Propofol을 사용한 수면내시경 후 발생한 아나필락시스 1예
A case of propofol-induced anaphylaxis
Article information
Abstract
프로포폴은 수면내시경 검사 시행 시 진정유도를 위해 널리 쓰이는 약제로 이로 인한 호흡계 및 순환계 억제에 대해서는 잘 알려져 있으나 아나필락시스는 드물다. 저자들은 약제에 대한 알레르기의 병력이 없는 환자에서 프로포폴을 사용한 수면내시경 후 피부발진, 소양감, 호흡곤란 및 저혈압 등의 증상이 발생한 1예를 경험하였다. 피부단자시험이나 혈청 특이 IgE 항체를 측정하지 못하였으나, 다른 약제나 라텍스 장갑의 사용 없이 프로포폴 단독 투여 후 발생하여 프로포폴 유발성 아나필락시스로 진단하였고, 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Propofol is widely used for sedation during endoscopy. Hemodynamic compromise and respiratory depression might occur under propofol sedation, whereas anaphylaxis is rare. We recently experienced this rare side effect. A 71-year-old woman suffering from substernal chest discomfort underwent endoscopic examination under propofol sedation. She denied any history of allergic reaction to drugs or foods such as beans and eggs. After completion of the endoscopic examination, she developed a whole-body rash with pruritus and edema of her face, including the eyelids and lips. Hypotension was seen on physical examination, and her oxygen saturation was decreased on pulse oximetry. She recovered completely after treatment with epinephrine, an antihistamine, and steroids, with supportive care. Anaphylaxis to propofol is a rare side effect, and prompt treatment is mandatory when it develops. (Korean J Med 79:549-552, 2010)
서 론
프로포폴(Propofol)은 수면내시경 검사 시행 시 진정 유도를 위해 널리 사용되고 있는 약제로 알킬페놀 유도체인 1%의 프로포폴, 10%의 콩유, 2.25%의 글리세롤, 1.2%의 난황레시틴으로 구성되어 있는 유제 형태로 사용된다. 강한 지방친화성을 갖고 있어1) 정맥투여 시 뇌혈관장벽을 빠르게 통과하여 GABA (γ-aminobutyric acid) 활성도를 강화함으로써 진정, 기억상실, 수면 효과를 나타내지만 진통효과는 약한 것으로 알려져 있다. 정맥투여 후 진정효과가 나타나기까지 평균 30~60초가 소요되고, 혈장 반감기는 1.3~4.1분으로2), 약제 중단 후 의식회복이 빠른 편이다3).
프로포폴 투여 시 발생 가능한 부작용으로는 평균 동맥혈압 저하를 포함한 심혈관계 억제와 호흡 저하 등이 있고4), 구성 성분 중 콩유와 난황 레시틴이 포함되어 있어 콩과 달걀에 대해 과민성이 있는 환자에서 사용을 제한하여야 하는 등의 주의가 요구된다. 이러한 프로포폴의 부작용 및 사용상의 주의는 널리 알려져 있으나 아나필락시스는 드문 것으로 알려져 있다5).
저자들은 프로포폴을 사용한 수면내시경 검사 후 발생한 아나필락시스 1예를 경험하여 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 71세, 여자
주 소: 흉골하 불편감
현병력: 상기 환자는 수년 전부터 흉골하 불편감이 있어 내원하였다. 위식도역류 질환 등의 감별을 위해 의식하 진정상부위장관내시경 검사를 시행하였고, 당시 전 처치 약물로 프로포폴(Propofol InjⓇ, Jeil Pharm, Seoul, Korea) 60 mg을 생리식염수로 정맥라인을 확보한 후 사용하였으며 리도카인을 사용한 인후부 마취나 라텍스 소재의 장갑은 사용하지 않았다. 위전정부에서 치유 단계의 궤양이 발견되어 조직검사를 시행한 후 급속요소분해효소 검사를 시행하여 양성의 결과를 얻었다. 내시경 검사 시행 후 환자는 회복실로 옮겨진 직후부터 전신의 발진과 함께 소양감을 호소하고 양안검과 입술을 포함한 안면부 부종이 발생하였으며, 곧이어 호흡곤란, 오심과 구토, 복통을 호소하였다.
