중환자의 합병증 예방
Prevention of Complications in Critically Ill Patients
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Trans Abstract
Critically ill patients requiring treatment in intensive care unit (ICU) are increasing recently. The patients treating in intensive care unit have various catheter, device, antibiotics treatment, and decreased immunity, and are prone to get complications from those. Some complications are clinically insignificant, but some complications may be fatal. The serious complications are including ventilator associated pneumonia that is one type of hospital acquired pneumonia, venous thromboembolism that is a major risk factor of pulmonary embolism, and stress related ulcer that make clinically significant gastrointestinal bleeding. Those complications prolong ICU stay period, increase morbidity and mortality, and cost. Therefore we should try to decrease incidence of those complications. The methods to decrease the complications in ICU are including education of facility staffs including physicians, nurses, students, and other staffs, and daily formal routine evaluation of patients in ICU. (Korean J Med 2011;80:152-157)
서 론
최근 들어 수명이 길어짐에 따라 노령인구가 늘고, 면역억제제나 항암화학요법을 받는 환자와 같은 면역저하 환자가 증가하며 중환자실에 입원하여 집중치료를 필요로 하는 환자들이 늘어나고 있다. 중환자실에서 치료 중인 환자들은 기계환기기나 혈관 내 장치와 같은 다양한 기구나 장치를 가지고 있으며 이로 인한 합병증과 항생제 사용 등으로 기회감염과 같은 감염성 합병증이 발생할 수 있다. 이런 합병증이 발생하면 환자의 입원기간이 길어지고 사망률이 높아지며 의료비용이 증가하게 된다. 그러므로 중환자실에 입원한 환자의 합병증을 예방하는 것은 중환자의 유병률, 사망률, 의료비용 등을 줄이는 것과 직접적인 연관이 있다고 할 수 있다.
여기에서는 중환자실에서 자주 발생하고 치명적일 수 있는 합병증들의 위험인자와 그 예방법에 대하여 기술 하고자 한다.
기계환기기 관련 폐렴
기계환기기 관련 폐렴은 병원획득성 폐렴의 한 가지 형태로 기관 삽관 후 48~72시간 후에 새로이 발생한 폐렴을 가리키며, 중환자실에서 발생하는 폐렴의 85% 이상을 차지한다[1,2].
병원 획득성 폐렴은 미국 내 병원관련 감염 중 두 번째 흔한 감염이며 환자의 유병률과 사망률을 증가시키는 것으로 보고되고 있다. 미국국립기회감염감시체계(NNIS)의 보고에 의하면 2006년부터 2008년 사이에 내과계 중환자실의 기계환기기 관련 폐렴의 발생률은 1,000 기계환기기-일수 당 2.4건이었다[3]. 기계환기기 관련 폐렴은 중환자실 재실기간, 입원기간, 기계환기기-일수, 의료비용을 증가시키며[4-6], 사망률은 환자군과 감염균주에 따라 20~70%까지 보고된다.
위험인자
조절 불가능 인자와 조절 가능 인자로 나눌 수 있으며 조절불가능 인자는 환자 또는 치료 관련 인자들로 남성, 호흡기, 심장, 신경계질환의 기저질환이 있는 경우, 혼수상태, AIDS, 머리 손상, 다장기 부전 등이 있다. 조절 가능인자는 기관삽관 여부 및 기간, 기계환기, 흡인, 체위, 장관 식이, 세균집락화 조절, 스트레스성 궤양, 수혈, 혈당조절 등이 있다.
예방
기계환기기를 포함한 병원관련 폐렴의 예방은 위에서 언급한 조절가능 인자들을 적극적으로 조절함으로써 감소시킬 수 있으며 합병증을 줄이기 위한 많은 연구들에서 목표가 되고 있다.
가장 기본적인 방법은 의사를 포함한 직원의 교육, 알코올 함유 손세정제 사용, 다제내성균 감염환자의 격리, 중환자실 감염 감시 프로그램 운영 등이다[2,7,8]. 그 이외의 방법으로는 다음의 방법들이 고려되어야 한다[2].
기관삽관 및 기계환기
가) 기관삽관 및 재삽관은 기계환기관련 폐렴의 빈도를 증가시킬 수 있으므로 가능한 하지 않는다.
나) 특정 질환에 의한 호흡부전 환자에서는 가능하다면 항상 비침습적 환기를 사용한다.
