내시경 절제술로 치료한 팽대부 주위 신경절세포 부신경절종 1예

A case of juxtapapillary gangliocytic paraganglioma treated with endoscopic resection

Article information

Korean J Med. 2010;79(5):543-548
Publication date (electronic) : 2010 November 1
1Departments of Internal Medicine, Chungbuk National University College of Medicine, Cheongju, Korea
2Departments of Pathology, Chungbuk National University College of Medicine, Cheongju, Korea
3Medical Research Institute, Cheongju, Korea
조영심1, 주혜진1, 서의근1, 전원중1, 채희복1, 박선미1,3, 성노현2
1충북대학교 의과대학 내과학교실
2충북대학교 의과대학 병리학교실
3충북대학교 의과대학 의학연구소
Correspondence to Seon Mee Park, M.D. Department of Internal Medicine, Chungbuk National University College of Medicine and Medical Research Institute, 410 Sungbongro, Hungduk-gu, Cheongju, Chungbuk 361-763, Korea   E-mail: smpark@chungbuk.ac.kr
*

This work was supported by the research grant of the Chungbuk National University in 2009.

Received 2009 August 26; Revised 2009 September 17; Accepted 2009 September 25.

Trans Abstract

Gangliocytic paraganglioma is a rare tumor that is usually seen in the duodenum. This neoplasm generally behaves in a benign fashion, although instances of recurrence and lymph node metastasis have been described. We experienced a case of incidentally found gangliocytic paraganglioma treated with endoscopic resection. A 61-year-old man was referred because of submucosal tumor adjacent to the major papilla. Endoscopic biopsy revealed paraganglioma. Abdominal CT showed that there was no evidence of a duodenal mass or lymphadenopathy. This tumor was resected endoscopically by electrosurgical snare polypectomy. The excised tumor measured 1.0 cm in diameter. Histopathological examination revealed a benign gangliocytic paraganglioma and the resection margins were free of tumor. At the 6-month follow-up, the patient was still asymptomatic and no residual tumor was detected at the resection site. (Korean J Med 79:543-548, 2010)

서 론

신경절세포 부신경절종은 조직기원이 불분명한 소화기계의 양성 종양으로, 대부분 십이지장 제2부에서 유경성의 점막하 단일 병변으로 발견 된다1). 무증상으로 방사선학적 검사에서 우연히 발견되거나 위장관 출혈, 황달, 복통 등의 증상을 일으키기도 한다2,3). 드물게 림프절 전이 및 재발도 보고되고 있으며4,5) 1예의 원격 전이도 있지만6) 대부분 양호한 임상경과를 보인다. 우리나라에서는 2004년에 위장관 출혈을 보인 40세 여자에서 수술로 치료한 신경절세포 부신경절종이 처음 보고된 이후 현재까지 수술로 치료한 4예와 내시경으로 절제한 1예를 포함하여 총 5예가 보고되었다3,7-10).

저자들은 61세 남자에서 우연히 발견한 팽대부 주위의 무경성 점막하 종양에서 생검으로 신경절세포 부신경절종으로 진단한 후 내시경으로 병변을 절제한 예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

