Dyke-Davidoff-Masson 증후군 환자에서 발생한 뇌하수체 기능저하증과 당뇨병 1예
A case of dyke-davidoff-masson syndrome associated with hypopituitarism and diabetes mellitus
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Abstract
저자들은 생후 일찍 경련이 발생하여 부전마비 임상적 소견, 방사선학적 검사 및 유전학적 검사를 통해 Dyke-Davidoff-Masson 증후군이 진단된 환자에서 뇌하수체 기능저하증 및 당뇨병이 동반된 사례를 경험하였기에 보고하는 바이다.
Trans Abstract
Dyke-Davidoff-Masson syndrome (DDMS) is a rare condition characterized by asymmetric cerebral hemispheric growth with unilateral atrophy, ipsilateral compensatory osseous hypertrophy, hyperpneumatization of the paranasal sinuses and mastoid cells, and contralateral paresis. Varying degrees of hemiparesis, hemiplegia, seizures, mental retardation, and facial asymmetry can be associated with DDMS. We report the case of a 26-year-old man with DDMS associated with hypopituitarism who complained of polydipsia and polyuria. After an oral glucose tolerance test, he was diagnosed with type 2 diabetes. There is no report of DDMS associated with other pituitary dysfunction or hyperglycemia. Clinicians should consider the possibility of coexisting pituitary dysfunction or type 2 diabetes in patients with DDMS, as it is obviously important for the patient’s outcome.
서 론
Dyke-Davidoff-Masson 증후군(이하 DDM 증후군이라 약칭)은 1933년 Dyke 등이 단순 두개촬영에서 두개골의 편위축을 보이는 편마비 증세가 있는 9명의 환자를 보고하면서 매우 드물게 발생하는 선천성 질환으로 처음으로 보고되었다6). 이 증후군은 일측성 대뇌 반구의 위축과 동측의 뇌전위 및 뇌실 확장, 동측의 대상성 골비후, 부비동의 발육과다를 특징으로 하며 임상적으로는 병변 반대측의 편마비와 다양한 양상의 경련을 보이는 것이 특징이다6-9).
국내에서는 1987년 성 등에 의해 1예, 1996년 송 등에 의해 4예가 보고된 바가 있다1,2).
저자들은 임상적 소견, 방사선학적 검사 및 유전학적 검사를 통해 Dyke-Davidoff-Masson 증후군이 진단된 환자에서 뇌하수체 기능저하증 및 당뇨병이 동반된 사례를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 26세, 남자
주 소: 다음, 다뇨
과거력 및 가족력: 자연 질식 분만에 의해 3.2 kg으로 출생하였으며 당시 구순 구개열과 모호성기가 동반되었다. 3세에 첫 발작을 경험한 후 5세까지 하루 1~2번의 빈번한 경련이 있었으며 4세까지 각각 2차례의 입술 성형 수술 및 구개열 수술을 시행받았다. 7세 때 저신장, 모호성기 및 정신지체를 주소로 소아과에 입원하였고, 당시 신장 90 cm(참고치: 99~124), 체중 12 kg (참고치: 15~24)이었으며, 신경학적 검사상 우측 편마비를 보였다. 또한 왜소 성기를 보였으며 음낭 안의 고환이 만져지지 않았다.