과거력: 주부로 고혈압, 당뇨, 결핵, 간염, 천식 및 알레르기성 비염의 과거력이 없었고, 약제 알레르기 병력도 없었다.
이학적 검사: 신체검사에서 키 156.8 cm, 체중 60 kg였으며, 심전도검사상 정상 동성 리듬 소견을 보였고, 흉부 방사선검사에서도 정상 소견을 보였다. 내시경 검사 시행 후 환자는 급성 병색이었고, 활력징후는 혈압 63/46 mmHg, 맥박 72회/분, 체온 36.2℃, 호흡수 28회/분이었다. 흉부 청진상 양측 폐야에서 천명음은 청진되지 않았고, 복부검사에서 특이소견이 없었다. 입술 등에서 맥관부종이 관찰되었고, 몸통 및 사지 말단에서 반점구진상의 피부발진이 관찰되었다.
검사실 소견: 내시경 시행 전 시행한 검사에서 일반혈액 검사상 백혈구 8,000/μL (호중구/림프구/호산구 70.5%/21.6%/1.9%), 혈색소 13.8 g/dL, 헤마토크리트 40.3%, 혈소판 383,000/μL로 확인되었고, 내시경 시행 후 산소포화도 측정기상 산소포화도는 85%로 측정되었다. 코산소주입관으로 분당 5 L의 산소를 투여하면서 에피네프린 0.3 mg을 피하주사하고 생리식염수와 펙소페나딘 120 mg 및 덱사메타손 5 mg을 투여한 후 시행한 동맥혈가스분석검사 결과는 pH 7.472, pCO2 23.1 mmHg, pO2 121.2 mmHg, HCO3 - 17.1 mEq/L, O2 Saturation 99.4%였다. 일반혈액검사에서 백혈구 15,600/μL(호중구 74.6%, 림프구 22.7%, 호산구 0.4%, 호염기구 0.5%, 단핵구1.3%), 혈색소 13.1 g/dL, 헤마토크리트 38.2%, 혈소판 456,000/μL의 소견을 보여 백혈구가 증가된 소견은 있으나 호산구 수준은 정상이었고, 혈청 생화학 검사와 전해질 및 심전도검사와 흉부 방사선검사에서 정상 소견을 보였다.
치료 및 경과: 에피네프린 피하주사와 항히스타민제 투여 및 덱사메타손 주사에도 저혈압이 지속되어 에피네프린 0.3 mg을 생리식염수 10 mL에 혼합하여 정맥주사하였다. 에피네프린 정맥투여를 5분 간격으로 3회 시행 후에도 83/60 mmHg의 저혈압이 지속되어 분당 에피네프린 2 μg씩 정맥투여한 후 혈압이 회복되어 110/83 mmHg으로 측정되었다. 이후 환자는 완전히 회복되어 외래에서 헬리코박터 양성인 위궤양에 대해 제균치료와 함께 프로톤펌프 억제제를 투여하였고, 향후 프로포폴의 사용을 피하도록 권유하였다.
고 찰
아나필락시스는 즉각형 과민반응의 한 형태로, 비만세포와 호염기구에서 유리되는 매체에 의해 발생하는 전신적인 중증 반응이다. 원인으로는 음식, 약, 곤충독 등이 가장 흔하지만 그 외에도 비만세포나 호염기구를 활성화할 수 있는 물질은 모두 원인이 될 수 있다. 아나필락시스의 임상양상은 범발성 홍반, 발진, 소양증, 저혈압, 기관지 수축, 후두부종, 심부정맥 등으로 다양하게 나타나지만, 전신의 발진과 맥관부종이 처음 흔히 나타나는 증상으로 중증 아나필락시스에 흔히 동반된다. 약제에 의한 아나필락시스는 IgE 매개성으로 발생하거나 비면역학적 기전에 의하여 유발될 수 있는데, 기전은 다르지만 모두 예측할 수 없고, 임상적으로도 구분할 수 없다6).
