심정지를 수반한 다중 관상동맥 연축 1예

A case of three-vessel coronary artery spasm presenting with aborted sudden cardiac death

Article information

Korean J Med. 2010;79(5):559-562
Publication date (electronic) : 2010 November 1
Department of Internal Medicine, Busan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Busan, Korea
김용복, 설상훈, 김동기, 김웅, 양태현, 김두일, 김동수
인제대학교 의과대학 부산백병원 내과
Correspondence to Doo-Il Kim, M.D.,  Department of Internal Medicine, Busan Paik Hospital, Inje University, College of Medicine, 633-165 Geakum-dong, Busanjin-gu, Busan 614-735, Korea  E-mail: Jo1216@chollian.net
Received 2009 August 29; Revised 2009 October 5; Accepted 2009 November 23.

Abstract

변이협심증 환자가 가슴통증으로 내원 후 발생한 심정지로, 심폐소생술 및 관상동맥조영술을 시행하여 세 관상동맥 모두의 전반적 연축을 발견하였고, 관상동맥 내 nitroglycerin 투여로 호전되었다. 재연축을 방지하기 위해 지속적인 정맥 내 질산염제제를 투여하였으나, 두 차례의 ST분절 상승을 포함한 심전도 변화와 심정지가 있었고, 설하 nifedipine으로 혈압과 심전도의 이상을 교정할 수 있었다. 환자의 급성 심정지에 관련된 요인으로 다혈관 연축 즉, 3개의 관상동맥 모두의 협착과 약물의 일시 중단이 중요한 인자라고 생각된다. 이와 같이 급사와 관련된 불량 예후가 예측되는 환자에서 보다 장기적으로 지속적이고 충분한 약물치료 및 철저한 교육이 필요하겠다.

Trans Abstract

A 51-year-old female patient was referred to the emergency department with a 5-h history of resting chest pain. The patient, who had been diagnosed with variant angina six months previously, had not used her medications within two days of presentation. Electrocardiography (ECG) revealed a T wave inversion on lead I, AVL, and all precordial leads. Two hours later, the patient’s chest pain was suddenly aggravated with an ST segment elevation noted from leads V2-6, leading to shock. Emergency management, including cardiopulmonary resuscitation (CPR), was initiated. Coronary angiography showed diffuse multifocal narrowing of three vessels; however, the vessels recovered following the intracoronary injection of nitroglycerin. The patient went into cardiac arrest two more times during continuous nitroglycerin infusion. The attacks were managed using CPR and sublingual nifedipine. Here, we describe a rare case of life-threatening three-vessel coronary vasospasm and its successful management with calcium channel blockers. (Korean J Med 79:559-562, 2010)

서 론

관상동맥 연축은 변이협심증의 병인으로 중요한 역할을 하며1), 전체 협심증 환자의 13.2%를 차지하는 것으로 보고되었다2). 변이협심증은 주로 휴식시에 특히 새벽에 흔히 발생하는데 가슴통증과 더불어 심전도에서 ST분절 상승이 특징이나, 혈관확장제인 질산염제제나 칼슘길항제 투여로 쉽게 통증의 완화를 유도할 수 있다. 변이협심증의 예후는 비교적 양호하다고 알려졌으나, 임상경과는 다양하여 심한 경우 급성 심근경색증과 심실성 부정맥으로 급사하는 경우도 있다고 보고되었다3). 저자들은 세 관상동맥 즉, 좌전하행동맥, 좌회선동맥 및 우측 관상동맥에 동시에 자발적으로 나타난 연축으로 심정지가 발생하여 심폐소생술을 시행하였고, 질산염제제 투여에 반응이 없던 관상동맥 연축을 칼슘길항제로 치료한 변이협심증 환자 1예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 최〇예, 50세, 여자

주 소: 가슴통증

현병력: 5시간 전부터 발생한 안정시 가슴통증을 주소로 본원 응급실을 통해서 입원하였다.

과거력: 6개월 전 집 근처에 있는 병원에서 변이협심증을 진단받고 지속적인 치료를 하던 중 본원 흉부외과에서 심장 근육 스캔 검사를 위해 2일 동안 약물을 중단하였다. 당뇨병 및 고혈압 병력은 없었다.

사회력: 환자는 흡연을 하지 않았고, 심한 알코올 섭취도 없었다.

가족력: 특이한 가족력은 없었다.