검사소견 및 경과: 소아과 내원시 말초혈액검사, 전해질 검사, 생화학검사는 모두 정상수치를 보였다. 호르몬 검사상 T3 187 ng/dL (참고치: 90~230), T4 9.88 μg/dL (참고치: 6.4~13.4), TSH 4.85 μIU/mL (참고치: 0.35~5.5), GH 0.4 ng/mL(참고치: 1~9), FSH 0.54 mIU/mL (참고치: 1.4~15.4), LH 0.75 mIU/mL (참고치: 1.3~7.8), Testosterone 0.11 ng/mL (참고치: 2.7~10.7)를 보였다. 복부 CT에서는 2×2 cm의 2개의 종괴가 방광 하부 전측에서 발견되어 잠복고환을 시사하였고, 염색체 검사에서는 (46, XY)로 판명되었다. GH 결핍에 대하여 L-dopa 자극검사를 시행한 결과 기저 GH 0.34 ng/mL, peak GH 0.62 ng/mL (참고치: >3)로 GH 결핍이 있는 것을 확인하였다. 성선저하 및 잠복고환에 대하여는 hCG 자극검사를 시행, 무반응을 보여(그림 1), 양측 고환 절제술을 시행 후 testosterone 보충요법을 시행하였다. 이후 시행한 brain CT상 좌측 대뇌 위축 및 좌측 두개비대를 보여(그림 2), Dyke-Davidoff-Masson 증후군으로 진단되었고, 뇌하수체가 뇌척수액으로 대체된 소견을 보여 뇌하수체 호르몬 자극검사를 시행한 결과(표 1), 호르몬의 반응이 저하되어 있어 뇌하수체 기능 저하증으로 진단한 후 성장호르몬을 주당 6일 동안 1일 4 unit씩 투여하였으며 이후 외래추적하면서 16세경 성장호르몬은 중지하였고, 남성 호르몬은 19세에서 24세까지 투여 후 현재는 투여하고 있지 않은 상태이다. 환자는 지속적으로 본원에서 추적관리 중이었으며 18세 때 AST/ALT 156/289 IU/L로 상승되면서 비알콜성 간염 의심하에 내과로 입원하였고, 당시 다음, 다뇨의 증상을 보였으며 무작위 혈당이 277 mg/dL, 당화혈색소 8.9%로 측정되어 당뇨병이 의심되었다. 이에 실시한 경구 당부하 검사상 공복혈당 168 mg/dL, 부하 2시간 후 혈당 420 mg/dL, 공복 인슐린/C-peptide 3.25 μIU/mL/3.25 ng/mL, 부하 2시간 후 인슐린/C-peptide 29.97 μIU/mL/9.97 ng/mL로 측정되었고, anti-GAD Ab (glutamic acid decarboxylase autoantibody) 및 Islet cell Ab는 음성으로 보고되었다. 또한 당뇨병 진단 당시 키 165 cm, 몸무게 69 kg으로 비만하여 제2형 당뇨병으로 진단되었다. 현재 뇌하수체 기능저하증에 대해서 갑상선 호르몬 보충을 하고 있으며 혈당 조절을 위하여 인슐린 치료 및 약물 치료를 실시하고 있고 경련예방을 위해 항 경련제 치료를 병행하고 있는 중이다.
Finding of hCG stimulation test.There was poor response of testosterone after hCG stimulation.
Computed tomographic findings. (A) Brain CT image shows left cerebral hemiatrophy, secondary dilatation of the ipsilateral lateral ventricle and left ipsilateral thickening of calvarium. (B) Nasal bone CT shows overdevelopment of the left mastoid air cells.
Pituitary function test
고 찰
영유아기의 편측부전이나 마비는 주산기의 외상, 저산소증 등이 흔한 원인이며 열, 경련과 함께 갑자기 발생하는 경우도 있지만, 뇌의 형성부전이나 두개골의 기형으로 이차적인 편측마비가 발생할 수 있다1,2,6,10,11).
DDM 증후군은 생후 일찍 대뇌의 편위축으로 인한 반대 측 체간의 부전마비가 있으면서, 경련, 폐쇄성 뇌수종의 증상, 구음장애, 지능장애, 내상사위, 과활동, 정류고환 등이 동반되는 질환으로 발육상태는 대개 정상이다7). 수지상 형성 부전은 소년기에 나타나며 무정위 운동증은 4~10세에 처음으로 나타나 수년간 천천히 진행하며, 경련은 자주 재발하여 항경련제의 투여가 필요하다2,11).
DDM 증후군의 발생원은 선천적, 후천적 두 가지로 구분될 수 있으며 선천적인 경우, 뇌의 손상이 혈관자체의 원인이나 자궁내 환경에 의한 것으로 생각되고 있으며 후천적인 경우 외상, 감염, 주산기 두개강 내출혈에 기인한 것으로 생각되나 정확한 원인은 밝혀지지 않은 상태이다7,12-14).
