납 함유 한약환에 의한 철적모구빈혈(sideroblastic anemia) 1예
A case of sideroblastic anemia caused by lead-containing herbal medication
Article information
Abstract
납중독은 이차성 철적모구성빈혈의 원인으로 알려져 있으며, 아시아에서는 한약 복용이 납중독의 중요한 원인으로 여겨지고 있다. 그러나 국내에서는 한약으로 인한 이차성 철적모구성빈혈의 발표가 없었다. 저자는 복통과 빈혈을 주소로 내원한 34세 여자 환자에 대해 혈청 납농도 및 복용하였던 한약의 납함량 조사를 통해 이차성 철적모구성빈혈을 진단하였고, 한약 복용 중지 후 특별한 치료없이 범혈구 감소가 서서히 회복된 증례를 경험하였기에 이를 보고한다.
Trans Abstract
Although lead intoxication is commonly mentioned as a cause of sideroblastic anemia, no well-documented case exists in the literature. We encountered a patient with sideroblastic anemia caused by lead-containing herbal medicine. A 34-year-old woman was admitted to our hospital with abdominal pain. She had taken herbal medicine for her general health. Anemia, hyperbilirubinemia, and elevated lactic dehydrogenase were found from the laboratory data. Bone marrow biopsy showed pathological ringed sideroblasts. Her serum level of lead was high and the lead content of the tablet was higher than permitted. We diagnosed her with sideroblastic anemia secondary to lead poisoning caused by herbal medicine. We stopped her from taking herbal medicine and she gradually recovered from anemia. (Korean J Med 79:448-452, 2010)
서 론
철적모구빈혈(sideroblastic anemia)은 골수에서 환상 철적모세포(ringed sideroblast)가 관찰되고, 조직내 철농도가 증가하며, 저염색성 적혈구를 특징으로 하는 질환군을 말한다. 적혈구전구세포(erythropoietic cells)에서 철을 흡수하고 대사하는 과정에서 헴(heme)의 합성 장애로 발생하는 질환이다. 원인으로 유전성인 경우와 후천성인 경우로 구분을 하고 후천성인 경우는 다시 원인불명인 경우인 일차성 철적모구빈혈과 약제 및 중금속에 의한 이차성 철적모구빈혈로 나뉜다. 이차성 철적모구빈혈의 경우는 에탄올(ethanol)과 이소니아지트(Isoniazid), 클로람페니콜(chloramphenicol) 등이 비교적 흔한 원인약제로 알려져 있고 중금속으로는 납과 아연이 원인이 될 수 있다1,2). 납중독은 크게 직업성과 비직업성으로 구분할 수 있으며 1990년대 이후에 직업성 납중독은 감소하는 반면 비직업성 납중독은 증가하는 추세에 있다. 그 중에서도 동양에서는 한약제에 의한 납중독이 임상에서 드물지 않게 관찰되고 있다. 그러나 국내에서는 납중독, 특히 한약에 의한 납중독으로 인한 철적모구성 빈혈이 유발되는 사례가 보고된 바가 없었다. 저자는 복통을 주소로 내원한 환자에서 한약 섭취로 유발된 납중독에 의한 철적모구빈혈이 생겼던 증례를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
증 례
환 자: 34세, 여자
주증상: 두통 및 복통
현병력: 내원 일주일 전부터 발생한 두통으로 개인 의원에서 시행한 혈액검사에서 혈색소 수치가 7.0 g/dL이라는 결과를 듣고 큰 병원 진료를 권유받았다고 하며, 본원 내원 3일 전부터 상복부 통증이 발생한 후 점차로 악화되는 양상을 보여 본원 응급실 통해 입원하였다. 입원 당시 상복부 부위로 복통이 있었고 가슴부위의 답답하고 숨쉬기 힘든 증상을 호소하였다.
과거력: 특이병력은 없었으나 최근 몸이 피곤하여 환으로 된 한약을 내원 1개월 전부터 복용하고 있었다(그림 1A).
(A) Herb pills, the patient was administered. (B) Graph showing high level of lead content in the herb pills.
사회력: 평소 주 2~3회, 소주 1병 정도의 음주력이 있으며 비흡연자로 회사원으로 근무 중이었다.
가족력: 특이사항 없었다.
진찰 소견: 입원시 활력징후는 혈압 123/77 mmHg, 맥박은 분당 68회, 호흡수는 분당 18회, 체온 36.6℃로 정상이었다. 의식은 명료하였고, 공막은 창백하였으며 상복부 부위에 압통이 있었으나 반사통은 없었다. 청진에서는 장음이 감소된 소견을 보였다. 복부에서 촉지되는 종괴 및 장기 비대는 없었고 피부에서 특이한 병변도 없었다.
검사 소견: 내원 당시 말초혈액검사에서 백혈구 6,900/mm3, 혈색소 7.0 g/dL로 감소되었고, 혈소판 287,000/mm3이었으며 교정 망상 적혈구가 3.37%로 증가되었다. 말초 혈액도말에서 적혈구는 정구성 정색소성(normocytic normochromic) 소견이었고, 난형적혈구(ovalocyte), 표적세포(target cell), 눈물모양세포(tear drop cell)가 관찰되어 중등도의 적혈구 변형증(poikilocytosis)과 호염기 반점(basophilic stippling)을 지닌 적혈구가 관찰되었다(그림 2A).