이학적 소견: 응급실 방문 당시 급성병색을 보였으나 의식은 명료하였다. 혈압은 120/80 mmHg, 맥박수는 분당 70회, 호흡수는 분당 20회, 체온은 36.7℃였다. 흉부 청진상 호흡음은 깨끗하였고, 심음은 정상이었다. 복부 및 사지의 이학적 검사는 특이소견이 없었다.

검사실 소견: 응급실 내원 당시 심근효소 수치와 흉부 X-선 검사는 정상이었다. 심전도는 I, aVL, precordial leads에서 T파 역위가 관찰되었다.

경과 및 조치: 환자는 응급실 내원 2시간 후부터 심해지는 가슴통증을 호소하면서 갑자기 의식의 변화를 보였다. 당시 심박동수는 분당 30~40회였고, 혈압은 미약하게 촉지되었고, 곧이어 심정지(cardiac arrest)가 발생하였다. 심폐소생술을 시행하였고, 당시 시행한 심근효소검사는 CK-MB 7.9 ng/mL (정상치 0.5 ng/mL 미만), Troponin-I 0.6 ng/mL (정상치 0.5 ng/mL 미만)로 상승하였다. 심전도는 V2-6에서 저명한 ST분절 상승과 함께 II, III, aVF lead에서 ST분절 하강이 나타났다(그림 1). 응급 관상동맥조영술 결과에서 우측 관상동맥은 전반적인 협착과 함께 원위부의 완전 폐쇄소견(그림 2A)이 나타났고, 좌측 관상동맥도 전반적인 심한 연축 소견(그림 2B)을 보였다. 관상동맥 내로 nitroglycerin 100 μg을 투여한 후에 TIMI 3 혈류로 회복되었다(그림 3A, 3B).

Figure 1.

Electrocardiogram showed ST segment elevation in V2-6.

Figure 2.

Coronary angiography showed diffuse narrowing with focal complete obliteration in right coronary artery (A), and nearly complete obliteration in left coronary artery (B).

Figure 3.

The coronary angiography after intracoronary nitroglycerin injection was recovered from the spasm in right coronary artery (A) and left coronary artery (B).

환자는 일시적 심박동기(temporary pacemaker)와 대동맥내풍선펌프(IABP) 삽입으로 활력 징후(vital sign)를 유지할 수 있었다. 응급 관상동맥조영술 5시간, 8시간 후에 정맥혈관으로 지속적인 nitroglycerin 투여 중에 심전도에서 ST분절 상승과 급격한 혈압강하를 보였고, 다시 심정지가 발생하였다. 20여 분 동안 심폐소생술과 함께 설하 nifedipine으로 정상적인 심전도와 혈압을 유지할 수 있었다. 심초음파 소견에서 좌심실 구혈률의 감소 및 좌심실 전벽부의 운동 장애를 보였지만, 1주일 뒤 시행한 심초음파 결과는 정상이었다. 환자는 diltiazem, 질산염제제 투여로 재발없이 5개월째 외래 추적관찰 중이다.

고 찰

관상동맥 연축에 의해 발생하는 것으로 알려진 변이협심증은 관상동맥조영술에서 의미있는 기질적 협착은 없으나, 협심증 또는 심근경색증 등을 일으킬 수 있는 질환이다. 이 질환의 빈도는 서양보다 동양에서 더 흔한 것으로 보고되었고4-6), 특히 한국인의 변이협심증의 빈도는 더욱 더 많은 것으로 강 등2)에 의하여 보고되었다.

관상동맥 연축은 카테터에 의한 기계적 자극 또는 약물 등 인의적 유발에 의하여 발생하는 의인성 연축(iatrogenic spasm)과 특별한 유발 자극없이 가역적으로 관상동맥 협착이 일어나는 자발성 연축(spontaneous spasm)으로 구분된다7). 본 환자는 카테터와 관련없는 자발성 연축으로 생각되나, 관상동맥조영술 및 임상적 특징으로 자발성 연축과 유발인자에 의한 의인성 연축을 완전히 구별하기는 쉽지 않다.