다) 병원획득 코옆굴염 예방과 기계환기관련 폐렴의 위험성을 줄이기 위하여 기관삽관이나 위관삽관은 코 보다는 입으로 하는 것이 좋으나 직접적인 인과관계가 밝혀지지는 않았다.
라) 지속적 성대아래 분비물 흡인은 초기 기계환기관련 폐렴의 위험성을 줄인다.
마) 하기도로 세균이 새어 들어가지 않도록 기관 내 튜브풍선 압력은 20 cmH2O 이상을 유지한다.
바) 오염된 환기기 튜브 내 응축물은 기관내관이나 연무기 내로 들어가지 않도록 조심해서 비운다.
사) 간접 가습기 나 열-습기 교환기는 기계환기기 튜브 내 세균 집락화를 감소시키지만 지속적으로 감소시키지는 못하므로 기계환기기 관련 폐렴의 예방방법으로 권장되지는 않는다.
아) 기관삽관과 기계환기의 기간을 줄이면 기계환기폐렴을 예방할 수도 있으며 이것을 위하여 효과적인 진정과 기계환기이탈 프로토콜이 도움이 된다.
자) 중환자실 직원의 수준을 적절히 유지하면 입실기간을 줄이고, 감염관리 업무를 호전시키고, 기계환기 기간의 감소를 가져올 수 있다.
흡인, 체위, 그리고 장관영양
가) 환자의 체위는 흡인을 예방하기 위하여 반거상체위(30~45°)를 유지한다.
나) 중심정맥관 관련 합병증의 위험을 감소시키고 장점막의 역류성 융모위축을 예방하기 위하여 비장관영양보다 장관영양이 더 추천된다.
세균 집락화의 조절: 경구 항균제와 항생제
가) 병원 연관폐렴의 일상적 예방을 위하여 경구항생제를 이용한 선택적 소화관 내 제균은 중환자실 획득 기계환기기연관 폐렴의 빈도를 낮추고 다제내성균의 유행을 낮춰줄 수 있다. 그러나 일반적인 사용은 권장되지 않는다.
나) 특정 환자군에서는 전신 항생제를 이전에 사용한 경우 병원획득 폐렴의 위험을 낮춰줄 수 있다. 그러나 감염의 발생 시에 항생제 사용 과거력이 있다면 다제내성균에 의한 감염을 의심을 하여야 한다.
다) 경구 클로르헥시딘을 이용한 구강인두 세균집락화의 조절은 관상동맥우회술을 받은 환자와 같은 군에서 중환자실 획득 병원연관 폐렴을 예방할 수 있으나 더 많은 연구가 필요하다.
라) 지속적인 중증 진정을 예방하기 위한 진정의 매일 중단, 강도의 낮춤과 근이완제 사용의 자제는 기침 억제를 줄이고 병원획득 폐렴의 위험을 낮춘다.
스트레스성 위장관 출혈, 수혈, 혈당 조절
가) Sucralfate를 투여하면 기계환기기연관 폐렴은 감소하는 경향을 보이나 임상적으로 유의한 위장출혈 빈도가 조금 높았다. 그러나 필요하다면 sucralfate나 H2-길항제 모두 스트레스성 출혈예방에 쓰일 수 있다.
나) 적혈구와 혈액제제의 수혈은 제한된 적응증을 가지고 투여 하여야 한다; 백혈구 제거 적혈구의 선택적 수혈이 병원획득 폐렴을 줄이는데 도움이 될 수 있다.
다) 중환자실 환자에서 혈당을 80~110 mg/dL로 유지하는 집중적 인슐린치료는 병원획득 혈류감염, 기계환기기간, 중환자실 입실기간, 유병률 및 사망률을 낮춘다.
스트레스 연관 궤양 및 위장관 출혈
심한 육체적 스트레스와 위장관 궤양은 밀접한 관계가 있다는 것이 알려져 있다. 중환자실에서 스트레스 연관 궤양에 의한 임상적으로 의미있는 위장관출혈의 유병률은 0.6~6%로 보고되고 있다[9-11]. 임상적으로 의미있는 위장관 출혈의 정의는 토혈, 혈변, 흑색변, 경비위장도관에서 커피 같은 물질이나 혈액이 보이는 등의 출혈의 양상을 보인 후 24시간 이내에 수축기 혈압이 20 mmHg 이상 감소하거나, 맥박이 20 회/분 이상 증가하거나, 앉은 후 측정한 수축기 혈압이 10 mmHg 이상 차이 나게 감소할 때, 또는 혈색소가 2 g/dL 이상 감소하였을 때 수혈을 했음에도 불구하고 혈색소의 증가가 부적절할 때로 정의할 수 있다[12]. 이런 심한 궤양과 동반된 중환자는 중환자실 입실 기간이 8일까지 연장될 수 있고, 사망률도 4배까지 증가할 수 있다[13].
