불응성 급성전구B림프모세포백혈병 환자에서 발생한 장기종 1예
A Case of Pneumatosis Intestinalis in Refractory Acute Precursor B-Cell Lymphoblastic Leukemia-Lymphoma
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Abstract
장기종은 소화기 장벽내 공기가 축적되는 방사선학적 소견이다. 장기종의 원인은 매우 다양하여 그 원인이 아직 명확하지 않다. 백혈병 환자에서 장기종은 약물치료 및 수술적 치료가 필요한 드문 합병증이다. 대부분의 장기종은 경과 및 예후가 좋은 편이지만 응급수술이 필요한 경우도 있으므로 치료 결정이 어려울 때가 많다. 저자들은 불응성 급성전구B림프모세포백혈병 환자에서 백혈병의 진행과정으로서 장기종이 발생하여 결국 패혈증으로 사망한 증례를 경험하여 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Pneumatosis intestinalis (PI) is an imaging phenomenon that represents air in the bowel wall. The cause of PI is variable, although specific etiologic factors remain unknown. It is an infrequent complication in leukemia patients and is associated with several medical and surgical conditions. PI often represents a benign condition, but it can also require surgery. Therefore, the assessment of PI with or without complications can be difficult. Herein, we report on an unusual case of a 63 year-old woman with refractory acute precursor B-cell lymphoblastic leukemia-lymphoma who presented with PI resulting from the leukemic process, and finally expired due to sepsis. (Korean J Med 2011;80:482-485)
서 론
장기종(pneumatosis intestinalis)은 소화기 장벽내에 공기가 축적되는 방사선학적 소견이다. 장기종의 원인은 천식, 폐기종과 같은 폐질환, 크론 등의 염증성 장질환, 결합조직 질환, 후천성면역결핍증 및 기타 감염, 스테로이드를 비롯한 세포독성 및 면역억제제, 완하제와 같은 약물, 복부 수상이나 내시경 시술과 같은 의인성 원인 그리고 간, 신장, 조혈모세포 이식과 관련한 가벼운 양성 질환에서 치명적 질환까지 매우 다양하다[1]. 장협착이나 폐기종과 같이 소화기내 또는 종격동의 압력증가로 인하여 생긴 장벽의 틈으로 공기가 새어 들어가거나 점막의 투과성 증가로 인하여 가스-형성 박테리아(gas-forming bacteria)가 점막하층까지 들어가 장내공기를 형성할 수 있다[2,3].
소아 및 성인의 혈액암 환자에서 스테로이드 사용, 항암약물치료, 조혈모세포이식 및 감염과 관련한 보고들이 있었으나[4-9] 백혈병 진행과정의 합병증으로서 보고된 장기종의 예는 매우 드물다[10]. 장기종의 경과는 대부분 양호하고 특별한 치료 없이 호전되는 경우가 많으나 약 3%에서 장폐색, 장염전, 출혈 및 장천공 등의 합병증이 발생하여 수술적 치료가 필요할 수 있다. 특히 면역저하상태인 환자들에게는 치명적 상태에 이를 수 있기 때문에 장기종의 치료에 대한 결정이 어려운 경우가 많다[1,3,11]. 이에 저자들은 스테로이드, 항암약물치료, 조혈모세포이식 및 감염 등과 연관성이 없이 급성전구B림프모세포백혈병 환자에서 백혈병의 진행과정으로 장기종이 발생하여 결국 패혈증으로 사망한 드문 예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 정〇순, 여자 63세
주 소: 복부 팽만감
현병력: 불응성 급성전구B림프모세포백혈병 상태로 항암치료를 중단한 지 14주 째, 수혈 및 보존적 치료위해 입원 도중 경미한 복부팽만감을 호소하였다.
과거력: 이전 특이병력 없었고, 내원 6개월 전 방광염 치료도중 혈액이상소견 보여 검사상 급성전구B림프모세포백혈병 진단받았으며 Hyper CVAD (cyclophophamide, vincristine, adriamycin, dexamethasone) 시행 후 관해유도에 실패하였으며, HD MTX-ara-C (methotrexate, ara-C, methyl-prednisolone) 시행하였으나 관해유도에 실패하였다. 그 후 구제요법으로 고용량 ara-C, idarubicin, dexamethasone 시행하였으나 관해유도에 실패하여 불응성 급성전구B림프모세포백혈병으로 판정받았으며, 그 후 항암약물치료 중단하고 경과관찰 중이었다.
