1. 급성 관상동맥증후군(불안정형 협심증, 비ST분절 상승 심근경색증, ST분절 상승 심근경색증)

허혈성 심 질환을 진단하는데 있어서 흉통의 원인을 정확하고 빠르게 분석하는 것이 중요하며 다음으로 심전도 검사를 시행하여 ST분절의 상승 유무를 빠르게 파악하여야 한다. 다음 단계로 심근 생화학 표지자를 검사하여 환자의 예후 및 위험도를 층별화하는 것이 필요하다. 급성 관상동맥 증후군 환자들은 지속적이고 심한 흉통을 호소하는 경우가 많다. 흉통은 휴식 시에 생기고 잠에서 깨어날 정도의 통증이기도 하며 니트로글리세린 설하정의 투여에 반응하는 경우도 있으나 반응하지 않는 경우도 많다. 급성 관상동맥증후군 환자들은 통증 대신에 ‘조인다’, ‘답답하다’, ‘무겁게 짓누른다’, ‘터지는 듯 하다’, ‘타는 듯하다’, ‘뻐근하다’ 등으로 표현하는 경우가 많다. 흉통의 성질은 중요하나 허혈성 및 비허혈성 흉통을 감별할 수 있을 정도로 특이적인 것은 아니다. 또한 급성 관상동맥증후군 환자들은 팔, 목 또는 어깨로 방사되는 통증, 오심, 구토 및 식은땀 등 동반 증상을 흔히 수반한다. 신체검사는 급성 관상동맥증후군 환자에서 중요한 예후에 관한 정보를 제공할 수 있으며, 비허혈성 원인을 시사하는 급성 흉통 환자의 평가에서 가장 도움이 된다. 좌심실기능부전의 징후인 제3심음, 수포음, 경정맥의 팽창 또는 빈맥 등은 환자가 고위험군에 있음을 시사한다.

급성 관상동맥증후군이 의심되는 환자가 내원하였을 때 가장 먼저 시행하는 검사가 심전도 검사이다. 응급실에 내원한지 수분 이내에 심전도 소견으로서 조기 재관류요법이 필요한 환자 또는 심근허혈이 진행되는 환자를 확인할 수 있다. 급성 심근경색증 환자의 약 50~60%에서 진단적인 심전도 변화를 볼 수 있다. ST분절 상승만을 진단기준으로 하였을 때 심근경색증에서 예민도는 49%, 특이도는 92%이며, ST분절 하강을 진단기준에 포함시키면 예민도가 61%로 높아진다. 그러나 심근경색증 환자의 29%는 비정상이지만 허혈의 소견을 보이지 않으며, 10%는 정상심전도 소견을 보인다. 정상심전도 또는 비특이적 변화는 심근경색증의 위험도가 낮은 환자군을 의미하지만, 이러한 소견으로 불안정형 협심증을 제외시킬 수는 없다. 기저 심전도의 좌심실비대, 좌각지차단, 진구성 심근경색증, 또는 인공심박동기 등과 같은 기존의 변화들은 심전도의 판독을 어렵게 한다. 좌각지차단의 소견은 그것이 새로 발생한 것이든 진구성의 것이든 예후가 불량한 소견이다. 새로 발생한 좌각지차단은 관상동맥의 좌전하행지가 분포하는 부위의 급성허혈을 의미하며 매우 예후가 불량한 소견이다. 따라서 흉통을 주소로 응급실로 내원한 환자에서 심전도 검사는 관상동맥 질환 환자를 진단하는데 유용할 뿐 아니라 예후를 결정하는데도 중요한 검사라 할 수 있다. 그러나 심전도는 정상 및 비특이적 소견을 보이는 경우가 많으므로 더 정확한 검사가 필요하다.

