특발성 신경색증 1예
A Case of Idiopathic Acute Renal Infarction
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Abstract
급성 신경색증은 혈전색전증의 위험인자를 가진 환자에서 잘 발생하며 이런 환자에서 지속되는 측복통이 있으면서 LDH가 증가할 경우 의심해 볼 수 있다. 실제 보고된 급성 신경색증의 대부분의 환자가 혈전색전의 기왕력, 심판막 또는 허혈성 심장 질환, 심방세동의 기왕력을 가진 환자이다. 그러나 이러한 기저 질환이 없이 특발성으로 신경색증이 발생하는 경우도 드물게 보고되고 있다. 이러한 특발성 신경색증은 위험인자가 없음으로 인해 의심하지 않기 때문에 신경색증의 진단이 늦어지거나 간과되기도 한다. 전통적인 심혈관계 질환의 위험인자가 없는 평소 건강했던 중년의 환자에서 원인불명의 측복통이 있으면서 LDH가 증가한 경우는 꼭 특발성 신경색증의 가능성을 생각해야겠다.
Trans Abstract
Renal thromboembolism almost always occurs in the setting of cardiac disease. Acute renal infarction may occur rarely in middle-aged patients without apparent risk factors for cardiac thromboembolism. We report a 40-year-old man who developed bilateral renal infarction and had no cardiovascular risk factors, except smoking. In middle-aged healthy patients with renal colic without lithiasis, the diagnosis of idiopathic renal infarction should be considered, especially if lactate dehydrogenase is elevated. (Korean J Med 2011;80:221-224)
서 론
급성 신경색증은 특징적인 임상증상이나 징후가 없어 놓치는 경우가 많아 실제 임상에서의 유병률은 낮다[1]. 신경색증의 원인으로 심방세동이 대부분을 차지하고 있고, 그 외 심장판막 질환, 외상, 신동맥 협착증, 죽상경화증, 혈액응고 기능장애 등이 있는 경우에 발생한다[1,2]. 그러나 이러한 이유없이 특발성으로 발생하는 예들이 드물게 보고되고 있는데 특발성 신경색증의 임상양상은 주로 평소 건강했던 중년의 환자들에서의 측복통의 임상양상과 lactate dehydrogenase(LDH) 농도의 상승이다[3]. 국내에서는 최 등[4]이 일측성으로 발생한 특발성 신경색증을 보고한 바 있다. 저자들은 기저 질환이 없는 40세 젊은 환자에서 양측 신장에서 발생한 특발성 신경색증을 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 신○○, 남자, 40세
주 소: 4일간의 우측 측복통
현병력: 4일 전 서서 일하고 있는데 갑자기 우측 측복통이 발생하여 2일 전 2차 병원 응급실에 방문하였으나 피검사 등 이상소견이 없어 귀가하였으나 통증이 점점 심해져 금일 응급실을 통하여 본원으로 내원하였다. 통증은 자세와 상관없이 하루 종일 지속되었고, 한번씩 순간적으로 우측 하복부로 이동하는 찌르는 통증이 동반되었다.
과거력: 8년 전 전신 백반증이 발생하여 피부과에서 약제 복약 중이었다.
사회력: 직업은 실내 인테리어 작업이며 흡연은 하루 한 갑씩 20년의 흡연력이 있으며 음주력은 없었다.
이학적 소견: 혈압 160/100 mmHg, 심박동 74회/분이었으며 체온은 37.8℃였다. 복부 진찰에서 우측 상복부의 경한 압통과 우측 늑골척추각의 압통이 있었다.
