장티푸스와 렙토스피라병의 동시 감염 1예
A case report of concurrent leptospirosis and salmonellosis infection
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Abstract
열성 질환의 동시감염은 각 질환의 유사한 임상양상으로 인하여 진단 및 치료에 있어 혼란을 가져온다. 국내 및 해외학회에서는 동시감염으로 인해 진단 및 치료에 있어서 어려움이 있었던 예들이 보고되어지고 있으나 장티푸스와 렙토스피라병의 동시감염은 아직 보고된 바가 없었다. 저자들은 초기 항생제 치료에 반응을 보이지 않았던 장티푸스에서 렙토스피라병의 동시감염을 진단하였고, 항생제 병용으로 치료한 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
Trans Abstract
A 37-year-old male patient presented with a fever, chills, and abdominal pain. The patient was diagnosed with Typhoid fever based on blood culture, but did not clinically respond to standard antibiotic (Ceftriaxone) therapy. On day 9, leptospira serology was positive and doxycycline was added to the treatment strategy. With combination therapy, the patient recovered from the infection. In most cases, similar clinical presentations make the diagnosis of concurrent infections of febrile diseases difficult, and serious complications can develop as a consequence of delayed treatment. As with this case, if the patient initially has serious a medical condition caused by complications, and does not clinically respond to initial standard antibiotics therapy or has an unusual course of disease, concurrent infection must be considered. (Korean J Med 79:331-334, 2010)
서 론
우리나라에서는 장티푸스, 말라리아, 쓰쓰가무시병, 렙토스피라병, 신증후군 출혈열 등 여러 급성 전신 열성 질환들이 여름부터 가을까지 비슷한 시기에 유행하고 있다. 대부분에서 그 질환만이 가지는 특징적인 임상증상을 나타내는 경우보다는 발열, 오한, 두통, 근육통 등 전신 증상을 보이며, 혈액학적 검사상에서도 유사한 결과를 보이기 때문에 균의 동정 및 혈청학적인 검사로 진단이 되기 전에는 각 질환의 감별이 어렵다. 또한, 동시감염의 경우에는 비전형적인 병의 경과를 보일 수도, 일반적인 항생제 치료에 반응을 하지 않을 수도 있기 때문에 진단 및 치료에 있어서 혼동을 초래할 수 있다1).
이미 해외 학회에서 살모넬라균과 간염 바이러스2), 말라리아와 렙토스피라병3), 쓰쓰가무시병와 렙토스피라병4) 등 여러 동시감염의 치료 예가 보고되고 있으나, 국내에서는 열성 질환의 동시 감염이 드물게 보고되고 있으며, 살모넬라 감염증과 렙토스피라병의 동시 감염의 예는 보고된 바가 없었다.
저자들은 일반적 항생제 치료에 반응하지 않았던 장티푸스에서 렙토스피라병의 동시 감염을 확인하였고, 항생제 병용으로 성공적인 치료가 이루어진 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 카○지, 37세, 남자, 네팔인
주 소: 설사, 복통, 열감 및 오한
현병력: 2008년 10월 경 사업문제로 한국으로 온 네팔인으로 기저 질환은 없는 건강하던 자였으며 약 1주일간 상기 증상이 지속되어 2008년 11월 17일 외래를 통해 입원하였다.
과거력 및 가족력: 특이사항이 없었다.
이학적 소견: 내원 당시 혈압 100/60 mmHg, 맥박수 80회/분, 호흡수 20회/분이었으며 체온은 39℃로 상승되어 있었고, 이후 40℃까지 고열이 있었다. 장음은 항진되어 있었으며 전반적으로 미만의 압통이 촉지되었으나 반발통은 없었다.
검사 소견: 혈액학적 검사상 백혈구 6,700 (중성구 88%)/mm3, 혈색소 13 g/dL, 혈소판 43,000/mm3이었고, 생화학검사상 총혈장 단백질 5.6 g/dL. 알부민 3.0 g/dL, BUN/Creatinine은 26/1.9 mg/dL로 fractional excretion of Na (나트륨 분획 배설률) 0.2%로 신전성 요독증을 보이고 있었다. SGOT/SGPT 274/140 IU/L, 총 빌리루빈 수치는 2.8 mg/dL, ALP 159 U/L, gamma GTP는 211 IU/L로 증가하였으며, 면역화학 검사에서 CRP 12.44 mg/dL로 증가되어 있었다.