위험인자
위험인자로는 48시간 이상 기계환기가 필요한 호흡부전, 혈액응고 장애(INR이 1.5배 이상 증가하였거나 혈소판이 50,000/mm3 이하인 경우), 급성 신부전, 급성 간부전, 패혈증, 저혈압, 심각한 머리 또는 척수 손상, 항응고제 투여, 위장관출혈 과거력, 위장 내 pH 감소, 체표면적 35% 이상의 화상, 4시간 이상의 시간이 필요한 수술, Hydrocortisone 250 mg 이상에 해당하는 고용량 스테로이드 투여, 급성 폐손상 등이 있으며[12,13] 이들의 비교 위험도는 다음의 표에 정리하였다(표 1) [14,15].
Risk factors for stress-induced ulcer bleeding
예방
스트레스성 궤양 예방의 일차적인 목표는 임상적으로 의미있는 출혈을 예방하는 것이며 이를 위하여 몇 가지의 약물이 추천되고 있다. 이런 약물로는 H2 수용체 길항제, 양성자 펌프억제제, sucralfate, 제산제 등이 있으며, H2 수용체 길항제가 가장 널리 사용되나, 양성자 펌프억제제의 이용이 증가하는 추세이다. 그 이외의 방법으로 조기에 경구 영양을 시작하는 것이 예방에 도움이 될 수 있다.
약제투여기간은 매일 환자 상태를 평가해서 결정해야 하며 많은 의사들이 장관영양을 시작하거나 중환자실에서 일반병실로 퇴실할 때를 기준으로 하고 있다. 스트레스성 궤양 예방은 전체 사망률을 줄이지 못하므로 이점과 부작용, 비용 등을 고려하여 약제 및 방법을 선택해야 한다[16].
H2 수용체 길항제
H2 수용체 길항제는 스트레스성 궤양과 연관된 출혈의 예방에 가장 널리 쓰이고 있는 약물이다. 대표적인 약물로는 cimetidine, ranitidine, nizatidine, famotidine 등이 있으며 위산억제효과는 cimetidine이 가장 낮으며 famotidine이 가장 강력하다. pH를 4 이상으로 유지하기 위한 투여 방법은 지속정 정주가 간헐적 정주보다 우월하며, ranitidine의 경우 경구투여를 하여도 약물의 치료 혈중농도 범위에 도달할 수 있다. H2 수용체 길항제가 스트레스성 궤양과 연관된 출혈의 예방에 효과적이기는 하지만 42시간 이상 정주로 투여할 경우 속성내성을 유발할 수 있다는 것과 cytochrome P450에 의해 대사되는 약물과 상호작용이 있다는 것을 고려해야 한다[17].
양성자 펌프 억제제
양성자 펌프 억제제는 현재 사용하는 약제 중 가장 강력한 위산 억제 효과를 가지고 있으며 스트레스 연관 궤양의 예방에 사용되고 있다. 대표적인 약물로는 omeprazolo, esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole 등이 있다. Omeprazole은 가장 먼저 사용된 약제로 심각한 부작용이 없으면서 임상적으로 유의한 위장관출혈을 예방하고 위장 내 pH를 7.5 이상으로 유지시킨다. Esomeprazole은 omeprazole의 s-이형체로 phenytoin, warfarin, quinidine, clarithromycin, amoxicillin 같은 약제들과 상호작용이 없다. Lansoprazole은 경구용해제(orally disintegrating tablet)의 생체 이용률이 높아 정주로 투여하였을 때의 위장 내 pH를 4 이상으로 유지시키는 시간과 첫 24시간 내 최고 pH를 비교하였을 때 경구 용해제로 투여한 경우가 두 가지 모두 더 우수한 것으로 보고되고 있으며 국내에서는 경구용 제재만 사용을 할 수 있다[17].