61세 남자가 건강검진으로 시행한 상부위장관 내시경에서 바터 팽대부 주변의 점막하 종양이 발견되어 본원으로 전원되었다. 흡연력과 음주력은 없었으며, 과거력과 가족력도 특이사항이 없었다. 입원 당시 활력징후는 혈압 100/70 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.6℃였다. 진찰소견에서 의식은 명료하였고, 급성 병색은 보이지 않았다. 심음과 호흡음은 정상이었고, 복부는 부드러웠으며 상복부 압통이나 반발통은 없었다. 장음은 정상이었고, 간, 비장 종대나 만져지는 종물은 없었다. 검사실 소견은 백혈구 7,500/mm3, 혈색소 13.0 g/dL, 혈소판 186,000/mm3이었고, AST 29 IU/L, ALT 22 IU/L, total bilirubin 0.2 mg/dL, alkaline phosphatase 237 IU/L, gamma-GT 136 IU/L, CA 19-9 7.73 (<37) U/mL이었다. 단순 흉부방사선검사에서 특이소견은 없었으며, 복부전산화단층촬영에서 바터 팽대부 주변에서 약 1 cm 크기의 난원형 종양이 의심되었고, 림프절 종대는 없었다(그림 1A). 내시경적 역행성 담도 조영술에서 담관은 경도의 미만성 확장 외 특이 소견이 없었다(그림 1B). 측시경검사소견은 유두부 하방에 기저부가 넓은 1 cm 크기의 융기형 점막하 병변이 관찰되었다. 종양의 중앙부에 황백색의 미란 부위에서 생검을 시행하여 부신경절종으로 진단하였다(그림 2A). 복부 CT에서 림프절 전이나 원격 전이가 없음을 확인하고 내시경적 종양절제술을 시행하였다. 내시경 절제술은 점막 내에 식염수를 주입하지 않고 올가미로 걸어서 시행하였다(그림 2B, 2C). 시행 직후 약간의 출혈이 있어 헤모클립으로 지혈하였다. 내시경 절제술 후 조직검사결과는 과립상 세포질을 포함한 입방형 세포가 혈관을 함유한 섬유성 중격에 둘러싸여 다양한 크기의 군집을 형성하였고, 괴사성 병변은 없었다. 조직학적으로 내분비세포, 신경절세포, 방추형세포 등 세 가지 세포로 구성되어 있었으며, 내분비세포와 닮은 상피양세포는 둥지, 육주 형태로 배열하여 유암종 또는 부신경절종과 유사한 양상을 나타내었다(그림 3A). Snaptophysin 염색에서 세포질이 풍부하고 샘을 형성하고 있는 모양의 종양세포인 상피양 세포를 확인하고(그림 3C), S-100 단백질에 염색이 잘 되는 방추형 세포를 보였으며, neuron specific enolase(NSE)에 강 양성을 보이는 신경절세포가 관찰되어(그림 3D) 신경절세포 부신경절종으로 진단하였다. 6개월 후 내시경으로 추적관찰한 결과 절제 부위는 반흔으로 대체되었고, 헤모클립이 부착되어 있었으며(그림 2D) 반복적인 생검 결과 잔류 병소나 재발의 증거는 없었다.

Figure 1.

Radiological findings. (A) Abdominal CT showed an approximately 1.0 cm ovoid mass at the periampullary region (arrows). (B) Endoscopic retrograde cholangiography showed diffuse mild bile duct dilatation without abnormal lesions.

Figure 2.

Endoscopic findings. (A) A polypoid submucosal tumor with shallow erosion on the top of it (arrow head) was seen below the major papilla (arrows). (B) Snaring polypectomy was performed. (C) The excised tumor showed a 1-cm polypoid submucosal mass. (D) Six-month follow-up endoscopy showed cicatrical change with an attached hemoclip.

Figure 3.

Histological findings. The tumor was composed of a mixture of ganglion cells, spindle cells and nests of epitheloid cells (A, H&E stain, ×100; B, H&E stain, ×400) (Zellballen pattern). The tumor cells were positive for synaptophysin in epitheloid cells and ganglion cells (C, synaptophysin, ×400). Ganglion-like cells were stained strongly with neuron-specific enolase (D, NSE, ×400).

고 찰

십이지장 부신경절종은 1957년 Dahl 등이 처음으로 기술하였다11). 부신경절종은 표피양 세포, 방추형 세포 및 신경절 유사세포로 구성되며, 이 중 한 가지 세포가 주를 이룬다. Taylor 등은 주요 세포에 따라 신경절세포 부신경절종과 alveolar형의 부신경절종으로 분류하였다12). 우리나라에서 보고된 6예를 포함해서 십이지장의 부신경절종은 대부분 신경절 세포형이며 alveolar 형은 극히 드물다4). 본 증례는 synaptophysin, S-100, NSE에 각각 양성인 표피양세포, 방추형세포 및 신경절 유사세포를 확인하여 신경절세포 부신경절종이라고 진단하였다.