(A) Peripheral blood smear showed polychromasia and red cells with basophilic stippling (Wright stain, ×1,000). (B) Ring sideroblasts were seen in bone marrow and constituted about 10% of the erythroid precursors (iron stain, ×1,000). The bone marrow aspirate showed features of dyserythropoiesis with (C) binucleation and (D) lobulated nuclei (Wright stain, ×1,000).
전해질검사에서는 이상소견은 없었다. 일반화학 검사에서 alkaline phosphatase (ALP) 161 IU/L, aspartate aminotransferase(AST) 34 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 42 IU/L로 정상이었으나 total bilirubin 및 direct bilirubin은 각각 3.0 mg/dL과 1.4 mg/dL로 증가되었고, LDH는 479 IU/L로 증가되어 있었다.
혈청 엽산 농도는 87 ng/mL로 정상 범위였으나 vitamine B12가 1,149 pg/mL로 증가되었으며 혈청 철 158 μg/dL, 철결합능 268 μg/dL으로 정상이었고, 혈청 페리틴은 269 ng/mL로 증가되었다. 용혈성 빈혈 가능성을 확인하기 위해서 시행한 직접, 간접 쿰즈시험은 음성, hatoglobin 35 mg/dL로 정상, urine hemosiderin 음성이었고, 야간발작성혈색뇨검사에서 모든 계열 혈구세포에서 CD 55, CD 59 모두 95% 이상 양성으로 관찰되었다. 자가면역검사상 항핵항체검사 음성, 류마티스인자 3 IU/mL으로 정상, 보체 검사에서 C3, C4 각각 95 mg/dL, 25 mg/dL로 정상 범위였다. CMV, EBV, Parvovirus에 대한 분자생물학적 검사는 모두 음성이었다.
골수 검사상 세포충실도는 40%였고, 철염색에서 hemosiderin 입자를 지닌 환상철적모세포의 증가를 보였다(그림 2B). 세포유전검사에서 46, XX로 정상 핵형을 보였고, 골수이형성증후군에 해당되는 염색체를 검사하기 위해 시행한 다른 형광동소교잡법(fluorescent in-site hybridization, FISH)에서도 EGR1 (5q31), D7S522 (7q31), CEP8, LSI20 (20q12), Trisomy 1q 모두 음성으로 확인되었다.
골수검사 결과 철적모구빈혈이 확인되었기 때문에 최근 환자가 복용하였던 환약이 원인일 가능성을 고려하여 혈청 및 소변에서 중금속검사를 진행한 결과, 혈중 납농도가 63 μg/dL (정상치; 20 μg/dL)로 증가하였고, 소변검사 결과 Deltaaminolevulinic acid (ALA) 30.49 mg/L (0.4~3.3 mg/L), 소변 납농도 578.2 g/L (정상치; 40 μg/L)로 증가되었으나 혈청 ceruloplasmin은 18 mg/dL (17.9-53.3 mg/dL)로 정상 범위였다. 상기 검사 결과로 납중독에 의한 이차성 철적모구빈혈로 진단을 내리고 복용하던 환약에 대해 구리, 아연, 납에 대한 중금속검사를 시행한 결과 구리, 아연은 정상 수치였으나 납농도는 정상 잔류 허용치가 5 ppm 이하인데 반하여 40,063 ppm이 측정되어 허용범위의 8,000배가 높게 측정되어(그림 1B) 납중독의 원인임을 확인할 수 있었다.
임상경과: 입원 당일부터 환약은 복용 중단된 상태였고, 약물 중단 3일째부터 복통은 사라졌으나, 입원 5일경부터 백혈구 수치가 2,880/mm3, 절대 중성구 수치가 930/mm3로 감소하면서 다른 계열의 혈구 감소 소견이 관찰되었다. 그러나 골수검사를 통한 진단 후 외래에서 경과관찰하기로 하고 퇴원하였다. 퇴원 후 특별한 치료없이 서서히 혈구수치의 회복이 관찰되었다. 퇴원 2개월 뒤 시행한 검사에서 백혈구 5,010/mm3, 혈색소 12.8 g/dL, 혈소판 202,000/mm3로 호전되었고, 총 빌리루빈 1.1 mg/dL로 정상화되는 소견을 보여 현재 외래에서 정기적으로 경과관찰 중이다.