흉통을 주소로 내원한 환자에서 심전도상 ST분절의 상승을 보이면 90% 이상의 경우에 심근경색증으로 진단할 수 있다. 그러나 심전도상 ST분절의 상승이 없는 경우 급성 심근경색증으로부터 협심증을 감별해 내는 것은 굉장히 어려운 일이다. 즉, 흉통을 주소로 내원한 환자에서 문진, 신체검사, 심전도의 소견만 가지고 이 환자의 흉통의 원인 질환을 확진할 수는 없다. 이러한 환자에서 심근 효소는 환자의 위험도를 평가하는데 유용하게 사용될 수 있다. 최근에 많은 심근 효소들이 협심증의 진단, 위험도 판정, 그리고 치료에 대한 원칙을 결정하는데 도움을 주고 있다. 대개 이러한 심근 효소의 측정은 응급실에서 시행되게 되는데 자주 측정되는 심근 효소에는 creatine kinase-MB (CK-MB), 심근 특이적인 트로포닌 I (cTnI)과 T (cTnT), myoglobin, AST, LDH 등이 있다. CK에는 MM, BB, MB형의 세 가지 isoenzyme이 있는데 심근에는 CK-MB와 CK-MM이 존재한다. CK-MB는 민감도와 특이도가 높은 enzyme immunoassay를 이용하여 측정하는데 CK-MB에 대한 단일 클론 항체를 이용한다. CK-MB는 물론 심근 손상이 있을 때 상승하나 그 외에도 심한 운동을 한다든지 심한 근육 손상, 화상을 입은 경우 등에서도 상승할 수 있어 심근 손상의 진단에 있어서 특이도는 낮은 편이다. CK-MB와 CK의 비가 2.5 이상이면 CK-MB의 상승의 원인으로 골격근보다는 심근에서 유래했을 것으로 판단할 수 있으나 이는 대개 심근경색증과 같이 심근 괴사를 보이는 경우에 특이적으로 사용할 수 있고 단순한 심근 허혈의 경우에는 나타나기 어려운 소견이다. 따라서 CK-MB의 경미한 상승은 협심증의 진단에 큰 도움은 안될 것으로 생각된다. cTnI나 cTnT는 정상인의 혈중에서는 발견되지 않는다. 이러한 트로포닌은 심근 세포가 여러 가지 상황에 의해 손상을 받을 때 혈중으로 유리되어 나온다. 심근 손상 시 세포질에 존재하는 트로포닌이 먼저 혈중으로 유리되고 이어서 심근섬유에 부착되어 있는 트로포닌이 서서히 혈중으로 유리된다. 흉통을 주소로 내원한 환자에서 심전도에서 ST분절의 상승이 없는 경우 SPECT나 심혈관 조영술을 시행하지 않고 CK-MB나 cTnI, cTnT 등의 심근 효소를 측정함으로써 협심증 환자의 진단에 도움을 줄 수 있고, 고위험군을 선별함으로서 좀 더 적극적인 치료법을 이용하여 환자의 좋은 예후를 이끌 수 있을 것으로 생각된다.

관상동맥 질환을 진단하고 치료 경과를 추적하고 위험도를 계층화하고 병태 생리를 이해하는데 심근의 관류와 수축 기능을 동시에 평가하는 것이 중요한데 심근의 수축능을 평가하는 방법은 심장 초음파검사가 널리 쓰이고 핵의학적 방법으로는 게이트 심근혈액풀 스캔이 쓰였지만 심근 단일 광자단층촬영(single photon emission computed tomography, SPECT)을 게이트 방법으로 획득하기 시작한 이후에는 게이트 심근 SPECT로 심근 관류와 심근 수축능을 모두 평가할 수 있어 원스톱 영상의 대표로 쓰인다. 게이트 심근 SPECT에서 얻은 관류 정보로 관상동맥 질환의 진단과 치료 방침 설정, 예후 예측과 위험도 계층화 모두 가능하였는데 수축능 정보는 여기에 추가 정보로 가치가 있고 특히 분절별 관류/수축능 연결을 해석할 수 있게 하여 관상동맥 질환의 병태 생리를 이해하는데 크게 기여한다. 검사의 민감도는 88%, 특이도는 77% 정도이다. 심장 초음파검사는 국소 심근벽 운동과 좌심실 기능을 평가하는데 유용하다. 그러나 안정형 협심증 환자는 일시적 심근 허혈이 발생하는 상태이므로 안정 시 국소 심근벽 운동장애가 없다. 따라서 진단을 위해서는 부하 심초음파검사를 시행한다. 부하 방법은 운동 부하 방법과 약물 부하 방법이 있다. 특히 약물 부하 방법 중 dobutamine을 주사하여 시행하는 부하 심초음파를 많이 시행한다. 이는 맥박수와 혈압을 올려 심근 산소 요구량을 증가시키는 방법이 보다 생리적인 방법이라고 생각되기 때문이다. 검사의 민감도는 76%, 특이도는 88% 정도이며 특히 다혈관 관상동맥 질환인 경우 민감도가 높다. 조영 심초음파는 agitated saline이나 기타 다른 조영제를 사용하는 심초음파 검사이다. 심초음파에서 조영제는 미세 기포로 이루어지는데 미세기포는 초음파를 주사하였을 때 진동 또는 파괴되면서 backscatter를 만들어내므로 초음파 기기에 영상으로 표현되게 된다. 관상동맥 협착이 심하여 안정 시 혈류가 감소된 경우 대개 심근 조영과 함께 심근 운동 장애를 같이 관찰할 수 있으므로 별다른 stress를 가하지 않고 관상동맥 질환의 진단이 가능하다. 안정 시 혈류가 정상인 경우 운동 또는 약물 stress를 이용하여 flow의 heterogeneity를 유발하여 심근 조영 심초음파로 관상동맥 질환을 진단할 수 있다.