십이지장에 위치한 신경절세포 부신경절종의 기원세포에 대해서 췌장의 복측 원기에서 유래한 상피세포의 과오종성증식이라는 주장과13) 장선의 기저부에 있는 다능성 줄기세포로부터 기원한 것이라는 주장이 있다14). 그밖에 배아 복강 신경절에서 유래한다는 주장과12) 이소성 췌장조직에서 생긴 과오종이나 융모막암종이라는 주장도 있지만1) 아직 그 조직학적 생성기전은 확실히 밝혀지지 않았다.

발생 연령은 15세에서 83세까지 다양하지만 50대에 가장 빈도가 높고 남성에서 약간 빈발한다1). 십이지장에서 발생하는 신경절세포 부신경절종은 대부분 증상이 없으나, 일부에서는 복통, 위장관 출혈 등을 보이며2), 특히 팽대부 주위 종양은 황달을 보이는 경우도 있다3). 진단검사로는 상부 위장관 내시경, 초음파 내시경, 복부 컴퓨터단층촬영 및 내시경 역행성 췌담관 조영술, 자기공명 췌담관 조영술 등을 시행한다. 내시경소견은 정상 점막으로 덮여 있는 유경성 혹은 무경성 점막하 종양으로 보이며 부분적으로 궤양을 동반하는 경우도 있다. 생검으로 진단이 되지 않는 경우가 빈번하므로 치료 계획을 세우기 전에 십이지장에 생기는 점막하 종양들과 감별 진단하여야 한다. 내시경 초음파검사는 경계가 뚜렷하고 점막하층과 연결된 고형 종괴로 보여 감별 진단에 도움이 되며, 병변의 모양과 주변조직으로 침범 정도를 평가할 수 있어 유용하다15). 췌담관의 침범은 내시경 역행성 췌담관 조영술 또는 자기공명 췌담관 조영술로 평가한다3,10). 복부 컴퓨터단층촬영은 혈관 침범이나 국소 림프절 전이를 확인할 수 있지만 수술 전에 발견하지 못했던 림프절 전이를 수술 후 조직 검사에서 발견될 수 있어 림프절 전이를 평가하는데 충분하지 않다5).

신경절세포 부신경절종의 악성화 위험성과 치료 방법에 대해서는 다양한 견해들이 있다. 십이지장 신경절세포 부신경절종은 대부분 양성 종양으로 외과적 혹은 내시경적 국소절제로 양호한 경과를 보인다고 알려져 있다. 그러나 Bucher 등4)은 문헌에 보고된 131예의 십이지장 부신결절종을 조사한 결과 림프절 혹은 원격 재발 등의 악성화는 전체 십이지장 부신경절종의 6.1% (131예 중 8예)였고, 특히 팽대부 부신경절종은 33% (21예 중 7 예)로 높았다. 더구나 국소적 치료만을 시행한 증례들이 림프절을 검사하지 않았고, 추적기간이 충분하지 못하여 악성화의 빈도가 실제보다 낮게 보고되었을 가능성이 있다고 하였다. 그러므로 유두부 부신경절종은 국소적 종양 절제나 내시경적 절제술은 부적절하며 근치적 췌십이지장 절제술을 시행할 것을 추천하였다4). 최근에 Wong A 등16)은 림프절로 전이된 유두부 신경절세포 부신경절종에서 췌십이지장 절제 후 보조적 방사선 치료를 시행한 예를 보고하였다. 그러나 십이지장 신경절세포 부신경절종은 종양의 전이나 재발로 인해 사망한 예가 없고 대부분 양호한 예후를 보이므로 치료 전 영상 검사를 통해 주변 조직으로 전이나 침윤이 없으면 불필요한 수술과 그에 따른 합병증을 피할 수 있는 국소 절제술을 시행할 것을 추천하고 있다7,9).

특히 십이지장 점막하 종양이 근육층이나 췌담도계 침범 소견이 없고 악성의 증거가 없으면서 크기가 크지 않다면 본 증례처럼 진단과 치료를 위해서 내시경 절제술이 유용한 것으로 보고하고 있다17). 최근에 내시경으로 절제하기 어려운 큰 종양을 내시경 도움 하에 복강경으로 국소 절제를 하였다는 보고도 있다18). 그러나 종양 절제 후 재발 및 전이를 발견하기 위한 장기간의 추적검사가 필요하며 치료 방법에 따른 예후에 대해서는 향후 연구 결과를 지켜보아야 할 것이다.