위장관내의 pH는 스트레스 연관 궤양의 예방을 위하여는 4 이상, 궤양으로 인한 재출혈을 예방하기 위하여는 6 이상이 필요하다. 이런 관점에서 H2 수용체 길항제와 비교하였을 때 양성자 펌프 억제제는 pH를 6 이상으로 유지시킬 수 있으므로 지혈이 된 궤양 환자에서 재출혈을 예방하는데 더 효과적이다[18].
Sucralfate
Sucralfate의 물리화학적 성상은 제산제와 같으나 위 내 pH의 증가를 크게 가져오지 않는다. 이것은 이론적으로 그람음성균의 위장 내 집락화율을 낮출 수 있으며 연구에 따라 병원연관 폐렴의 빈도를 낮추는 것으로 보고되고 있다. 위장 점막보호의 기전은 위장점막 표면에 보호벽을 형성하며, 점액과 중탄산염의 분비를 자극하고, 상피성장인자와 재생을 자극하고 점막혈류를 호전시키고 prosprostaglan 분비를 증강시키는 것으로 설명되고 있다[19]. Sucralfate는 전신적으로 흡수가 되지 않으므로 ciprofloxacin, theophylline, phenytoin, ranitidine, levothyroxine, ketoconazole, digoxin 등의 흡수가 방해받을 수 있다. 그러므로 이런 상호작용을 피하기 위하여 sucralfate 투여 2시간 전에 위의 약물을 투여하는 것을 권장한다[20,21].
정맥혈전증
정맥혈전증의 위험도는 중환자실에 입원한 환자의 입원 원인 질환에 따라 다르겠지만 대부분의 중환자는 여러 개의 정맥혈전증의 위험인자를 가지게 된다. 이런 위험인자들은 중환자실에 입원하기 전부터 있기도 하고(최근 수술, 외상, 패혈증, 악성종양, 뇌졸중, 고령, 심부전, 호흡부전, 정맥혈전증 과거력, 임신) 입원 기간 동안에 생기기도 한다(부동화, 근육이완제, 중심정맥관, 수술적 처치, 패혈증, 기계환기, 혈압상승제, 신대체술) (표 2) [22,23]. 중환자에서 d-dimer를 비롯한 과혈액응고 검사는 정맥혈전증의 진단에 도움을 주지못한다[24]. 또한 동시에 출혈성 경향을 가지고 있는 경우가 많으므로 진단과 치료가 어려운 경우가 많다. 중환자의 심부정맥혈전증의 유병률은 진단 방법에 따라 10~100%까지도 보고가 되고 있으며 입원 할 때 도플러 초음파를 시행하여 진단한 경우 6.3%에서 심부정맥혈전증이 이미 있었다는 보고도 있다[22,25]. 이런 이유로 중환자에서 심부정맥혈전증의 예방은 중요하다. 그러므로 중환자실에 입원하는 모든 환자에 대하여 혈전예방에 대한 규격화된 접근이 필요하다.
Risk factors for venous thromboembolism
예방법
중환자실에 입실하는 모든 환자는 입실할 때 정맥혈전증에 대한 위험요소와 출혈위험을 평가하여야 하며 대부분의 환자는 혈전예방을 하여야 한다[22]. 예방법은 물리적 방법과 약물적 방법으로 나눌 수 있다(표 3) [26]. 출혈성 위험이 높지 않다면 대부분의 환자는 약물적 예방법을 적용하고, 출혈성 위험이 높다면 단계적압박스타킹(GCS)이나 간헐적 공기압박(IPC)을 한 가지 또는 병용해서 출혈성 경향이 감소할 때까지 적용해야 한다[27].
Methods of thromboprophylaxis
내과적 질환이나 일반외과적 수술 후 환자와 같은 중등도의 위험도를 가진 환자는 저분자량 헤파린이나 저용량 헤파린을 권장하고, 중증 외상이나 정형외과 수술을 한 경우와 같은 고위험군인 경우는 저분자량 헤파린 투여를 권장한다[22].
결 론
최근 집중치료가 필요한 중환자가 증가하며 중환자에 대한 치료와 합병증의 예방에 대한 관심이 증가하고 있다. 앞에 기술한 흔하고 치명적일 수 있는 합병증 이외에도 많은 합병증이 생길 수 있으며 이런 합병증들에 대한 관심과 예방의 노력은 환자의 예후나 삶의 질을 개선 시킬 수 있을 것이다.