관상동맥 조영술은 허혈성 심 질환 진단이 불확실하여 정확한 진단을 위해서 시행하거나 약물 치료에도 증상이 호전되지 않아서 재개통요법 등 적극적인 치료가 필요할 때, 여러 가지 비침습적 검사에서 고위험군으로 판정되어 이에 대한 정밀 진단이 필요한 경우, 급성 심근경색증의 즉각적인 관상동맥 개통을 위해 이용된다. 협착 혈관 위치, 협착의 정도 및 상태를 확인하고 측부 순환 여부, 약물에 대한 반응을 보기도 한다. 좌심실 조영검사로서 좌심실의 수축기능, 국소 벽운동을 평가할 수 있으며 승모판 폐쇄 부전 유무 및 정도도 알 수 있다. 진단의 정확도는 95% 이상이다. 그러나 관상동맥 조영술은 침습적이고 형태적인 협착 정도만을 알 수 있어 국소혈류량은 알 수 없다는 단점이 있다.

관상동맥 협착의 진단에 있어서 관상동맥 조영술이 금과옥조 검사법으로 수십년간 그 자리를 지켜 왔으나 최근 컴퓨터의 발달과 더불어 computed tomography (CT) 영상과 이의 3차원 재구성 영상을 이용한 진단 방법이 임상에 많이 이용되고 있다. 전자선 CT (electron beam CT, EBCT)가 출현하면서 관상동맥의 비침습적 영상 진단이 관심을 끌고 있다. 최근의 다검출기 나선식 CT (multidetector spiral CT, MDCT, multislice CT, MSCT)의 출현은 CT를 이용한 관상동맥 영상 진단을 임상적인 목적으로 활용할 수 있는 단계로 위상을 끌어올렸다. CT를 이용한 진단법은 기존의 관상동맥 조영술에 비해서 비관혈적 검사법이 가지는 모든 장점을 가지고 있다. 비용이 저렴하고 입원이나 침상 안정 등을 요하지 않아 환자가 겪는 불편과 고통도 덜어 줄 수 있다. 그러므로 정확한 진단만 가능하다면 치료 목적이 아닌 진단만을 위해서는 관혈적인 관상동맥 조영술 대신 CT를 이용하는 것이 합리적일 수 있다.

심장 MRI는 허혈성 심질환에 동반된 관상동맥의 협착, 이로 인한 관류의 감소, 수축 기능 저하와 심근 생존능을 동시에 정확하게 평가할 수 있어서 현재 점차 그 이용이 증가하고 있다. MRI를 이용하여 일정한 간격으로 연속적으로 심장의 단축면 영상을 얻어 각 단축면의 부피를 합하여 심실 용적을 측정하므로 매우 정확하다. 각 주기별로 심장의 용적을 구한 후 이를 그래프로 그리면 용적의 변화를 볼 수 있으며, 확장기말 용적과 수축기말 용적으로부터 좌심실 박출계수(ejection fraction)를 구할 수 있다. MRI를 이용한 용적 지표의 측정은 심근과 심내강 사이의 대조가 매우 좋으며 재현성이 매우 우수하고 정확도가 높아서 3차원 심초음파와 같은 다른 영상기법의 연구 시 기준치로써 비교되고 있다. MRI를 이용한 관상동맥 조영술은 공간 해상도와 신호대 잡음비가 향상되고 숨을 쉬면서 영상을 얻을 수 있는 방법이 개발되어 획기적으로 발전하였다. 관상동맥 내강의 변화로 협착을 진단할 수 있고 혈관벽의 변화로 경화반의 영상을 얻을 수 있다.