아나필락시스의 진단은 아나필락시스를 유발하는 인자에 노출된 후 전형적인 임상증상 및 증후의 발현을 관찰하고 혈중 히스타민 또는 트립테이즈의 증가를 확인하는 것이다. 그리고 아나필락시스와 유사한 증상을 나타낼 수 있는 다른 진단들을 배제하고, 의심되는 물질에 대한 특이 IgE 항체의 존재를 피부단자시험이나 혈청 특이 IgE 항체 측정 등으로 증명함으로써 진단에 도움을 받을 수 있다7,8).
이번 증례의 경우 다른 약제나 물질에 대한 노출 없이 프로포폴에 노출된 후 전신의 발진과 맥관부종 등 아나필락시스의 전형적인 증상과 징후가 나타나 아나필락시스로 진단하였으나, 피부단자시험이나 IgE 항체 측정 등은 환자가 원하지 않아 시행하지 못하였다.
이전의 Cremophor EL에 용해시켜 사용하던 제형에 비해 유제형의 프로포폴은 알레르기를 유발하지 않는 것으로 알려졌으나9), 프로포폴에 관련된 아나필락시스 반응에 대한 보고가 이어져 국소적인 히스타민 유리10), 지연형 1형 알레르기 반응11), 아나필락시스12) 등이 보고되었다. 프로포폴에 대한 반응은 IgE 매개성으로 알려져 있고13), 프로포폴 아나필락시스의 위험이 높은 환자는 아토피를 가진 환자나 근이완제 또는 다른 약제에 대한 알레르기 반응 병력이 있는 환자이다14). 피내 피부 시험은 약제 알레르기에 대한 일반적으로 가장 유용한 진단적 검사이나 프로포폴 투여 전마다 피부 시험을 시행하는 것은 경제적으로 실용적이지 못하다15).
프로포폴에서 알레르기 반응을 일으킬 수 있는 구조는 디이소프로필 측쇄와 페놀기의 두 가지 부분이고, 이소프로필기는 다양한 피부용품에 사용되고 있어 화장품이나 페놀에 대한 과민성 병력 또는 콩유와 난황 레시틴 등이 포함된 인트라리피드(IntralipidⓇ, Fresenius Kabi, Bad Homburg, Germany) 등 비경구영양제의 사용력을 주의깊게 물어보는 것이 중요하다15).
이번 증례의 경우 환자는 이전에 수술 또는 수면내시경을 받은 병력이 없었고, 화장품 등 피부용품과 약제에 알레르기가 있었던 과거력이 없었으며, 비경구영양제를 사용한 적도 없어 프로포폴에 의한 아나필락시스를 예측하기는 어려웠을 것으로 추정한다.
프로포폴에 의한 아나필락시스에 관련된 외국의 사례로는 프로포폴을 사용하며 Port-A-Cath 삽입 후 발생한 아나필락시스의 사례가 있었고14), 프로포폴을 사용하여 마취 유도 후 요관 스텐트 유치 중 아나필락시스가 발생한 사례 등이 있었다15). 특히 두 번째 예에서는 환자가 이전에 2회에 걸쳐 프로포폴을 사용한 마취를 경험하였으나 별다른 문제가 발생하지 않았던 과거력이 있어 이전에 프로포폴을 안전하게 사용한 적이 있더라도 아나필락시스의 발생을 완전히 배제할 수 없음을 알 수 있다.
프로포폴을 사용한 수면내시경의 시행이 늘어나고 있는 만큼 약제 부작용의 발생도 늘어날 위험성이 있다. 프로포폴에 의한 아나필락시스는 드물지만, 적절한 치료가 이루어지지 못하는 경우 치명적일 수 있으므로, 이에 대한 대비가 필요하다. 아나필락시스는 예측이 불가능한 반응이지만, 아토피 또는 약제 알레르기 등을 포함한 주의깊은 병력 청취로 발생 가능성을 예상해야 하고, 만약 발생한 경우 혈역학적 감시와 수액 투여 등의 적절한 치료를 즉시 시행하여야 한다. 에피네프린과 당질코르티코이드 및 항히스타민제가 치료에 필수적이므로16) 수면내시경을 시행하는 의료기관에서는 아나필락시스 발생 가능성에 대한 주의와 함께 치료적 대응 수단을 항상 준비하는 것 역시 중요할 것으로 생각한다.