간경변 환자에서 위부분절제술 후 발생한 암죽복수 1예
Chylous Ascites in a Patient with Liver Cirrhosis after Subtotal Gastrectomy
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Abstract
본 저자는 간경변 환자에서 복강경 위부분절제술 후 발생한 이뇨제로 조절 되지 않는 복수를 경험하였고 검사상 수술에 따른 암죽 복수와 간문맥 고혈압으로 인한 복수가 동반된 소견이었다. 이후 저지방식이, 전비경구 영양과 octreotide 병용치료 뒤 암죽복수에서 중성지방 수치 감소하였고 남아있는 간문맥 고혈압에 의한 복수를 이뇨제를 사용하여 조절할 수 있었다. 이후 특별한 재발 없이 호전된 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Chylous ascites is the extravasation of milky chyle into the peritoneal cavity. This condition can occur as a result of the disruption or obstruction of the abdominal lymphatics. Abdominal surgery, malignant neoplasms, and cirrhosis can cause chylous ascites. Here, we report a case of intractable ascites caused by chyle leakage and portal hypertension in a patient with alcoholic liver cirrhosis. The ascites occurred following a subtotal gastrectomy to treat stomach cancer and was not resolved with diuretics. Increasing the diuretic dosage was limited by the aggravation of renal function. The ascites was milky in color and analysis showed transudate caused by portal hypertension. Octreotide and diuretic treatments can resolve mixed ascites. In this article, we present the case and review the literature. (Korean J Med 2011;80:449-452)
서 론
암죽복수(chylous ascites)는 높은 농도의 중성지방(triglyceride)을 포함하여 우윳빛으로 보이며 복수 내 중성지방이 200 mg/dL 이상이거나 유미미립의 축척이 특징인 드문 질환이다. 암죽복수는 복강내 림프액이 유출되어 우윳빛 복수를 배안천자술(abdominal paracentesis)시 볼 수 있으며 림프종과 같은 악성종양, 외상, 복강내 수술, 결핵과 같은 복막 염증 등의 질환에서 발생된다고 알려져 있다[1,2]. 외과수술 후 나타날 수 있는 암죽복수는 드문 합병증이다. 복부 수술 후 림프관이 파괴되어 1주 내외로 나타나는 경우도 있으며 림프관이 눌리거나 주위조직에 들러붙어 수주에서 수개월 후에 나타나는 경우도 있다[3].
본 환자는 조기 위암으로 복강경 위부분절제술을 하였다. 수술 전 복부 전산화 단층촬영술에서 간경변 소견을 보였고 수술 중 육안으로도 간경변 형태가 관찰되었다.
수술 이후 발생한 복수를 간경변으로 인한 복수로 판단하였으며 이뇨제로 조절되지 않아 내과로 전과되었다. 배안천자술에서 암죽복수소견을 보이고 간경변을 가지고 있는 환자에서 암죽복수의 내과적 치료 후 지속된 복수에 대해서는 이뇨제로 조절한 일례를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 송〇〇, 53세 남자
주 소: 복부팽만
현병력: 초기 간경변 환자가 조기 위암 진단을 받아 복강경 위부분절제술을 받았다. 수술 16일 경과 후 복부팽만을 주소로 내원하였으며 복수가 관찰되었다. 환자에게 aldactone 100 mg, furosemide 40 mg 용량으로 이뇨제를 사용하였으나 복수는 조절되지 않으면서 creatinine 1.9 mg/dL로 증가되어 내과에 의뢰되었다.
과거력 및 사회력: 5년 전 당뇨를 진단받아 경구요법으로 관리해 왔다. 30년간 매일 소주를 1병씩 마셔왔으며 30갑년 흡연을 해 왔다. 수술의 기왕력은 없었다.
가족력: 특이사항 없었다.
이학적 소견: 내원 당시 혈압이 90/70 mmHg, 맥박 103회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃, 몸무게 56.7 kg이었다. 의식은 명료하였다. 두경부 진찰에서 임파선 종대 등 소견이 없었다. 흉부 진찰에서 심음은 규칙적이었으며 심잡음 및 심장막 마찰음은 없었고, 호흡음도 깨끗하였다. 복부 진찰에서 복벽은 부드러웠지만 복부팽만 소견이 관찰되었고, 간과 비장은 촉지 되지 않으며 압통 및 반발통은 보이지 않았다.
검사실 소견: 말초 혈액 검사에서 백혈구 10,100/mm3, 혈색소 13.0 g/dL, 헤마토크릿 38.7%, 혈소판 280,000/mm3였다. 간기능 검사상 총 단백 5.4 g/dL, 알부민 3.2 g/dL, 콜레스테롤 131 mg/dL, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, AST 30 IU/L, ALT 24 IU/L, Alkaline phophatase 284 IU/L, γ-GTP 53 IU/L, Uric acid 10.0 mg/dL이었다. 간염바이러스 표지자 검사에서 HBs Ag(-), anti HBs(+), HCV Ab(-), HIV Ab(-)였다.
복부 전산화단층촬영술: 복수의 원인을 감별하기 위하여 배안천자술 실시 전 복부 전산화단층촬영술을 시행하였다. 간 크기가 작아져 있으며, 변연부의 불규칙한 결절 소견이 동반되며 다량의 복수가 보였다(Fig. 1).
Abdominal computed tomography scan showing cirrhotic liver with ascites.