허혈성 심 질환에 있어 PET의 역할은 매우 중요하다. 왜냐하면 관상동맥 질환 유무를 비침습적으로 정확히 진단할 수 있을 뿐만 아니라 생존 심근이 어느 정도인가를 알 수 있어 치료방법의 결정과 치료 후의 효과를 판정할 수 있기 때문이다. 기존방법인 관상동맥 조영술이 침습적이고 형태적인 협착 정도만을 알 수 있어 국소혈류량은 알 수 없었던 것에 반하여 PET는 국소혈류량을 정량화할 수 있어 질환의 유무를 보다 생리적으로 진단할 수 있다는 장점이 있다. 이러한 목적으로 사용되는 PET용 방사성의약품은 ¹³N-NH3, H215O, ⁸²Rb 등을 들 수 있다. 동시에 ¹⁸F-FDG를 사용하여 허혈부위에 당대사의 유무를 알아냄으로써 심근의 생존능을 평가할 수 있고, 또한 중재술이나 관상동맥 우회술을 시행한 후의 효과도 정확히 예측할 수 있다. 현재 ¹³NH3와 FDG를 이용하는 혈류/대사 PET 소견이 심근의 생존능을 평가하는데 가장 정확한 방법으로 인정되고 있다. 또한 지방산 대사 유무를 판정하는데 C-11 Palmitate가 사용되며 산소대사율을 측정하기 위하여 C-11 Acetate가 이용된다.

2. 대동맥박리증

대동맥박리증은 조기에 내과적 또는 외과적 치료에 의해 높은 단기 사망율을 감소시킬 수 있으므로 긴급한 진단을 필요로 하는 흉통의 다른 중요한 원인이다. 대동맥박리증 환자는 전형적으로 갑자기 시작되는 터지는 듯한 통증이 등으로 뻗치는 것을 호소한다. 전흉부통증을 주로 호소하면 상행대동맥에, 등의 견갑골 사이에 통증을 호소하면 하행대동맥에 병변이 있음을 시사한다. 다른 진단적 단서들로는 오른팔과 왼팔의 혈압차가 있으며, 국소적 신경장애 또는 맥박소실이 있거나 통증이 대량의 마약성 진통제에도 반응하지 않을 정도로 심하다. 대동맥박리증 환자에게 혈전용해요법을 시행하는 경우 높은 사망률을 보인다. 대동맥박리증 환자의 경우 ST분절 상승이 있는 경우는 극히 드물다.

3. 폐색전증

폐색전증은 생명을 위협할 잠재력이 있는 비심인성 흉통의 원인이다. 전형적으로 폐색전증은 호흡곤란, 빈호흡 및 흉막성 통증을 동반한다. 산후, 수술 후, 장기간 침대에 누워있는 상태, 악성 종양 환자에서 갑자기 시작된 호흡곤란은 폐색전증의 가능성을 시사한다. 가장 흔한 심전도 소견은 동성빈맥이며, S1Q3T3 소견, T파 역위, 새로운 우각지차단 및 우측편위 등도 폐색전증을 시사하는 소견이다. 이 같은 심전도 소견들은 우심실압 상승을 동반한 폐색전증 환자에서 더 흔하게 볼 수 있다.

4. 긴장성 기흉

긴장성 기흉은 한쪽 폐의 기흉으로 인하여 심장이 반대편으로 밀리면서 대정맥이 꺽이면서 정맥의 혈액이 심장으로 돌아오지 못하여 쇼크 상태가 되고, 한쪽 폐가 갑자기 기능부전에 빠짐으로써 일어나는 응급상황이다. 즉각 진단 및 치료하지 못하면 사망할 수 있다. 응급 처치는 병변이 있는 쪽의 2~3번 앞쪽 늑간에 굵은 주사바늘을 찌르는 것이며 흉관 삽관술을 즉시 시행하여야 한다.