단순 흉부 방사선촬영상 경한 심비대 소견 외 특이소견은 관찰되지 않았고, 단순 복부 방사선촬영상으로도 특이소견은 관찰되지 않았다. SGOT/SGPT, 혈청 빌리루빈, ALP, gamma GTP의 상승으로 간에 대한 영상학적 진단을 위해 복부 초음파를 시행하였으며, 검사상 대장 주위로 염증소견이 관찰되었으나 간 실질 및 담낭, 담관의 이상소견은 관찰되지 않았다.
임상경과 및 치료: Widal 검사에서 H항원 1:320이었으며 혈액배양검사에서 Salmonella enterica serotype typhi가 검출되어 장티푸스가 진단되어 수액 요법과 함께 즉각적인 항생제(세프트리악손) 투여를 시행하였다.
3병일째 혈액학적 검사상 백혈구 6,850 (중성구 75%)/mm3, 혈청 creatinine 1.8 mg/dL로 감소하는 소견을 보였으나 SGOT/SGPT 399/181 U/L, 총 빌리루빈 3.22 mg/dL로 상승하였고, 복통 및 설사는 소실되었으나 매일 40℃ 이상의 고열이 지속되어 다른 열성 질환과의 감별을 위해 렙토스피라, 쓰쓰가무시, 한탄바이러스에 대한 항체검사 및 간염 바이러스에 대한 검사를 시행하였다.
7병일째 시행한 혈액배양검사에서 S. typhi의 음전을 확인하였고, 2회에 걸친 대변배양검사에서도 S. typhi는 동정되지 않았으나 38℃ 이상의 발열은 지속되었으며, 쓰쓰가무시, 한탄바이러스에 대한 항체검사, 급성 간염 바이러스에 대한 항원, 항체검사에서도 발열의 원인을 찾을 수 없었다.
9병일째 렙토스피라에 대한 passive hemagglutination assay(Genedia Lepto PHA, 녹십자MS, 한국) 상 titer 1:2,560으로 양성 반응을 보여 그간의 치료 경과 및 검사 결과, 임상양상을 고려하여 렙토스피라병의 동시감염으로 진단하에 세프트리악손에 경구 독시사이클린을 병합 투여하였다. 독시사이클린을 추가한지 7일째부터 정상 체온으로 회복하였으며, passive hemagglutination assay 추적검사에서 titer 1:320으로 감소하였다.
입원 22병일째 마지막 혈액학적 검사상 백혈구 7,600 (중성구 33%)/mm3, 생화학 검사상 SGOT/SGPT 27/45 U/L, 면역혈청검사상 CRP 1.16 mg/dL으로 임상 증상과 더불어 호전되는 양상을 보여 퇴원하였다.
Passive hemagglutination assay는 높은 특이도에 비하여 민감도가 낮아 종종 microscopic agglutination test와의 불일치를 보여 최근 논란이 되고 있다. 그러나 본 증례에서는 균 배양 검사상 S. typhi가 음전이 이루어지고 다른 균의 배양이 관찰되지 않았음에도 발열이 지속되었고, 간염을 동반하는 발열 질환의 감별을 위한 검사에서 렙토스피라균에 대한 검사 외에 모두 음성의 결과가 나왔다는 점, 독시사이클린의 병용 후 임상적인 증상 및 혈액학적 검사에서 호전되고 passive hemagglutination assay 추적검사상 4배 이상 titer가 감소하였다는 점에서 저자들은 회복되는 렙토스피라병을 확신할 수 있었다.
