프구성 폐전이나 후복막에 전이 환자에서는 ECD를 고려하여 면역조직염색이나 장골의 병변의 확인이 필요할 수 있다.

진단 후에 평균 생존기간이 32개월이며 폐섬유화로 인한 호흡부전, 심부전, 신부전 등이 동반될 경우에는 6개월 이내에 36%, 3년 이내 50%가 사망하게 되어 폐를 침범하게 되면 예후가 불량하다. 치료는 염증과 전신증상 완화를 위한 스테로이드나 cyclosphosphamide, vinblastine, adryamycin, azathioprine 등의 항암제를 병합하여 사용하지만 아직까지 확립된 치료법은 없다. 본 증례의 환자는 스테로이드에 초기 반응이 좋아 현재 감량하면서 추적관찰 중이다.

References

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16. Alberti C. Retroperitoneal fibroses: aetiopathogenesis and taxonomic assessment. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2007;11:375–382.

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Figure 1.

(A) A chest radiograph shows reticular opacities in both lungs before treatment. (B) The reticular opacities disappeared after prednisolone therapy.

Figure 2.

(A) Chest computed tomography shows extensive interlobular septal thickening and ground-glass opacities in both lungs. (B) A soft tissue mass is seen encircling the aortic arch, descending thoracic aorta, and cardiophrenic angle (arrow).

Figure 3.

Whole body computed tomography reveals a soft tissue mass encircling the aorta and involving both renal hila. (A) Coronal view. (B) Sagittal view.

Figure 4.

A bone scan shows intense radioactivity in the right acetabulum and distal metadiaphyses of the right femur and both tibiae.

Figure 5.

In the thickened interstitium of the lung, (A) aggregated foamy histiocytes (H&E stain, ×200) and (B) occasional lymphoid follicles (H&E stain, ×200) are observed. The histiocytes show (C) positive immunoreactivity for CD68 (×200) (D) but negative immunoreactivity for CD1a (×200).

Table 1.

Summary of the cases of Erdheim-Chester disease seen in Korea

Case No. Age Gender Chief complaint Long bones Retro-peritoneum Orbit Lungs Other
1 [12] 26 M Elevated liver function + - - + Liver, kidney
2 [11] 37 F Axilla mass + - - - Axilla, brain
3 [10] 59 M Chest pain + + - - -
4 [9] 45 M General weakness + + + + -
5 [8] 53 F Headache + - - - Brain
6 [7] 46 M Visual dimness + + + - -
7 [7] 70 F Visual dimness + - + - -
8 [6] 48 M Edema + + - - -
9 [5] 42 M Fever + + + - Brain
10 [4] 46 M Night fever + + - - -