5. 심낭염

심낭염의 흉통은 흔히 늑막염과 비슷하나 심하고 지속적인 후흉골 부위의 통증을 보일 수도 있다. 예리한 통증이 가슴 중앙부보다는 왼쪽으로 치우쳐 목, 등, 어깨로 방사된다. 감별에 도움이 되는 소견은 앞으로 기대어 앉으면 통증이 감소하며 누울 때, 심호흡 시, 움직일 때, 또는 음식을 삼킬 때 증상이 심해진다. 청진상 심낭마찰음은 진단적 가치가 있으나 늦게 병원에 오는 심근경색증 환자도 심낭염이 동반될 수 있다는 사실을 염두에 두어야 한다. 심전도 소견은 PR분절의 강하, 미만성의 ST절 상승과 보상성변화(reciprocal change)가 없는 것이 특징이다. 확진을 위해서는 조기에 심초음파도를 시행하여 심낭삼출을 확인하거나 국소벽운동장애의 유무를 확인하는 것이 도움이 된다.

6. 다른 심인성 흉통의 원인들

여기에는 대동맥판 협착증, 승모판 탈출증 및 비후성 심근병증 등이 있다.

7. 식도 질환

식도 질환들은 흔히 심인성 흉통과 감별하기 어려운 흉통의 원인들이다. 식도 경련은 근신경계의 운동장애로 50대에 흔하다. 흉골 하부에 타는 듯한, 쥐어짜는 듯한 통증이 등, 팔, 턱 등으로 방사할 수 있다. 대개 식사 중이나 식후에 발생하고 수분에서 수시간 지속될 수 있다.

니트로글리세린에 반응하므로 협심증과 혼동하기 쉬우나 연하운동, 연하곤란, 음식물의 식도 내 역류 등으로 통증이 유발되는 경우 식도경련을 의심해야 한다. 역류성 식도염은 위의 산성 물질이 식도점막을 자극하여 통증을 유발한다. 명치끝이나 흉골 하부로 타는 듯한 통증이며 heart burn으로 표현하기도 한다. 누운 자세나 앞으로 숙인 자세에서 악화된다. 산이 역류해서 잠에서 깨기도 하며 음식, 제산제 등으로 완화되고 상체를 높인 자세에서 통증이 경감된다.

8. 신경 및 근골격계 질환에 의한 흉통

예리한 통증이 띠 모양으로 나타나며 때로는 협심증과 유사한 증상을 보이기도 한다. 전흉부에 표재성으로 수초간 또는 수일 동안 지속되는 통증을 호소한다. 특정 자세나 상체의 움직임에 의해 유발되며 감각이상이나 압통을 동반하기도 한다. Thoracic outlet syndrome은 여러 신경, 혈관구조물이 경추늑골이나 scalenus anterior muscle에 의해 압박되어 통증이 유발되며 협심증과 혼동할 수 있다. 통증은 머리, 목, 어깨, 액와 부위로 방사되며 대개 팔 안쪽의 통증을 동반한다. 팔로 가는 신경이 눌리므로 운동과 무관한 통증으로 감각이상을 동반하며, 특정 자세에 의해 통증이 유발되면 진단에 도움이 된다. Tietze 증후군은 특발성 늑연골염으로 흉곽전면의 통증을 호소한다. 상체의 움직임이나 심호흡으로 악화되고 늑골, 늑연골 관절을 압박하면 통증이 유발된다.

9. 정신적 원인에 의한 흉통

정신적 원인에 의한 흉통은 칼로 찌르는 듯한 통증이 위치가 분명하고 주로 심첨부 내지 좌측 유방 하부에서 느껴진다. 수초(1~2초) 내지 1분 미만이거나 수시간 내지 수일간 지속되기도 한다. 주로 감정적인 원인에 의해 유발되며, 호흡곤란, 심계항진, 무력감, 어지러움 등이 동반되기도 한다.