고 찰
살모넬라는 활동성 그람 음성 간균으로 체성 O 항원에 의해 2,000가지 이상의 아형으로 구분되나 사람에게 있어 병을 유발하는 대부분의 균주는 대개 Salmonella enterica subspecies enterica로 A부터 E까지 5개 군에 속한다. 오염된 물이나 음식으로 전파되는 인수 공통감염증으로 Salmonella typhi는 인간만이 유일한 숙주로 알려져 있다5). 임상양상은 균혈증으로 인한 전신적인 감염, 위장관염, 국소 감염, 만성 보균상태 등 다양한 증상을 보인다6). 장티푸스로 알려져 있는 균혈증으로 인한 전신감염에서는 7일에서 14일 정도의 잠복기 뒤 발열, 오한, 근육통, 마른기침, 인플루엔자 유사 증상이 나타나며, 복부 불편감, 구역, 식욕부진, 설사 또는 변비 등의 위장관 증상이 나타난다7). 살모넬라 감염의 진단은 widal test와 함께 혈액, 소변, 대변, 골수, 국소 감염 부위에서 살모넬라균을 검출함으로써 가능하다8).
렙토스피라병은 병원성을 가진 Leptospira interrogans의 감염에 의한 급성 전신성 감염질환으로 설치류 등의 감염된 동물의 배설물에 직접적으로 접촉되거나 오염된 환경에 노출되어 감염된다. 임상양상은 7~14일간의 잠복기를 거쳐 발열, 오한, 근육통 등의 전신증상이 나타나며, 기침, 가래 등의 가벼운 호흡기 증상부터 황달을 동반한 Weil's syndrome까지 다양한 증상을 나타낼 수 있다9). 진단은 직접 균을 분리 배양하거나 항체에 대한 다양한 혈청학적인 검사로써 가능하다.
앞서 언급했듯이 대다수의 급성 열성 질환은 발열, 오한, 근육통 등 유사한 전신 증상을 보이며 유행 시기도 비슷하다. 뿐만 아니라 살모넬라 감염시 관찰할 수 있는 장미진이나 상대서맥2), 렙토스피라 감염시 관찰할 수 있는 결막 출혈, 객혈 등, 각 질환의 특징적인 임상양상을 보이지 않는 경우가 많기 때문에 감별이 어려우며10), 동시감염시에는 치료에 혼동을 초래할 수 있다. 국내 및 해외 학회에서 이러한 열성 질환의 동시감염으로 치료에 어려움이 있었던 예들을 여러 소개한 바 있다. 2006년 국내의 Lee 등은 쓰쓰가무시병과 렙토스피라병의 동시감염을 독시사이클린과 아목시실린 정주로 치료한 예를 소개하였고11), 2007년 태국의 Watcharapong 등은 살모넬라 감염증과 말라리아의 동시감염을 항말라리아 약제와 함께 세프트리악손 정주로 치료한 예를 소개하였다12). 이 밖에도 열대, 아열대 지역의 국가에서 급성 열성질환의 동시감염의 예가 여러 보고되어져 왔으며, 대다수의 환자에서 급성 신부전, 심허탈 등의 합병증이 동반되었고, 일차적 항생제 치료에 반응을 보이지 않았다.
본 증례에서도 환자는 탈수로 인한 급성 신부전, 황달을 동반한 급성 간염 등을 보이는 중한 상태였으며, 장티푸스로 확진되었으나 세프트리악손 정주로 임상적으로, 혈액학적으로 호전을 보이지 않고, 렙토스피라병의 동시감염 진단 후 경구 독시사이클린 병용으로 호전되었다.
동시감염의 기전, 환경적인 요인 외의 공통된 위험요인, 예측인자 등에 대해 언급된 사례는 없었을 뿐 아니라, 진단 및 치료의 지침도 확립되어있지 않다. 본 증례에서도 환자는 수도권에서 거주 및 노동을 하였고, 특별한 여행력도 없어 두 질환의 동시감염의 경로, 기전을 설명하기는 어렵다. 그러나 국내에서 처음 보고되는 이번 증례를 통해 동반된 합병증으로 환자가 중증의 상태를 보이거나, 초기 항생제 치료에도 임상적으로 호전되지 않고 비전형적인 병의 경과를 보이는 경우에는 반드시 동시감염의 가능성을 고려해야 함을 각인시키는 계기가 되었으면 한다.
Ceftriaxone was given to the patient during first 8 days, but fever was persistent. On day 9, leptospira serology was reported positive. Combination of antibiotics were started.