고 찰
납중독 환자에서 관찰되는 혈액학적인 특징은 빈혈, 망상적혈구 증가 그리고 호염기성 반점(basophilic stippling)이며, 빈혈이 발생하는 경우 일부에서 철적모구빈혈의 형태를 가지게 된다. 철적모구빈혈은 골수에서 비효율적인 적혈구가 생성되고 이로 인해 병적인 철적모구 증가와 조직 내 저장철의 증가가 동반되고 말초에서는 저색소성 빈혈을 특징으로 하는 질환군이다. 철적모구빈혈은 1946년에 처음으로 유핵적혈구 핵 주위의 철과립(siderotic granule) 증가와 빈혈과의 연관성이 확인된 이후 그 개념이 정립되었다3-5). 이차성 철적모구빈혈을 일으킬 수 있는 경우는 약물 및 납, 아연 등의 중금속이나 종양, 만성 염증질환이며6), 이 중 약제에 의한 경우는 결핵약에 의한 철적모구빈혈은 상대적으로 높은 빈도로 보고되었으나, 납중독은 철적모구빈혈의 원인으로 지목되기는 하나 문헌에서 정식으로 보고된 예는 세계적으로 드물다7).
납은 헴 합성의 주요 단계에 관여하는 세 가지 효소 즉, ALA synthetase, ALA dehydratase 및 ferrochelatase의 작용을 방해하여 철이 헴에 합병되지 못하고 미토콘드리아 내에 축적되므로 철적모구빈혈을 일으키게 된다8). 인체 내 납중독을 평가하는 방법으로는 혈중에서 납농도를 측정하거나 소변검사를 통해 납농도 또는 ALA 및 coproporphyrins 농도를 측정하는 방법이 있으나, 소변검사는 샘플량이나 신장기능에 의해 영향을 받기 때문에 현재로서는 혈중 납농도를 측정하는 것이 납중독 유무를 측정하는 가장 유용한 도구라고 할 수 있다.
80년대 이후에 직업과 관련된 납중독의 사례는 발표된 바가 없을 정도로 희박하지만 비직업적 노출의 빈도는 늘고 있으며 이 경우 대부분 한약에 의한 것이었다. 국내에서 30년 동안 보고된 납중독에 대한 분석을 시행한 한 연구에서 한약은 일반적인 복용기간이 통계적으로 짧게는 3일 미만에서 최고 4년으로 보고되었고, 평균 복용기간은 7.3개월로 단기 복용이 많았으며 하루 평균 5 mg~3 g을 복용한 것으로 나타났다. 납중독으로 병원을 방문하는 환자의 주 호소는 복부 산통이 가장 많아 전체 환자의 82%를 차지하며 이 밖에 변비, 구토, 두통 등의 비특이적 증상도 있었다. 검사실 소견은 경도의 빈혈이 가장 높은 빈도를 차지하였고, 이 밖에 망상 적혈구, AST, ALT 및 총 빌리루빈 수치의 상승이 관찰되었다. 우리나라에서 납중독은 1927년 최초의 직업관련 납중독에 대한 보고가 있은 이후 1980년대를 정점으로 점차 감소하는 추세이다. 1980년대 국제연합식량농업기구 및 세계보건기구에서 주최한 합동 식품 첨가물 전문가회의에서 성인 1인에게 하루 허용할 수 있는 납의 섭취량을 3.5 μg/kg라고 허용한 바 있으나 한약을 통해 섭취되는 납은 허용치보다 평균 4~5배에서 수천배까지 이르는 등 지극히 높게 나타나고 있다9). 또한 1983년도에 대한의학협회에서 시행한 환약 51종을 대상으로 한 중금속 오염도에 대한 실태 연구발표에 의하면, 납 함유량이 정상치보다 평균 십여 배 이상 검출되었다는 보고도 있었다10).
본 증례는 납 성분이 허용치보다 높은 환약 형태의 한약을 1개월간 복용하여 생긴 납중독으로 인한 철적모구빈혈의 한 예로서, 혈청 납농도와 환약의 납 함유량을 조사하여 납으로 인한 이차성 철적모구빈혈을 진단내렸으나 별다른 치료없이 빈혈 및 범혈구 감소가 스스로 호전되어 2개월째에는 정상화 되었던 경우이다. 일부 문헌에 의하면 성인의 납중독에 대한 치료로 혈청 납농도가 80 ug/dL 이상인 경우 CaNa2-EDTA 또는 DMSA를 단독 또는 병합하여 체내 납 제거를 위해 투여할 수 있으며, 그 이하일 경우 증상에 따라 투여를 결정하는 것으로 권유하고 있다11). 본 증례의 경우, 퇴원 후 혈청 납농도가 63 μg/dL로 보고되었고, 환자는 복부 증상 소실과 함께 혈구 수치의 회복이 관찰되어 납중독에 대한 납 제거 치료를 시행하지는 않았다.
납중독은 임상적으로 증상이 비특이적이며 혈액검사에서도 경도의 빈혈 및 간기능 수치의 이상을 보이므로 초기에 발견하기 쉽지가 않으며 치료 후에도 신경계를 포함하여 장기간의 후유증을 남길 수 있는 질환이다. 그러므로 한약 복용 환자가 비특이적 증상을 호소하며 빈혈을 동반하는 경우 철적모구빈혈을 고려하여 혈액 내 중금속농도 및 복용 중이던 한약에 대한 중금속 함유량 검사를 고려해야 할 것 이다.