검사실 소견: 혈액학적 검사에서 백혈구는 4.700/μL, 혈색소 14.2 g/dL, 헤마토크릿 40.1%, 혈소판 218,000/μL, blood urea nitrogen 17 mg/dL, creatinine (Cr) 1.0 mg/dL, 나트륨 135 mEq/L, 칼륨 3.5 mEq/L, 총 단백 7.9 g/dL, 알부민 4.0 g/dL, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, AST 26 IU/L, ALT 20 IU/L, lactate dehydrogenase 561 mg/dL, 총 콜레스테롤 131 mg/dL, PT/aPTT 11.9/42.5 sec, amylase 71 U/L, lipase 14 U/L, anti nuclear antibody 1:80, C-reactive protein 0.85 mg/dL였다. 과응고상태에 대한 검사로 factor V, protein C, protein S, C3, C4, phosphaditylserine 항체, antithrombin Ⅲ, anticardiolipin antibody, antiphospholipid antibody를 검사하였으나 모두 정상범위였다. 소변검사에서 혈뇨나 단백뇨는 보이지 않았으며 현미경하 검사에서도 백혈구와 적혈구가 각각 고배율시야당 1~4개였다.
방사선학적 소견: 심장초음파 검사에서 정상소견을 보였으며, 혈전은 관찰할 수 없었다. 복부 전산화 단층촬영에서 양측 신장 혈관에 협착은 없었으며, 양측 신에 쐐기모양의 저음영이 다발성으로 관찰되었다(그림 1A). 시행한 혈관촬영에서 우측신장의 후상극에 쐐기모양의 혈관음영의 결손이 관찰되었다(그림 1B).
(A) Computed tomography showing bilateral renal infarction. Multiple wedge-shaped areas in the renal parenchyma bilaterally remained hypodense after the injection of contrast medium. (B) Angiography of the right renal artery shows a wedge-shaped vascular defect at the posterior aspect of the upper pole.
치료 및 경과: 내원 당시 이미 측복통이 발생한 지 4일이 경과하여 3일간 전신적으로 헤파린을 정맥 주사하였으며 경과 중 우측 측복통은 서서히 소실되었다. 헤파린 치료 이후 와파린을 경구투여하면서 항응고 치료를 유지하였다. 6병일째 LDH는 512 IU/L이었으며 14병일째 441 IU/L로 정상화되었다. 입원 당시 있었던 고혈압은 서서히 감소하여 14병일째부터는 항고혈압약제 없이 정상혈압을 유지하였다. 현재 6개월째 외래 추적관찰 중이며 측복통의 재발은 없었으며 신기능 및 LDH는 정상범위를 유지하고 있다.
고 찰
급성 신경색증은 혈전색전증의 위험인자를 가진 환자에서 잘 발생하며 이런 환자에서 지속되는 측복통이 있으면서 LDH가 증가할 경우 의심해 볼 수 있다[2]. 실제 보고된 급성신경색증의 대부분의 환자가 혈전색전의 기왕력, 심판막 또는 허혈성 심장 질환, 심방세동의 기왕력을 가진 환자이다[1,2]. 이외에도 드물게 혈관 염증성 질환, 결절성 다발성 동맥염, 전신성 홍반성 낭창, 항인지질 증후군, 베체트 병 등 후에 발생한 신경색증이 발생하기도 한다[1].
그러나 이러한 기저 질환이 없이 특발성으로 신경색증이 발생하는 경우도 드물게 보고되고 있다[5-7]. Bolderman 등[3]은 16예의 특발성 신경색증 환자군을 보고하였는데 이 환자들은 기존의 심혈관 질환의 위험요소를 가진 환자에서 발생한 신경색증 환자들보다 젊은 나이였으며 흡연 외의 기존의 심혈관 질환의 위험요소가 없었다고 하였다. 그러나 이러한 환자들에서 신혈전증이 왜 생기는지에 대해서는 아직 밝혀진 바가 없다. Bolderman 등[3]이 발표한 환자군에서 혈전의 유래가 밝혀진 환자들을 살펴보면 혈전이 심장 내에서 발생하기보다는 신혈관 상부의 대동맥벽에서 유래한 것이 많았다고 한다. 또한 이들 환자에서 50%가 유전적인 thrombophilia가 있었고, hyperhomocysteinemia가 동반되기도 하였다. Segev 등[8]은 고전적인 심혈관 질환의 위험인자가 없었던 50세 미만의 심근경색증 환자의 50%에서 thrombophilia가 있었다고 말했으며 이의 표지자로 기존의 protein C, S, antithrombin Ⅲ뿐만 아니라 factor V Leiden mutation과 연관된 activated protein C resistance, prothrombin G20210A mutation 등을 사용하였다. Homocystein은 유전적 또는 후천적으로 과잉상태로 나타날 수 있으며 hyperhomocysteinemia를 동맥경화증과 혈전증의 위험인자로 사용하기도 한다[9]. 본 증례의 환자에서 본원에서 시행한 응고인자에 한해서는 이상소견이 없었으며 homocystein은 약간 증가한 소견을 보였다.