이학적 검사: 활력징후는 혈압 110/60 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.5℃이었다. 전신 상태는 만성 병색을 보였으며 흉부진찰은 정상이었고, 복부 진찰에서 시진상 복부가 팽만해 보였고, 청진상 장음은 정상으로 들렸으며 타진상 공명음이 있었다. 촉진상 종물은 만져지지 않았고, 압통 및 반동압통은 없었다. 신경학적 검사상 특이소견은 없었다.
검사실 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 9,060/mm3 (호중구 20%, 림프구 19%, 단핵구 10%, 골수세포 1%, 미성숙세포 50%), 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 10,000/mm3, C-반응성 단백질 5.46 mg/dL이었다.
방사선 소견: 흉부 및 복부 X-ray상 유리공기(free air)가 발견되었다(Fig. 1A and 1B). 복부 컴퓨터단층촬영상 복강내에 유리공기가 관찰되고 대장 전반에 걸쳐 장벽내부에 공기가 관찰되나 명백한 허혈손상의 증거는 보이지 않으며 혈관 이상소견도 보이지 않았다(Fig. 1C).
(A) Chest radiology of the patient shows free air. (B) Abdominal radiography of the patient shows diffuse colonic peumatosis (arrow) and free intraperitoneal air (arrowhead). (C) Axial CT scan of the patient with extensive colonic peumatosis (arrow) demonstrates gas accumulation on the side of the bowel wall and a large amount of peumoperitoneum (arrowhead).
치료 및 경과: 혈소판이 낮고 불응성 급성전구B림프모세포백혈병으로 백혈구의 대부분이 미성숙세포이며 나이를 고려하여 항생제 및 보존적 치료를 하기로 하였다. 3일 경과 후 검사실 소견상 말초혈액검사에서 백혈구 9,290/mm3 (호중구 10%, 림프구 29%, 단핵구 4%, 골수세포 1%, 미성숙세포 56%), 혈색소 10.3 g/dL, 혈소판 11,000/mm3, C-반응성 단백질은 4.51 mg/dL으로 감소추세이었다. 복부팽만은 지속되었고, 장음이 들리지 않으며 우하복부 압통이나 반발압통은 생기지 않았다. 복강 내 유리공기 발견 10일 후 열이 나기 시작하였고, 검사실 소견상 말초혈액검사에서 백혈구 6,020/mm3 (호중구 6%, 림프구 38%, 단핵구 6%, 골수세포 1%, 호산구 2%, 미성숙세포 48%), 혈색소 8.3 g/dL, 혈소판 9,000/mm3, C-반응성 단백질 10.82 mg/dL이었다. 혈액 배양검사상 동정된 균은 없었으나 항생제 및 항진균제 치료에도 불구하고 패혈증으로 사망하였다.
고 찰
장기종은 장괴사, 점막붕괴, 점막의 투과성 증가, 폐질환 때문에 생긴다고 알려져 있다. 장벽내 공기는 소화기관의 장내공기, 가스-형성 박테리아, 폐내 공기에서 기원한다. 장벽내 공기발생의 기전중의 하나로는 외상이나 장협착 등으로 장내 압력이 증가하거나 점막이 손상되면 장벽내로 직접 공기가 침투할 수 있다. 이렇게 장점막이 손상되고 장 투과성이 증가하여 점막장벽과 면역장벽에 손상을 주게 된다. 따라서 선천성 또는 후천성 면역결핍상태나 면역억제제를 사용한 환자에서 장기종이 더 쉽게 일어날 수 있다. 본 증례에서와 같이 백혈병세포가 장내 침윤하면 점막이 손상되고 장 투과성이 증가하여 장기종이 발생할 수 있다. 비록 본 증례에서 대장 조직검사는 시행하지 않았으나 이전의 장기종을 경험한 재발성 급성림프구성백혈병 환자들을 대상으로 한 대장조직검사에서 백혈병세포 침윤을 보였고[10], 불응성 급성전구B림프모세포백혈병으로 추적검사한 말초혈액검사에서 미성숙 세포가 최대 66%에 이르렀던 점으로 볼 때 백혈병세포의 장내 침윤으로 유발된 장기종으로 판단된다. 또 다른 장기종의 발생기전으로 장점막이 손상되고 장내 압력이 증가하면 가스-형성 박테리아가 용이하게 점막의 틈새로 들어가 장벽내 공기를 직접적으로 축적시켜 장기종을 유발할 수 있다. 이는 항생제 치료로 기종이 사라지는 것으로 확인할 수 있다. 기저 폐질환을 가진 환자에서도 폐포가 터지면 종격동의 혈관주위 공간을 따라 후복막강으로 내려와서 장관의 점막 아래로 침투하여 장벽내 공기를 형성할 수 있다[11].