관상동맥 연축의 호발 부위는 에르고노빈 유발검사 결과에서 우측 관상동맥, 좌전하행동맥, 좌회전동맥 순으로 나타난다고 보고하였다2,8). 그리고 연축 부위가 단일 혈관에 국소적으로 나타날 뿐만 아니라, 다혈관성으로 또는 단일 혈관에 다발적으로 발생할 수가 있음을 나타내 주는 연구로 Igarashi 등9)은 63명의 변이협심증 환자들 중 27명(43%)에서 다발성 연축을 증명할 수 있었다. 그러나 여러 혈관에 폐쇄성 자발성 연축이 발생하는 경우는 드물다. 본 환자의 경우 자발적으로 동시에 좌전하행동맥, 좌회선동맥 및 우측 관상동맥 모두에서 전반적인 협착이 나타났다.

변이협심증의 치료는 일반적으로 관상동맥 혈관확장제인 질산염제제와 칼슘길항제에 잘 반응한다. 이와 반대로 혈관 확장에 관여하는 prostacycline의 합성을 억제하는 아스피린은 증상을 악화시킬 수 있어 사용에 주의를 해야 한다. 본 환자는 Guénot 등10)이 좌전하행동맥과 좌회선동맥에 동시에 발생한 자발성 폐쇄성 연축에 의한 심정지를 심폐소생술과 관상동맥내로 질산염제제를 투여하여 회복된 예와 유사하였다. 그러나 지속적인 정맥 혈관 내 질산염제제 투여로 관상동맥 혈관의 연축을 방지하지 못하였고, 이후에 발생한 심정지는 칼슘길항제인 속효성 nifedipine으로 임상증상을 개선할 수 있었다.

변이협심증의 장기적인 예후는 좋은 것으로 알려져 있으나 심정지와 같은 심각한 임상양상도 나타난다. 국내에서 박 등11)은 약 1.5년을 추적관찰한 204명의 변이협심증 환자들의 심정지는 2.4%로, 유 등4)은 약 59개월 동안 추적관찰한 225명의 환자 중 6명(2.3%)에서 심정지가 발생했다고 보고하였다. Yasue 등12)은 다혈관 연축이 심정지 빈도를 증가시키고, 장기적으로 불량한 예후인자라고 보고하였다. 박 등은 임의로 약물을 중단하는 경우 또한 급사의 위험도를 증가시킨다고 보고하였다11). 본 환자에서도 약물복용을 중단한 것과 세 관상동맥 모두에서 발생한 다혈관 연축이 심정지 발생에 기여했을 것으로 생각된다.

References

1. Maseri A, Severi S, Nes MD, L'Abbate A, Chierchia S, Marzilli M, Ballestra AM, Parodi O, Biagini A, Distante A. "Variant" angina: one aspect of a continuous spectrum of vasospastic myocardial ischemia. Pathogenetic mechanisms, estimated incidence and clinical and coronary arteriographic findings in 138 patients. Am J Cardiol 42:1019–1035. 1978;
2. Kang JA, Lee YS, Jeong SH, Lee JW, Kim BY, Im DS, Lee MS, Kim JH, Jeong JY, Choi SW, Jeong JO, Seong IW. Clinical characteristics of patients with variant angina. Korean J Med 63:195–202. 2002;
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8. Pepine CJ, el-Tamimi H, Lambert CR. Prinzmetal's angina(variant angina). Heart Dis Stroke 1:281–286. 1992;
9. Igarashi Y, Tamura Y, Tanabe Y, Fujita T, Hayashi S, Yamazoe M, Shibata A. Clinical and angiographic characteristics of patients with multivessel coronary spasm in variant angina: significance of progressive course of angina and disease activity. Jpn Heart J 35:419–430. 1994;
10. Guénot O, Pellet J, Terraube P, Grosclaude G, Couche L, Legrand M, Arnaud-Crozat E. Coronary vasospasm: a cause of sudden death. Case report of reversible heart arrest with spontaneous coronary spasm documented by angiography. Arch Mal Coeur Vaiss 83:1859–1862. 1990;
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12. Yasue H, Takizawa A, Nagao M, Nishida S, Horie M, Kubota J, Omote S, Takaoka K, Okumura K. Long-term prognosis for patients with variant angina and influential factors. Circulation 78:1–9. 1988;

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Figure 1.

Electrocardiogram showed ST segment elevation in V2-6.

Figure 2.

Coronary angiography showed diffuse narrowing with focal complete obliteration in right coronary artery (A), and nearly complete obliteration in left coronary artery (B).

Figure 3.

The coronary angiography after intracoronary nitroglycerin injection was recovered from the spasm in right coronary artery (A) and left coronary artery (B).