복수액 검사소견: 내원 당시 시행한 배안천자술을 통해 얻은 복수액의 외양은 탁하고, 우윳빛이었다(Fig. 2). 산도 7.2, 백혈구 650/mm3 (호중구 4%, 림프구 75%), 혈당 174 mg/dL, 단백질 3.0 g/dL, 알부민 1.9 g/dL으로 혈청 복수알부민농도 경사(serum ascites albumin gradient)가 1.3으로 간문맥 고혈압에 의한 복수소견을 보였으나 배액 후 복수에서 육안으로 암죽복수가 의심 되어 추가로 중성지방을 측정하였으며 505 mg/dL로 상승된 결과를 보였다.
Drained ascitic fluid with a milky and turbid appearance.
치료 및 경과: 복강경 위부분절제술을 받은 간경변 환자에서 간문맥 고혈압으로 인한 복수와 동반된 암죽복수로 진단 받은 후 먼저 10일간 전비경구 영양을 시행하였으나 배안천자술에서 중성지방이 584 mg/dL로 호전되지 않고 장기간 금식에 따른 전신상태 저하와 부작용을 고려하여 이후 저지방식이 및 octreotide 1 μg/kg/h로 지속정맥 주입하기로 하였다. 5일 후 시행한 중성지방이 113 mg/dL로 암죽복수가 의미 있게 호전이 되었다. 중성지방수치가 호전되었음에도 다량의 복수가 남아있고 수술 소견상 간경화 소견 보여 기존의 저지방식이와 octreotide 치료에 이뇨제를 추가하여 7일간 동시에 사용하여 복수의 양이 명확히 감소되었다. octreotide를 12일간 지속정맥 주입 후 다시 시행한 배안천자술에서 중성지방 115 mg/dL로 호전된 상태가 잘 유지되었다. 퇴원시 octreotide 100 μg 피하주사를 하루 세 번씩 7일간 자가로 주사하였으며 octreotide 투여중지 후에도 이뇨제를 유지함으로서 복수조절이 잘되었다.
고 찰
두경부, 상지, 우측 흉부를 제외한 전신의 림프액은 가슴 림프관 팽대(cisterna chyli)로 배액된다. 가슴 림프관 팽대로 흐르는 전체림프액 25%는 위장관 및 간담도부위에서 기원하고 있다[4]. 암죽복수는 가슴림프관팽대 또는 하부흉관, 장간막으로부터 림프액이 복강에 저류되어 일어나는 질환으로 복수 내에 유미미립의 축적을 특징으로 한다[2]. 림프액이 종양, 수술, 복부 염증 등으로 누관을 통해 복강 내로 누출 되면 암죽복수가 발생하게 된다. 암죽 복수는 드문 합병증이며 Wu 등[5]은 위절제술 후 5%에 해당하는 암죽관련 합병증을 보고하였다. 복부 수술 후 암죽복수가 발생하는 시기는 다양하나 대체로 경구투여 시작 후 림프액 생산이 증가되는 1~2주일째 호발하게 된다[3]. 임상증상은 주로 암죽복수로 인한 복부팽만이 나타나며 다른 증상으로는 복통, 식욕부진, 체중 감량 및 증량, 부종, 오심, 숨참, 림프부종 등 있을 수 있다[6]. 암죽복수의 특징은 배안천자술에서 배액되는 복수 색깔이 우윳빛 내지 하얀빛으로 보이고 생화학적 검사를 시행하였을 때 복수 내 높은 중성지방, 단백질 농도를 보이는 삼출액(exudate) 소견을 보인다. 또한 백혈구가 증가되어 있으며 그 중 림프구가 우세하게 나타난다[1,7-9]. 암죽흉수 경우 대개 삼출액소견을 보이고 누출액 소견이 적다. 암죽복수에서도 혈청 복수알부민농도경사는 대개 1.1보다 낮으나 간경변 등으로 인한 암죽복수인 경우는 1.1 이상을 보일 수 있다[10-12].
본 증례에서 환자의 복수 우윳빛(Fig. 2)으로 보였고 림프구는 75%였으며 복수 내 중성지방이 505 mg/dL로 암죽복수 정의에 합당하였으나 혈청 복수알부민농도경사가 1.3으로 간문맥 고혈압에 의한 복수에 암죽복수가 동반된 소견이었다.
치료는 먼저 중간사슬지방산과 함께 저지방 식이를 시도한다. 중간사슬 지방산은 중성지방으로 바뀌지 않으며 바로 문맥 계통으로 흡수된다[13,14]. 식이 요법에도 암죽복수가 지속되면 전비경구 영양을 통해 장을 쉬게 하며 이는 주로 수술 후 발생한 암죽 복수일 경우 시도된다[15].
본 증례에서도 수술 후 발생된 암죽복수로 금식, 식이요법을 시행하였으나 반응이 없었다. octreotide는 장으로 가는 혈액순환을 줄이고 somatostatin 수용체를 통해 림프의 분비를 억제하여 장에서 중성지방의 흡수를 낮춘다[16-20].
본 환자는 octreotide 1 μg/kg/h로 지속정맥주입을 시작하였다. 지속정맥주입 시 환자의 상태에 따라 적정용량으로 조절할 수 있으며 반복적 주사에 의한 불편감이 높고 전비경구 영양 중이었으므로 지속정맥주입을 선택하였다. 본 증례에서는 금식 및 저지방 식이, 전비경구 영양으로도 암죽복수의 중성지방의 변화가 없어서 octreotide 투여를 시작하였고 복수의 중성지방수치가 저하되었으며, 이후 이뇨제 투여로 복수조절이 가능하였다.