DDM 증후군은 여자보다 남자(73.5%)에게서 더 빈번하며 대뇌의 편위축은 우측보다 좌측(69.2%)을 침범하는 것으로 알려져 있다15). 본 증례에서도 남자였으며 좌측 대뇌위축 소견을 보여 이전 보고와 상통하였다.
본 저자들은 출생시 심한 근력저하, 폭식과 비만, 작은 손과 발, 성선기능저하, 정신지체 등을 특징으로 하는 유전 질환인 Prader-Willi 증후군 감별을 위해 환자에 대한 유전학적 검사를 시행하였다. 15번 염색체에 대한 FISH (Fluorescence in situ hybridization) 검사를 시행한 결과 Prader-Willi/Angelman region (SNRPN) of chromosome 15 (15q11.2)에서 모두 2개의 signal이 확인되면서 microdeletion에 의한 Prader-Willi/Angelman 증후군의 가능성을 배제하였다3).
본 증례에서 발생한 뇌하수체 기능저하증은 DDM 증후군과 연관된 뇌수종에 의해 발생한 것으로 보이며 다른 뇌병변이나 뇌수술 후에도 뇌하수체 기능저하증이 발생할 수 있기 때문에 DDM 증후군으로 진단된 환자에서도 뇌하수체 기능을 평가하는 것이 중요할 것으로 생각된다. 뇌하수체 기능저하증을 가진 환자에게서 저혈당과 인슐린에 대한 민감성이 나타나는 것이 일반적인 반응이지만16) 본 환자에서는 제2형 당뇨병이 발생하였다. 이는 여러가지 원인으로 설명될 수 있으며 첫번째로는 성장 호르몬 치료에 의한 후천적인 원인이다. 말단비대증 환자의 25%에서 당뇨병이 발생된다는 점을 미루어볼 때 고도로 정제된 생합성 성장호르몬이 당뇨병의 발생에 잠재적으로 영향을 미쳤음을 짐작할 수 있다17). 본 증례와 비슷한 경우로 시상하부-뇌하수체 기능저하에 의한 다양한 정도의 성장호르몬 결핍증이 있는 환아들에서 저신장을 호전시키기 위해 성장호르몬을 투여하였을 경우, 인슐린저항성과 고인슐린혈증의 위험이 증가되었다는 보고가 있었으며 이러한 부작용을 조기에 발견하기 위해 정기적인 당대사 검사가 강조되고 있다4).
이러한 결과로 DDM 증후군에서 나타난 뇌하수체 기능저하증을 치료하기 위한 성장호르몬 투여가 당뇨병의 위험을 증가시키기 때문에 경각심을 가져야 할 것이다.
참고문헌에서는 성장호르몬을 하루에 체중당 0.1U을 투여하였고, 본 환아에서는 하루에 4 U (당시 40 kg)을 투여하였기 때문에 본 환아에서도 가능성이 클 것으로 사료된다.
또한 다른 원인으로는 정신지체로 인한 비만으로 유발되었을 가능성이다. Prader-Willi 증후군과 같이 식욕 중추에 영향을 줄 수 있는 유전 질환이 아니더라도 다운증후군과 다른 정신지체 환자에서 행동수정이 어렵기 때문에 비만의 위험성이 높기 때문이다18-20).
현재까지 DDM 증후군에 대한 보고는 대부분 소아에서의 보고였기 때문에 성인에서 비만이 올 수 있을지 알 수 없는 상태이지만, 정신지체로 인한 비만이 발생할 가능성이 높으며 이로 인한 당뇨병이 증가할 수 있을 것으로 생각된다.
DDM 증후군은 사례가 많지 않기 때문에 치료지침은 아직 명확하게 제시되고 있지 않은 상태로 뇌수종에 대한 일반적 치료 및 신체 장애에 대한 재활훈련, 유전상담, 반복적인 경련에 대한 치료 등 고식적 치료를 시행하고 있다5). 또한 DDM 증후군 환자에서 중요한 사항은 원인에 대한 조기진단 및 유사 질환의 감별이며 본 환자에서와 같이 동반될 수 있는 뇌하수체 기능저하증이나 당뇨병에 대한 검사를 주기적으로 시행해서 합병증을 최소화하려는 노력을 하는 것이 중요할 것으로 사료된다.