특발성 신경색증 환자에 있어서 전통적인 심혈관계 위험인자 중 흡연과 상관성이 높아 보인다. Bolderman 등[3]은 75%의 환자가 흡연과 연관이 있었다고 보고하였다. 그 외 보고된 증례들도[4,5,7] 흡연자에서 발생하였고, 본 증례의 환자도 현재 흡연자였다. 하지만 흡연과 신경색증의 관련성에 대해서는 아직 밝혀진 바가 없다.
급성 신경색증의 임상증상이 비특이적으로 나타나 간과되거나 진단이 늦어지기도 한다[2]. 특히 특발성 신경색증에 있어서는 신경색증의 일반적인 위험인자가 없으므로 진단이 지연될 수 있다[3-7]. 신경색증의 증상으로는 갑자기 발생한 측복통 및 복통이 가장 많이 보고되었으나, 신경색증의 발생빈도가 낮기 때문에 종종 더 흔한 요로결석, 신우신염, 충수돌기염, 게실염 등으로 먼저 의심받기도 한다[1,3]. 본 증례의 환자도 측복통의 증상이 4일간 지속되다가 증상이 점점 심해지자 복부 컴퓨터 단층촬영을 시행하여 진단하였다. 그외의 증상으로 오심과 구토, 발열과 같은 비특이적인 증상이 동반될 수 있다. 심한 경우 신기능 저하 및 핍뇨, 무뇨가 나타날 수 있다[1-3]. 신경색증이 발생한 후 고혈압이 발생할 수 있는데 이는 renin과 연관된 것으로 생각된다[10]. 신경색증에서의 혈전을 제거하거나 또는 약물로 치료하면서 대부분 고혈압은 자연적으로 사라지며 신경색증 환자 1,000명 당 3명 정도에서 고혈압이 지속되며 연간 발생률은 1,000명 당 0.18명으로 알려져 있다. 본 증례의 환자에서도 내과적인 치료 후 측복통의 증상이 좋아지면서 입원 당시 있었던 고혈압은 자연적으로 사라졌다.
진단적 검사실 소견으로는 LDH의 증가가 가장 특징적이며[1,3], 영상의학 검사로서는 최근 복부 전산화 단층촬영으로 빠르고 정확하게 진단할 수 있게 되었다[1]. 본 환자에서 복부전산화 단층촬영에서는 양측신에 다발성 음영결손이 보였으나 우측의 병변이 컸으며 우측에만 증상이 나타났었다. 진단 초기에 신경색증의 위험군이 아닌 환자에서 신경색증이 의심되어 이의 확진을 위해 혈관촬영을 하게 되었으며 병변이 가장 큰 우측신의 후상극에만 음영결손이 뚜렷이 관찰되었고, 나머지 작은 혈관의 음영결손은 혈관조영술에서는 관찰되지 않았다. 신경색증의 치료지침은 환자의 임상적 상태에 따라 신기능 감소를 최소화하기 위해 항응고제, 병소내의 혈전용해제 사용 및 혈전제거술 등을 사용할 수 있다[1,6]. 상기 환자의 경우 양측신에 경색증이 발생하였으나 좌측신의 경색은 경하였고, 증상이 발생한지 4일만에 본원으로 내원하여 항응고제만 사용하였으며 현재 와파린을 투약하면서 6개월째 경과관찰 중이다.
결론적으로 전통적인 심혈관계 질환의 위험인자가 없는 평소 건강했던 중년의 환자에서 원인불명의 측복통이 있으면서 LDH가 증가한 경우는 꼭 특발성 신경색증의 가능성을 염두에 두고 환자의 질환을 감별해 나가는 것이 필요하다.