소아 및 성인의 백혈병 환자에서 장기종이 발생한 보고가 있었으나 대부분 백혈병의 진행 과정이라기보다는 스테로이드 및 항암제에 의한 합병증으로 보고되었다[4-10]. 본 증례에서는 내원 6개월 전 급성전구B림프모세포백혈병 진단을 받고 항암약물치료를 시행하였으나 불응성이었고 항암치료 종료 후 장기종이 발생하기까지 14주간 스테로이드 뿐만 아니라 항암제는 사용하지 않았다. 또한 변비증상으로 완하제를 사용하였으나 장기종 발생 6개월 전부터 불규칙적으로 사용하였고 특별한 부작용을 보이지 않았기 때문에 완하제로 인한 원인도 배제할 수 있다. 본 증례의 경우 관해유도과정에서 진균폐렴으로 항진균제를 사용한 병력이 있으나 2개월 이상 열이 없었으며 증상과 검사실 검사 및 방사선학적으로 진균폐렴의 진행증거가 없었다. 따라서 스테로이드, 항암제, 완하제, 감염으로 발생한 장기종이 아니라 불응성 급성전구B림프모세포백혈병의 진행과정으로 장기종이 발생한 것으로 볼 수 있다.
장기종의 진단은 단순 X-ray와 복부 컴퓨터단층촬영으로 가능하다. 두꺼워진 장 내벽, 문맥 가스(portal venous gas), 유리공기 등이 관찰되며 기종의 모양은 포낭형보다 선상이나 곡선형에서 예후가 더 나쁘다[11]. 장괴사, 장천공, 복막염이 의심되면 즉시 응급 개복술의 적응증이 되며 이러한 경우 설사, 혈변, 복통 및 복막증상이 흔하게 동반된다. 그러나 대부분의 양성 장기종은 증상이 경미하거나 무증상이며 활력징후는 정상, 검사실 소견은 패혈증 및 호흡성 산증의 증거를 보이지 않는다. 최근 복부 컴퓨터단층촬영이 발달하면서 장기종 진단율이 높아지고 있으며 효율적으로 장기종의 치료방법을 결정하는 데에 결정적인 정보를 제공하고 있다[11,12]. 그러나 장기종은 환자의 기저 질환이나 건강상태에 따라서 나타나는 방사선학적 현상으로, 그 형태나 범위가 기저 질환이나 증상의 중증도와 일치하지 않는다. 본 증례에서도 방사선학적으로 예후가 나쁜 선상 및 곡선형의 기종모양을 나타내고 장천공 소견을 보였으나 증상은 경미하여 방사선 소견과 일치하지 않았고 10일 경과 후 열이 나면서 복막염 증상이 나타났다.
장기종의 치료에 대하여 수술적인 치료를 결정하는 지침은 명확하게 확립된 바가 없으나 구토증상이 동반되어 있거나 장기종 환자에서 백혈구가 12,000/mm3 이상이거나 60세 이상 고령 환자에서는 우선적으로 수술적 치료가 권장된다[12]. 장기종의 약물적 치료는 아직 확립된 것이 없으나 스테로이드, doxycyclin, 고농도 산소 등을 사용하거나 대부분 양성 장기종의 경우 특별한 치료가 필요 없이 예후가 양호하다. 본 증례에서 백혈병의 진행과정으로 발생한 장기종의 치료로 항생제 및 보존적 요법으로는 불충분하였고 결국 패혈증으로 사망하였다. 백혈병의 진행으로 발생한 장기종은 수술 적응증이 된다 하더라도 상처치유가 어렵고 사망 위험율이 높다. 따라서 불응성 백혈병 환자에서 백혈병의 진행과정으로 발생한 장기종은 백혈병의 말기상태로서 사망이 임박함을 시사하는 징후로 볼 수 있다고 생각한다.