우리나라에서는 본 증례를 포함하여 현재까지 6예가 보고되었다(표 1). 남녀비는 5:1로 남성에서 빈발했으며 평균 연령은 58세(범위 40~73세)였다. 발생 부위는 팽대부 주위암이 4예로 가장 많았고, 십이지장 제 2부의 전벽과 소유두부에서 각각 1예씩 발견되었다. 크기가 4.0 cm 이상인 1예에서는 흑색변을 보였고, 1예는 폐쇄성 황달을 보였으며 4예는 무증상으로 우연히 발견하였다. 진단방법은 상부 위장관 내시경으로 십이지장 제 2부에서 점막하 종양을 진단하고 치료 전에 생검을 하였으나 대부분 만성 염증 외 특이소견을 발견할 수 없었다. 복부 CT로 주변 장기로의 침범 및 원격전이, 림프절 전이를 확인하였고, 일부에서 시행한 초음파 내시경은 종양의 모양과 주변 장기 침범 여부를 판단하는데 유용하였다. 치료 방법은 다양하여 췌십이지장 절제술을 1예에서 시행하였고, 외과적 혹은 내시경적 국소 절제를 각각 3예, 2예에서 시행하였다. 림프절 전이를 포함한 악성 변화는 없었고, 모두 양성 병변이었다. 그러나 대부분 추적기간을 명시하지 않아 장기 예후에 대해서는 잘 알려져 있지 않다.

Reported cases of duodenal gangliocytic paraganglioma in Korea

본 증례는 팽대부 주위의 점막하 종양을 우연히 발견하여 생검으로 신경절세포 부신경절종으로 진단하였다. 복부 CT에서 주위 조직이나 림프절 침범의 증거가 없고 크기가 작아서 내시경적 올가미절제술로 종양을 완전히 절제하였다. 악성화의 증거가 없고 크기가 작은 십이지장 신경절세포 부신경절종은 내시경적 절제술이 유용한 치료 방법으로 생각한다.

References

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Figure 1.

Radiological findings. (A) Abdominal CT showed an approximately 1.0 cm ovoid mass at the periampullary region (arrows). (B) Endoscopic retrograde cholangiography showed diffuse mild bile duct dilatation without abnormal lesions.

Figure 2.

Endoscopic findings. (A) A polypoid submucosal tumor with shallow erosion on the top of it (arrow head) was seen below the major papilla (arrows). (B) Snaring polypectomy was performed. (C) The excised tumor showed a 1-cm polypoid submucosal mass. (D) Six-month follow-up endoscopy showed cicatrical change with an attached hemoclip.

Figure 3.

Histological findings. The tumor was composed of a mixture of ganglion cells, spindle cells and nests of epitheloid cells (A, H&E stain, ×100; B, H&E stain, ×400) (Zellballen pattern). The tumor cells were positive for synaptophysin in epitheloid cells and ganglion cells (C, synaptophysin, ×400). Ganglion-like cells were stained strongly with neuron-specific enolase (D, NSE, ×400).

Table 1.

Reported cases of duodenal gangliocytic paraganglioma in Korea

Author Age/Sex Chief complaint Size (cm) Shape Site Treatment
Kim, et al.7 40/F Melena 5.5×3×1.5 Pedunculated Anterior wall of 2nd duodenum Excision
Kim, et al.8 67/M Jaundice 2×2×2.3 Pedunculated Juxtapapillary Pancreatic duodenectomy
Chun, et al.3 73/M Asymptomatic 2.5 Polypoid Juxtapapillary Excision
Yoo, et al.9 48/M Asymptomatic 3.5×2.2×1.5 Polypoid Juxtapapillary Excision
Choi, et al.10 58/M Asymptomatic 1.0×0.7 Polypoid Minor papilla Endoscopic resection
Present case 61/M Asymptomatic 1.0 Polypoid Juxtapapillary Endoscopic resection